摘 要：現(xiàn)行經(jīng)濟(jì)條件下，我國農(nóng)村地區(qū)缺乏有效的社會(huì)保障，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象十分突出。這些問題的存在，影響了農(nóng)民健康狀況的改善，也影響了農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)的長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展。2003年起我國開始實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，多年來改善了農(nóng)民看病貧困的問題。但是，該項(xiàng)制度在實(shí)行過程中仍然存在一些問題，這是不容忽視的。本文則從四個(gè)方面簡(jiǎn)析了新農(nóng)合面臨的問題，希望能對(duì)問題的日后解決有所幫助。

關(guān)鍵詞：基礎(chǔ) 道德風(fēng)險(xiǎn) 逆向選擇 資金籌集 法律法規(guī)

集，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。主要是解決農(nóng)民看病窮、沒錢看病的問題。該合作醫(yī)療基金主要用來補(bǔ)償參保農(nóng)民的金額較大的醫(yī)療費(fèi)用或者住院費(fèi)用。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是我國政府第一次參與的合作醫(yī)療制度，表明我國社會(huì)政策向從城市向農(nóng)村的傾斜。新農(nóng)合自2003在我國局部地區(qū)試點(diǎn)以來，在政府的支持和推動(dòng)下發(fā)展迅速，并在一定程度上緩解了農(nóng)民看病費(fèi)用問題。作為一項(xiàng)關(guān)系著廣大農(nóng)民健康的惠民政策，新型農(nóng)村合作醫(yī)療還面臨著一些問題，需要我們?nèi)ヌ接懭ソ鉀Q。

（一）基礎(chǔ)不扎實(shí)

我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以保大為主，俗稱“保大不保小”，把主要精力放在“大病統(tǒng)籌”方面。有人認(rèn)為，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度“保障目標(biāo)定為保大病，事實(shí)上放棄了對(duì)大多數(shù)人基本醫(yī)療需求的保障責(zé)任”"，農(nóng)村缺醫(yī)少藥，這種現(xiàn)象自新農(nóng)合開始試點(diǎn)以來并沒有得到根本性的改善。很多實(shí)行新農(nóng)合的地方，依然有農(nóng)民生病了拖著，導(dǎo)致最終拖成嚴(yán)重的疾病。在”保大不保小”制度下，很多農(nóng)民會(huì)報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)，小病也去住院，小病按照花費(fèi)大的方向去治療，這也導(dǎo)致了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。在廣大發(fā)達(dá)地區(qū)，新農(nóng)合的根本性障礙不是經(jīng)濟(jì)問題，而在廣大中西部地區(qū)，經(jīng)濟(jì)問題卻成為新農(nóng)合發(fā)展的首要問題在對(duì)河南省汝州市溫泉鄉(xiāng)側(cè)崆莊的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，2006 年，該社區(qū)（村）總?cè)丝?080人，參保708人，未參加372人，參合率為65.55%， ，低于全國2004年10月統(tǒng)計(jì)的72.6%， 的平均參合率及汝州市81.9%的參合率。在未參合的農(nóng)民中，除在外打工和年輕者不愿參加外，其余的12 戶人家均屬經(jīng)濟(jì)問題。郟縣堂街鎮(zhèn)退保的農(nóng)民中67% 歸因于經(jīng)濟(jì)原因"。這表明新農(nóng)合的拓寬基礎(chǔ)的工作并沒有有效地落實(shí)。

（二）“道德風(fēng)險(xiǎn)”和“逆向選擇”問題突出

新農(nóng)合的實(shí)施過程中存在著道德風(fēng)險(xiǎn)問題。主要表現(xiàn)在：一些醫(yī)生為獲取回扣，則常常通過多開些藥甚至開貴的藥給患者，這給農(nóng)民消費(fèi)了成本過高的醫(yī)藥，增加了其肩上的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，也造成醫(yī)藥資源的浪費(fèi)。還有一些定點(diǎn)醫(yī)院為追逐過多的利潤，提高醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)，服務(wù)和醫(yī)藥的高價(jià)格也抵消了新農(nóng)合給農(nóng)民帶來的優(yōu)惠，農(nóng)民的利益遭受到損害。逆向選擇的問題主要表現(xiàn)在：往往是風(fēng)險(xiǎn)高的患者比風(fēng)險(xiǎn)低的患者更愿意參加醫(yī)療保險(xiǎn)。一些容易生病或者身體狀況很不佳的人群往往更傾向于參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，而身體健康的人群參與的積極性卻不高。同時(shí)，對(duì)參保農(nóng)民的費(fèi)用控制目前也缺乏一些有效的方法，很多時(shí)候出現(xiàn)小病大看，無病騙?，F(xiàn)象。這些逆向選擇一旦產(chǎn)生，將對(duì)新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展產(chǎn)生很不利的影響。

（三）籌資難度大

資金籌集對(duì)于我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)來說是十分重要的，是保證其持續(xù)順暢運(yùn)行的基礎(chǔ)。就目前的情況來看，新農(nóng)合資金的籌集在總體上看到位情況是不錯(cuò)的，達(dá)到90%。揭開高到位率的面紗，隱含籌資的可持續(xù)性問題又會(huì)浮現(xiàn)出來。 新農(nóng)合實(shí)施過程中，有部分農(nóng)民雖有能力但卻沒有繳費(fèi)參加保險(xiǎn)，這可能由于新農(nóng)合實(shí)施的年限不長(zhǎng)，農(nóng)民對(duì)于它的前景還沒有足夠的看清楚，同時(shí)農(nóng)民對(duì)于很多干部及政策也存在著不大信任的因素。新農(nóng)合已經(jīng)籌到的資金，好多是基礎(chǔ)執(zhí)行人員上門收取，甚至采取談判的形式來籌集，還有一部分甚至采取強(qiáng)制性的措施。這樣籌資方式只能保證一時(shí)能籌集到所要的資金，但對(duì)可預(yù)見的未來能否持續(xù)籌集到穩(wěn)定的資金并不能起保證作用。

政策規(guī)定的籌集資金程序是一層一層來的，中央補(bǔ)助資金是要在地方政府補(bǔ)助資金到位后撥付，地方補(bǔ)助資金是在農(nóng)民交費(fèi)后再撥付。而由于農(nóng)民對(duì)地方政府存在著不大信任的因素，很多時(shí)候不愿意先交錢，擔(dān)心地方政府收費(fèi)不透明，這樣籌集資金就不大順利。一些基層干部為完成規(guī)定指標(biāo)以追求政績(jī)，強(qiáng)迫農(nóng)民參加新農(nóng)合，還強(qiáng)迫一些衛(wèi)生院和鄉(xiāng)村醫(yī)生代收費(fèi)用。再者，基層出現(xiàn)財(cái)政緊張時(shí)無法兌現(xiàn)對(duì)農(nóng)民的資金補(bǔ)助，從而導(dǎo)致中央和上級(jí)財(cái)政撥款未能按時(shí)到位。

（四）法律法規(guī)不健全

新農(nóng)合制度從試點(diǎn)到實(shí)行已經(jīng)有幾年時(shí)間，但是目前國家還沒有將其納入強(qiáng)制實(shí)施的法律范疇。國家有出臺(tái)《國務(wù)院關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的指導(dǎo)意見》，但是還沒有一些具體的法律法規(guī)來指導(dǎo)新農(nóng)合的實(shí)踐，使得人們對(duì)新農(nóng)合的認(rèn)識(shí)并不能達(dá)到統(tǒng)一。很多地方采取簽訂責(zé)任書的形式以期加大基層干部參與合作醫(yī)療的責(zé)任心和統(tǒng)一他們的思想，但是這些措施隨意性較大，也容易受到各種因素的干擾。同時(shí)，農(nóng)民、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府和商業(yè)機(jī)構(gòu)之間四方并沒有建立起合同關(guān)系，農(nóng)民在權(quán)益受到損害時(shí)往往申訴無果，大大削弱了農(nóng)民參加新農(nóng)合的積極性。政府、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和慘加保險(xiǎn)的農(nóng)民三者之間的法律關(guān)系并不明確，商業(yè)保險(xiǎn)在與政府簽訂委托協(xié)議時(shí)，與參加保險(xiǎn)的農(nóng)民之間也存在著某種程度上的關(guān)系。這樣，這三者之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系便不能合理確定，這增加了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參加新農(nóng)合過程中的風(fēng)險(xiǎn)。再者，由于缺乏配套的政策制度和法律法規(guī)，對(duì)于保險(xiǎn)公司、政府和政府主管機(jī)構(gòu)之間權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任無法區(qū)分清楚，這也大大影響到保險(xiǎn)公司參與保險(xiǎn)的積極性。

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