摘 要：現行經濟條件下，我國農村地區缺乏有效的社會保障，因病致貧、因病返貧現象十分突出。這些問題的存在，影響了農民健康狀況的改善，也影響了農村經濟社會的長期穩定發展。2003年起我國開始實行新型農村合作醫療制度，多年來改善了農民看病貧困的問題。但是，該項制度在實行過程中仍然存在一些問題，這是不容忽視的。本文則從四個方面簡析了新農合面臨的問題，希望能對問題的日后解決有所幫助。

關鍵詞：基礎 道德風險 逆向選擇 資金籌集 法律法規

集，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。主要是解決農民看病窮、沒錢看病的問題。該合作醫療基金主要用來補償參保農民的金額較大的醫療費用或者住院費用。新型農村合作醫療是我國政府第一次參與的合作醫療制度，表明我國社會政策向從城市向農村的傾斜。新農合自2003在我國局部地區試點以來，在政府的支持和推動下發展迅速，并在一定程度上緩解了農民看病費用問題。作為一項關系著廣大農民健康的惠民政策，新型農村合作醫療還面臨著一些問題，需要我們去探討去解決。

（一）基礎不扎實

我國新型農村合作醫療制度以保大為主，俗稱“保大不保小”，把主要精力放在“大病統籌”方面。有人認為，新型農村合作醫療制度“保障目標定為保大病，事實上放棄了對大多數人基本醫療需求的保障責任”"，農村缺醫少藥，這種現象自新農合開始試點以來并沒有得到根本性的改善。很多實行新農合的地方，依然有農民生病了拖著，導致最終拖成嚴重的疾病。在”保大不保小”制度下，很多農民會報銷醫藥費，小病也去住院，小病按照花費大的方向去治療，這也導致了醫療資源的浪費。在廣大發達地區，新農合的根本性障礙不是經濟問題，而在廣大中西部地區，經濟問題卻成為新農合發展的首要問題在對河南省汝州市溫泉鄉側崆莊的調查中發現，2006 年，該社區（村）總人口1080人，參保708人，未參加372人，參合率為65.55%， ，低于全國2004年10月統計的72.6%， 的平均參合率及汝州市81.9%的參合率。在未參合的農民中，除在外打工和年輕者不愿參加外，其余的12 戶人家均屬經濟問題。郟縣堂街鎮退保的農民中67% 歸因于經濟原因"。這表明新農合的拓寬基礎的工作并沒有有效地落實。

（二）“道德風險”和“逆向選擇”問題突出

新農合的實施過程中存在著道德風險問題。主要表現在：一些醫生為獲取回扣，則常常通過多開些藥甚至開貴的藥給患者，這給農民消費了成本過高的醫藥，增加了其肩上的醫療負擔，也造成醫藥資源的浪費。還有一些定點醫院為追逐過多的利潤，提高醫療服務的收費，服務和醫藥的高價格也抵消了新農合給農民帶來的優惠，農民的利益遭受到損害。逆向選擇的問題主要表現在：往往是風險高的患者比風險低的患者更愿意參加醫療保險。一些容易生病或者身體狀況很不佳的人群往往更傾向于參加新型農村合作醫療，而身體健康的人群參與的積極性卻不高。同時，對參保農民的費用控制目前也缺乏一些有效的方法，很多時候出現小病大看，無病騙?，F象。這些逆向選擇一旦產生，將對新農合的可持續發展產生很不利的影響。

（三）籌資難度大

資金籌集對于我國新型農村合作醫療保險來說是十分重要的，是保證其持續順暢運行的基礎。就目前的情況來看，新農合資金的籌集在總體上看到位情況是不錯的，達到90%。揭開高到位率的面紗，隱含籌資的可持續性問題又會浮現出來。 新農合實施過程中，有部分農民雖有能力但卻沒有繳費參加保險，這可能由于新農合實施的年限不長，農民對于它的前景還沒有足夠的看清楚，同時農民對于很多干部及政策也存在著不大信任的因素。新農合已經籌到的資金，好多是基礎執行人員上門收取，甚至采取談判的形式來籌集，還有一部分甚至采取強制性的措施。這樣籌資方式只能保證一時能籌集到所要的資金，但對可預見的未來能否持續籌集到穩定的資金并不能起保證作用。

政策規定的籌集資金程序是一層一層來的，中央補助資金是要在地方政府補助資金到位后撥付，地方補助資金是在農民交費后再撥付。而由于農民對地方政府存在著不大信任的因素，很多時候不愿意先交錢，擔心地方政府收費不透明，這樣籌集資金就不大順利。一些基層干部為完成規定指標以追求政績，強迫農民參加新農合，還強迫一些衛生院和鄉村醫生代收費用。再者，基層出現財政緊張時無法兌現對農民的資金補助，從而導致中央和上級財政撥款未能按時到位。

（四）法律法規不健全

新農合制度從試點到實行已經有幾年時間，但是目前國家還沒有將其納入強制實施的法律范疇。國家有出臺《國務院關于建立新型農村合作醫療制度的指導意見》，但是還沒有一些具體的法律法規來指導新農合的實踐，使得人們對新農合的認識并不能達到統一。很多地方采取簽訂責任書的形式以期加大基層干部參與合作醫療的責任心和統一他們的思想，但是這些措施隨意性較大，也容易受到各種因素的干擾。同時，農民、醫療機構和政府和商業機構之間四方并沒有建立起合同關系，農民在權益受到損害時往往申訴無果，大大削弱了農民參加新農合的積極性。政府、商業保險機構和慘加保險的農民三者之間的法律關系并不明確，商業保險在與政府簽訂委托協議時，與參加保險的農民之間也存在著某種程度上的關系。這樣，這三者之間的權利義務關系便不能合理確定，這增加了商業保險機構參加新農合過程中的風險。再者，由于缺乏配套的政策制度和法律法規，對于保險公司、政府和政府主管機構之間權利、義務和責任無法區分清楚，這也大大影響到保險公司參與保險的積極性。

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