論文關鍵詞:新型農村合作醫療;農村社會保障;補償模式

論文摘要:新型農村合作醫療補償模式直接影響農民的受益率，因而是新農合制度建設的核心問題。通過對甘肅省新農合運行的分析，提出完善新農合補償模式，應采取以下對策措施:選擇適宜的補償模式類型;突出補償方案設計的重點環節;將慢性病門診費用納入大病統籌;加大對特殊群體的醫療救助力度;加強基層衛生機構能力建設;強化對基金的監管;合理制定補償比例;建立多層次的醫療保障體系。

實行新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)的目的是為了減輕農民因疾病帶來的經濟負擔，緩解農民因病致貧、因病返貧現象和改善農民健康狀況，進一步提升農村地區的人力資本。由于新農合補償模式規定了如何補償參合農民發生的醫療費用，決定著基金的支出方式、水平及使用方向，直接影響到參合農民的受益率，因此，采取什么樣的補償模式是新農合制度建設中函待解決的核心問題。

一、新農合的補償模式

(一)文獻綜述

由于新農合的籌資額度有限，擴大受益面與最大限度增加抗風險能力的矛盾始終是新農合制度運行過程中難以解決的矛盾。如果既保大病又保小病，既保住院又保門診，則合作醫療基金面臨的壓力較大。如何在有限的籌資額度與擴大受益面之間進行權衡，確實是一個比較困難的問題。從文獻分析來看，補償模式的研究主要集中于“保大病”與“保小病”的探討，贊同“以保大病為主，兼顧保小病”。胡善聯認為如果基金僅用于補助大額醫療費用及住院醫療費用，會導致受益面小，影響未受益的農戶繼續參加的積極性;如果不兼顧保小病，農民可能會因小病延誤治療而拖成大病;如果只保大病，會導致資金向醫療傾斜，預防保健在新型農村合作醫療制度中的地位降低并影響資源配置。紀愛卿認為如果只補償住院醫藥費，會導致大量的造假住院材料及引發農民小病大治，增加監管難度，浪費衛生資源。另一種觀點認為應堅持“保大病”，“保大病又保小病”不可行。新農合制度規定以大病統籌為主，大病沖擊對于農戶的影響是長期的、嚴重的，應重點保障大病風險，保小病影響統籌基金抗大病風險的能力，應改變參保者“人人受益”的傳統觀念。譚湘渝、樊國昌認為由于小病和門診發生概率極高，是住院率的幾十倍，有限的工作人員根本無法監控數以萬計的門診報銷病例，并且基層衛生所、鄉衛生院管理缺乏規范，只能對衛生院和農民出于各自利益合謀套取新農合資金的造假等行為放任自流。

(二)目前新農合存在的補償模式

1.風險型補償模式

風險型補償模式在實踐中分為單純大病補償和住院與門診大病補償兩種模式(統稱大病補償模式)。單純大病住院補償模式將新農合的全部或絕大部分資金用于補償住院大病。其優點是具有較強的抗風險能力，對防止“因病致貧”具有一定的作用，管理也比較簡單;其缺點是人群受益面窄，在可持續發展方面需要進一步探索。住院與門診大病補償模式除了補償大病住院的病人外，還將部分慢性門診病人納人補償范疇。這種模式的優點是鼓勵慢性病人平時的保健治療，盡量減少這部分病人的并發癥發生率，從而減少其可能因為住院而發生的醫療費用。該模式需要注意的問題是對慢性病種、病人的診斷的界定要嚴格監控，以免帶來新農合資金透支風險。

2.福利風險型補償模式

福利風險型模式在甘肅省實踐中分為“住院統籌+門診統籌”模式和“住院統籌+門診家庭賬戶”模式兩種。“住院和門診統籌模式”意味著將補償基金分為兩部分，一部分用于補償住院，另一部分用于補償門診小病。對于門診補償資金也按照住院資金一樣實行統籌，門診補償制度也參照住院補償制度設立補償比例和封頂線。對住院和門診大病補償而言，門診統籌模式擴大了受益面，提高了參合率，鼓勵及時就醫，提高門診利用率;缺點是在按比例報銷時手續較麻煩，管理成本相對較高，門診基金有透支的風險。在“住院統籌十門診家庭賬戶”模式中，門診家庭賬戶是將家庭成員個人繳納的參加合作醫療的基金集中起來，以戶為單位建立起一個家庭成員共享的儲蓄賬戶，可用于支付門診醫療費用。該賬戶可用于該家庭任何家庭成員的門診消費，賬戶當年的節余可以積累起來用于下一年度的門診消費，但不能作為次年的參合費用，超出賬戶的門診費用則由農戶個人支付。這種模式的優點是易于動員農民參加，能控制門診費用的支出，建立農民健康儲蓄的觀念;缺點是帶來合作醫療門診資金的沉淀，不能充分發揮統籌基金互助共濟的作用。

二、甘肅省新農合補償模式比較分析

(一)甘肅省實施新農合補償模式的基本情況

甘肅省從2003年在5個縣開展新農合試點以來，到2008年全省87個縣(市、區)都開展了新農合，參加人口達到1869.12萬人，參合率達到93. 2%，比全國高1.7個百分點。籌資標準由2003年的人均30元增加到2008年的人均90元，2008年共籌資16. 84億元，比2007年增加7. 37億元，增長78.15%。其中，中央財政補助7. 26億元，省財政補助5. 61億元，市(州)財政補助0. 72億元，縣(區)財政補助1.15億元，農民個人繳費2億元。

甘肅省在實施新農合制度過程中，堅持以大病統籌為主，逐步規范統籌模式和提高住院補償標準，參合農民受益面進一步擴大，受益水平不斷提高。2008年，全省新農合基金支出147804.94萬元，基金使用率為88%，其中住院補償131150.66萬元(其中二次補償4497. 61萬元)，門診補償11857.58萬元，住院正常分娩補償2503. 7萬元，特殊病種大額門診補償1275.02萬元，體檢補償1017. 98萬元。從受益情況看，全年累計補助1033.5萬人次，受益面55.3%，比2007年增加176. 46萬人次，增長21%。其中，住院補償101. 25萬人次，門診補償812.46萬人次，住院正常分娩定額補償8. 72萬人次，特殊病種大額門診補償5.15萬人次，體檢補償105.92萬人次。

從2008年甘肅省開展新農合的87個縣市區來看，有76個縣市區實行福利風險型的補償模式，其中74個實行“住院統籌+家庭賬戶”的補償模式，占開展縣市區數的85.1%，2個實行“住院統籌十門診統籌”的補償模式;11個縣市區沒有設家庭賬戶，實行的是風險型的補償模式，占開展縣市區數的12.6%，其中，有5個縣市區實行的是“住院統籌+門診大病補償”模式，6個縣市區實行的是住院統籌的補償模式。(見表1)

(二)甘肅省不同補償模式的比較分析

1.福利風險型模式的分析

從上表中可以看出，福利風險型即“補大又補小”模式是甘肅省實行的主要補償模式，在實踐中又分為“住院+門診統籌模式”、“住院統籌+門診家庭賬戶”模式兩種。這兩種模式都有各自的優缺點。“住院和門診統籌模式”具有以下優點:一是能夠刺激和鼓勵農民及時就醫，提高門診的利用率，從而也在一定程度上降低了農民將小病拖成大病的風險。由于甘肅省實行這種補償模式的只有兩個縣區(永靖縣和金川區)，并且目前只是試點，因此這一優勢還沒有體現出來。二是減少了農民就醫過程中的逆向選擇行為，可以有效地降低住院率，控制住院費用的不合理增長。三是受益面較大，更加體現了互助共濟的保險意識。

實行“住院統籌+門診家庭賬戶”模式，主要優點有:一是相比住院和門診統籌模式，能夠更好地控制門診費用，降低門診基金透支的風險。以甘肅省為例(見表2)，從表中可以看出住院統籌基金的結余比較低，家庭賬戶基金結余率較高。二是能滿足農民的既得利益，使農民覺得自己出的錢還是花在了自己身上，更容易得到農民的擁護和支持。三是可以形成積累，保證住院補償的水平。

從以上可以看出，福利風險型補償模式設計的初衷是為了以保大病為主，兼顧對小病的補償，但是實踐中難以完全實現保大又保小目標的實現。這主要是因為:首先目前的籌資水平較低，尤其是在甘肅省這樣的欠發達地區，有限的資金根本不足以解決農民所有就醫需求。其次，僅就保大病而言，農民因小病在縣、鄉級醫療機構住院費用低、補償比例高、自付費用少，而因大病在省、市級醫療機構住院費用高、補償比例低、自付費用多。從這個意義上說，新農合對小病的保障力度大，對大病的保障力度差(見表3)。再次，強調“補小”模式會導致更加嚴重的道德風險。相對而言，大病和住院發生概率很小，而且住院門檻較高，套取新農合資金的難度相對較大。但如果將小病和門診也納人報銷范圍，勢必加大新農合管理機構的監管難度，有可能出現衛生院和農民出于各自利益合謀套取新農合資金的情況。最后，新農合基金結余水平不平衡，增加了基金運行的風險。這種不平衡表現在兩個方面，一是不同縣市區之間的結余水平不平衡，從而整體上不能有效地發揮新農合基金的作用。二是住院統籌基金的結余與家庭賬戶基金的結余水平不平衡，家庭賬戶基金大量結余，不僅影響了農民就醫狀況的改善，也影響了制度的吸引力和群眾參保的積極性。

2.風險型大病補償模式的分析

(1)風險型大病補償優勢分析

①大病補償模式具有較強的抗風險能力。傳統合作醫療的目的是解決小病，而新農合是為了解決“大病”，幫助農民抵御大病風險，緩解農民看病貴問題。大病對于甘肅省農戶的經濟影響主要體現在兩個方面:一方面大病治療直接對農戶形成較大的經濟負擔;另一方面大病對于農戶的人力資本造成影響，對于農戶的長期收人與消費甚至于家庭會產生影響。因此，住院或大病是造成農戶貧困的主要原因，解決了大病問題，也就解決了很大一部分農戶的貧困問題。

②大病補償模式符合新農合初始階段的適度保障原則。我國農村經濟發展具有長期性和不平衡性，特別像甘肅這樣的欠發達地區，推進新農合就要選擇合適的發展規劃和合適的補償模式，從而循序漸進地推進，以保持保障適度的程度。當前新農合的補償目標確定為補大為主的模式，這比較符合當前甘肅省農民的實際情況:農民的收人水平對于一般的頭痛發燒等小病有能力自己應付。保障原則要求在設定補償政策時應力求科學合理，尤其是對最低起付線和最高封頂線的確定，應充分考慮當地農民的實際情況。

③與補小相比，補大的工作量小，易于管理和監控。大病補償不需要專門人員去管理家庭賬戶，并且住院人數比門診要少得多，因此更易于管理。尤其是在欠發達地區，基層財政緊張，大病補償更容易集中管理，成本更低。

(2)大病補償劣勢分析

大病統籌保障模式的設計初衷應當說是符合農民醫療保障實際需求的，但這種制度設計在甘肅實施中也暴露出一些問題，主要表現在:

①“補大病”會產生“逆向選擇”的問題。即身體較差以至于有病的人急于參加，而健康的人則不愿參加，即使參加了也可能會由于沒有受益而選擇退出，從而會導致留在新農合系統里面的都是疾病風險較高的人群，而較高的疾病風險必然帶來更高額的保險賠付，最終將使并不多的新農合基金人不敷出，農民的受益面窄，只有少數大病或住院患者受益。

②經濟條件越差的農民受益面反而越窄。因為甘肅省經濟條件較差，住院費用對他們的影響更大，一般農牧民不愿住院，即使住院也由于無力支付較高的費用而提早出院，從而報銷金額也更小。

③大病補償的做法還會降低醫療效率，影響農民的就醫行為。如果只保大病，農民的行為就會變成小病不看，拖成大病再去治療，一方面增加了合作醫療基金的醫療費支出，另一方面也由于忽視預防措施而不利于真正改善農民的健康狀況，與建立合作醫療制度的最終目標背道而馳。 ④保障目標定位為保大病，事實上放棄了對大多數人基本醫療需求的保障責任，也不可能獲得良好的投人績效。在農村的現實生活中，真正影響農村居民整體健康水平的是常見病和多發病。如甘肅省河西地區是高血壓的高發區，許多農村居民的大病也是因為“小病無錢治而扛成大病”的，從衛生投人績效看，對大病的干預所獲得的健康效果遠不如對常見病和多發病的及時干預。目前河西地區一些縣市建立健康檔案，并且對生活方式進行干預，效果顯著。

⑤易導致重治療輕預防的傾向。在大病為主的補償模式下，一方面預防保健人員、預防保健機構運行費用政府不能承擔或不能全額承擔，預防保健工作雖能帶來較大的社會效益，但是短期內經濟效益不明顯。因此在經濟利益的驅使下，就可能忽視預防保健工作，導致防保機構地位下降。另一方面，國家和各級政府本著保大病的宗旨，把大部分的衛生資源投入到已經發生的大病重病、大醫院里，而在衛生保健和公共衛生上，則投人相比之下很少。這種相差懸殊的投人比例使大多數人確信大病為主就是“治療為主、預防和小病為輔”，結果是偏離農村衛生工作的總方向。

三、完善新農合補償模式的對策建議

(一)選擇適宜的補償模式類型

模式類型的選擇需要綜合考慮各種因素，包括當地的經濟狀況，政策規定，農民的意愿，對減輕因病致貧和照顧受益面的優先考慮等等。從前面分析看，“大病統籌”補償面太窄，影響參合農民的長期積極性。從甘肅省大部分縣市區實行的“住院統籌+家庭賬戶”模式來看，家庭賬戶在設計思路上是提高參合農民的受益面，促進農民參合，但總體上補償的水平還是比較低，尤其現在新農合已經進人全面開展階段，家庭賬戶不過是停留在新農合初級階段吸引農民參合的權宜之計。鑒于此，應進一步完善“大病統籌十門診統籌”模式，因為從長遠來看，這種模式比“住院統籌+家庭賬戶”模式更有利于新農合的可持續發展。完善這種模式，需要進一步解決好“大病”界定、村衛生室的生存、基層醫療機構的有效監管、門診統籌補償比例的確定等問題。

(二)突出補償方案設計的重點環節

首先是合理劃分基金，將盡可能多的資金劃入“基本醫療補償金”。隨著籌資水平增加，應提高住院補償的水平，尤其是提高縣級以上醫療機構的補償比例。其次是科學地設定起付線、補償比及封頂線。起付線、補償比的作用主要是調節病人的過度醫療行為，用經濟杠桿調節病人盡可能首先在基層就醫。一般來說不宜采用零起付的方式，否則可能會出現門診轉移為住院的現象。最好采用梯級起付的方式，即醫療機構級別越高，起付線越高。其次應使起付線盡可能地低，即盡量使住院者都能有機會得到補償。封頂線的設定要避免過多的超大額費用占用新農合基金的太大比例。三是補償方案測算應向精細的模型化方式轉變。隨著越來越多的地方采用計算機來收集和分析信息，各地都記錄了越來越多的個人信息，這樣就有條件改變目前的簡單測算方式，轉而采用模型化的精算方法來測算補償方案。

(三)將慢性病門診費用納入大病統籌

目前，慢性病已成為農村居民最常見疾病，慢性病的危害和疾病經濟負擔也已成為新農合方案完善的重要內容之一?，F實中，患有慢性疾病的農民通常的就醫特點是:一般不需要住院治療，一次的門診費用也不會太高，但是慢性病的累計門診費用卻很高，最終有可能成為農民重要的疾病經濟負擔。新農合制度重點關注大病保險的原則，在各地方具體運作過程中，往往把住院治療確定為大病，實際上應該包括長期在門診或家庭中治療的慢性病。慢性病門診費用納人大病統籌基金管理，首先要明確納人的程序和方法，通過測算慢性病基金分攤比例和基金額度，確定門診費用人均累計起付線和封頂線。其次是建立規范、完善的制度和運行機制。將慢性病門診費用納人大病統籌后，最明顯的特點是增加了合作醫療基金管理的工作量和管理的科學性要求。在實施過程中，要特別注意基線測算的科學性，提高操作的科學性和規范性。三是加強并完善相關制度。慢性病門診費用的管理需要服務機構的密切配合。慢性病門診費用一般由村衛生室或鄉鎮衛生院定點醫療機構提供，基金管理部門要制定一套對醫療機構的監督和評價機制，以有效控制費用和質量。

(四)加大對特殊群體的醫療救助力度

調整新農合補償模式可以提高公平性，但無法解決低收人群體的全部醫療保障問題，畢竟現階段的新農合是共付醫療保險，其規則是針對全部參合農民的。解決低收人群體醫療保障問題，要發揮農村醫療救助制度的作用。實踐表明，雖然貧困人口名義上參加了新農合，但還是無力承擔起付線以下、封頂線以上和按比例補償后的個人承擔部分，享受不到合作醫療的補助。因此，除了利用救助資金為困難群體代繳參合費用，還應當由政府直接為貧困農民購買一定的醫療服務，保證他們真正得到最基本的衛生服務?；即蟛∽≡旱霓r民由于住院總費用高，導致個人負擔加重，因病致貧的可能性很大，對這一部分特殊群體要加大救助力度。在充分掌握救助對象信息基礎上，改變事后救助的方式，先用救助資金墊付部分醫藥費，緩解因大病致貧的現象。

(五)加強基層衛生機構能力建設

目前，鄉鎮衛生院在各級醫療機構中有著最高的補償比和最低的平均住院費用，因此加強鄉鎮衛生院能力建設，引導農村病人到基層衛生機構看病不失為一種雙贏措施。病人就醫的目的是為了治好疾病，在選擇就診地點時，大多首先會考慮什么醫療機構有能力治療好這種疾病，再接著考慮所需花費和方便程度。選擇在基層衛生機構看病，一方面由于醫療費用降低、報銷比例較高，使得患病農民可以得到較大補償;另一方面由于醫藥費用較低，可以緩解新農合統籌基金的壓力。因此，完善新農合制度，必須同步建設基層衛生服務機構，提高基層衛生技術人員的服務能力，使基層衛生服務機構具有提供適應農村居民就醫需求的能力。

(六)強化對基金的監管

新農合補償是新農合鏈條中最敏感的環節，嚴格執行補償方案的規定，減少不確定風險，是保證補償順利實施的關鍵。因此，補償環節減少和消除管理方及提供方的不規范行為，有利于提升政府在新農合管理中的公信力。要明確監管主體和監管對象，建立包括政府在內的紀律監察、審計監督及上級政府對下級政府的監督、主管部門對管轄機構的監督以及外部的參合農民和社會各界的監督在內的監督網絡。建立健全各種監管制度，發揮制度對行為的約束力，增大監管對象的違規成本。充分發揮民主監督的作用，吸收村民委員會、村民小組或其他形式的農民合作組織、集體經濟組織等參與新農合監督。

(七)合理制定補償比例

合作醫療基金結余率應合理控制，不能過高或過低。過高將會降低參合農民的受益水平，影響其參合的積極性;過低容易使下一個年度出現基金超支的風險，同樣不利于新農合的良性運轉。目前，各地區為防止基金出現超支，補償比例普遍制定得比較低，結果使得基金使用率過低，資金大量沉淀。目前甘肅省大多數市縣對參合農牧民住院補償標準:在鄉鎮定點醫療機構住院的，起付線為100元，封頂線為5000元，按照醫療費用的75%予以補償;在縣區定點醫療機構住院的，起付線為300元，封頂線為100000元，按照醫療費用的65%予以補償;在市級定點醫療機構住院的，起付線為500元，封頂線為20000元，按照醫療費用的55%予以補償;在省級定點醫療機構住院的，起付線為800元，封頂線為30000元，按照醫療費用的50%予以補償;個別地方將鄉鎮定點醫療機構住院的，起付線調為50元，但將補償比例調為70%。因此，為防止基金出現透支或過度結余，必須合理制定補償比例。補償比例的制定要遵循“收支平衡、略有節余”的原則，測算時應綜合考慮基金分割、醫療服務利用、醫療費用以及診療和藥物目錄等多種因素。