2003年衛生部、財政部、民政部聯合下發了《關于建立農村新型合作醫療制度的意見》，此后各地先后展開新型農村合作醫療制度試點，取得了一些積極的社會效應，同時也暴露出一些問題。本文以河北省DZ縣新型農村合作醫療制度改革為例，認為當前的新型農村合作醫療制度的設計存在明顯缺陷。

DZ縣是河北省的一個農業大縣，近年來醫療衛生事業得到一定發展，實行新型農村合作醫療具備一定的醫療基礎。在實施新型農村合作醫療以前，農民因病致貧、返貧現象在DZ縣農村普遍存在。為緩解農民因病致貧和因病返貧的現象，從以人為本的科學發展觀出發，從2006年1月起正式啟動了DZ縣新型農村合作醫療制度改革試點工作。在改革成效上，較好地實現了預期目標，第一批參合農民達594759人，參合率達64.6%，完成預定目標；資金籌集總額預計29741324 元，其中：中央財政補助預計占40.00%，省級財政配套資金占28.10%，縣級財政配套資金占13.37%、農民繳費資金占18.63%。并且在一定程度上緩解了農民群眾“看病難”、“看病貴”問題，受到了廣大參合農民的普遍歡迎，在一定程度上緩解了因病致貧和因病返貧的現象，取得了良好的社會效益。但是同時也暴露出很多問題，并且是事關農民能否從改革中真正受益、改革能否持續等重大問題。

一、對新型農村合作醫療制度改革的反思：制度缺陷

（一）合作醫療運行管理成本過高，相關費用開支難以有效落實

按照國家衛生部《關于進一步做好新型農村合作醫療試點工作指導意見》規定，“經辦機構的人員和工作經費列入同級財政預算，不得從農村合作醫療基金中提取”。但問題是新農合制度的運行和管理總是需要一定開支的。那么這些開支誰來承擔?制約新農合發展的另一個瓶頸就是新農合制度的運行成本和管理費用誰來“埋單”?這是所有試點縣都面臨的一個難題。

首先，合作醫療籌資困難、籌資成本高。DZ縣有90萬農村居民，且居住相當分散，農民繳費部分需要工作人員挨家挨戶的籌資，籌資成本相當高。同時由于歷史上存在的以“合作”為名義的種種不合理收費等原因，造成部分農民對鄉鎮干部上門做工作持逆反心理，加上一些鄉鎮干部本身素質不高，導致籌資困難程度增加。這種現狀直接制約著農村合作醫療的較快推廣鋪開。

其次，縣級財政需支付的資金不僅僅是配套資金，還包括合作醫療運行管理費用，主要包括兩個方面:一是專門從事新型農村合作醫療人員的工資和福利等。二是新型農村合作醫療日常管理、設備購置與維護、監督宣傳和資金劃撥的等支出。這些費用都將由縣級財政來負擔。據高廣穎、趙亮、魏巍 [①]等人對黑龍江和云南六縣新型農村合作醫療制度運行和管理成本的研究表明，新型農村合作醫療制度運行、管理和籌資的人均成本為3.59元。

從DZ縣預算安排情況看，配套資金以外的其他資金占到了本級預算安排新農合資金的65%左右。對于財政狀況較弱的貧困地區是一個沉重的負擔。DZ縣地方財政2005年一般預算收入為26183萬元，上級財政轉移支付補助為28462萬元，全縣地方可用財力為54645萬元，按財政供養人員計算的人均財力為27222元，在河北省排第31位，是一個日子比較好過的縣。在中西部的一些財政困難縣，人均財力在15000元以下，屬于典型的“吃飯財政”，要從資金投入上保證新農合的可持續性需要，只能依賴中央和省、市加大轉移支付力度。如果新型農村合作醫療的運行費用得不到解決，必然難以持續下去。而如果新型農村合作醫療再次失敗的話，再想以政府主辦的方式建立農村醫療保障制度，將會是難上加難。

（二）基金補償方式不合理

河北省合作醫療基金實行的是大病統籌與個人賬戶相結合的補償方式。政策制定者認為設立個人賬戶的理由主要有兩個：一是希望用個人賬戶解決部分門診醫療費用的報銷問題；二是認為農民只重個人利益，互助共濟意識差，希望通過建立個人賬戶來提高廣大農民的參合積極性。應該說，在新型農村合作醫療制度中建立個人賬戶是一種“近視”的做法 [②]，姑且不論養老保險、醫療保險個人賬戶運行中存在的各種問題，單從新型農村合作醫療制度的宗旨來說，這種做法也是與之相悖的。國務院《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》中明確指出：新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加的醫療互助共濟制度，其基本原則是大病統籌，強調的是農民之間的互助共濟。然而個人賬戶的出現則抹殺了這種互助共濟性，使新型農村合作醫療制度變成了一種形式的由國家財政全額供款的社會福利制度。至于設立個人賬戶的兩點理由，也是難以成立的。首先，就現在的醫療費用水平來看，個人賬戶中積累的少量資金對農民門診費用的保障作用微乎其微。根據衛生部的“國家衛生服務調查”顯示，2003年農村居民平均每次急診就診費用為91元 [③]，因此個人賬戶基本起不到資金保證的作用。其次，重視個人利益是人類的天性，現在的政策是個人出10元參保，加上國家補貼的40元，就可以得到同自己交納50元一樣水平的醫療保障；如果個人不愿意交這10元參保，就什么也得不到，兩相比較，農民肯定會選擇參保，并不需要個人賬戶來提高農民的參保積極性。此外，啟用農民個人賬戶要投入登記、建賬、結算等一系列管理費用，成本太高，不利于新型農村合作醫療的發展。左菁 [④]的研究表明：設立個人賬戶后其運作成本至少占整個合作醫療基金運行成本的60%以上。對重慶市渝州區新型農村合作醫療的調查也表明 [⑤]，建立個人賬戶導致了很高的個人賬戶資金沉淀率，2005年度該區的個人賬戶資金沉淀率高達50%。

（三）資金監管上存在較大的風險

按照國家合作醫療管理辦法規定，合作醫療管理機構設在衛生行政部門，經辦機構隸屬縣級合作醫療管理委員會。但在實際操作中， DZ縣合作醫療經辦機構設在衛生部門，同時，由于合作醫療基金只設一個賬戶，基金收支都由衛生部門經辦。這樣，衛生部門既管政策，又管基金收支，既當裁判員又當運動員，缺乏科學的制約機制。雖然縣級政府加大了監督力度，成立了合作醫療監督委員會，并建立了審計監督、社會監督及群眾監督等制度，但這些監督只屬于事后的或外在的監督，缺乏直接的制約機制和有效的監督措施，合作醫療基金支出存在失控的潛在風險。

（四）醫療體制改革滯后

由于醫療體制改革滯后，目前的合作醫療缺乏對供方行為的有效制度約束，而這將是新型農村合作醫療改革最大的障礙。在許多地區，新型農村合作醫療計劃與城鎮基本醫療保險的運作模式相同或類似，即都是被動地報銷保戶的醫療賬單。這種運作模式容易引發醫療供方甚至患者的道德風險，最終很可能導致醫療支出急劇增長。有調查發現，一些定點醫療機構過度用藥、不合理治療檢查問題比較突出，次均住院費用和門診費用上漲較快；處方藥物和檢查項目超出基本藥物目錄和規定檢查的項目過多，不少費用不在報銷之列，增加了農民的費用負擔。不少農村居民反映，合作醫療買的藥貴，雖可報銷一部分，但是自己承擔的部分并沒有切實減少，與在別處買藥沒有什么差別。在很多地區地方，合作醫療實行后，醫療費用呈現普遍上漲的趨勢，患者可報銷的部分被上漲的醫療費用抵消了，通過合作醫療來減輕農民醫療負擔的目標大打折扣。

我們將DZ縣實行新型農村合作醫療前后的人均醫療費用進行對比發現，實行新型農村合作醫療以后，發現在鄉鎮醫院住院的次均住院費用有所降低，降低幅度為11.70%，而在縣級醫院住院的次均住院費用增長幅度為35.74%，縣級以上醫院住院的次均住院費用增長幅度為27.85%，這樣比較得出的結論是實行新型農村合作醫療以后，在鄉鎮醫院住院的病人比改革以后少付603.27元，在縣級醫院住院的病人比改革前少付109.24元，而在縣級以上醫院住院的病人比改革前還要多付808.56元，這樣的結果令人深思。

表1 DZ縣新型農村合作醫療改革前后住院費用比較

改革以前次均住院費用 改革以后次均住院費用 次均住院費用增長幅度 次均住院費用增長絕對額 實際報銷

比例 改革以后

病人實際支出 改革前后病人實際支出比較

鄉鎮

醫院 1232 1087.88 -11.70% -144.12 42.21% 628.73 603.27

縣級

醫院 1979 2686.39 35.74% 707.38 30.40% 1869.76 109.24

縣級以上醫院 10090 12899.69 27.85% 2809.69 15.51% 10898.56 -808.56

（五）其他問題

一是農民小農意識嚴重。農民希望有合作醫療制度，但對醫療消費卻存在僥幸心理，對潛在的醫療風險缺乏足夠的認識，互助共濟意識薄弱，涉及到繳納費用時，往往是年老多病的愿意參加，身體狀況好的，卻因為“憑什么拿錢給別人治病”的思想不愿繳費。因此實行自愿參保政策，可能造成參保人員不穩定、參保覆蓋面低的問題。二是部分農民對政策信任度有待提高。我國以往曾搞過幾次合作醫療，但由于制度與模式的不成熟均以失敗告終。此次新合制度改革中，部分農民對于醫藥費是否能夠順利報銷、報銷多少，心中無底，對政策持懷疑和觀望態度，所以第一批農民參合率不是很高。三是鄉、村醫療服務資源難以滿足農民就醫需要。這在我國農村是普遍現象，我國城鄉衛生資源配置差距很大，農村占總人口70%，僅擁有不到20%的衛生資源 [⑥]。四是衛生部門由于沒有經驗，怕報銷支出失控，在報銷程序、報銷審核條件和報銷費用控制上，有偏之于嚴的傾向，在不違反政策的前提下盡力抬高報銷“門檻”，減少報銷費用開支，可能在一定程度上使參合農民產生報銷難的印象，影響農民參合積極性。五是縣外就醫人員用藥控制困難。根據表1可以看出，縣級以上醫院農民就醫費用實際報銷比例遠遠低于縣鄉兩級，縣級以上醫院農民就醫費用實際報銷比例只有15.51%，而縣鄉兩級醫院的實際報銷比例分別為30.40%和42.21%，其主要原因是上級各醫院不按《河北省新型農村合作醫療基本藥物目錄》用藥。

二、推進新型農村合作醫療制度改革的政策建議

（一）堅持量力而行的原則推行新型農村合作醫療制度改革制度

新型農村合作醫療制是一項利國利民的實事好事，但是，在推廣過程中，應堅持量力而行、實事求是的原則，財力條件差、無力承擔配套資金和其它前期費用的縣，應暫緩推行，已推行的縣，對其考核評價要求也不應“一刀切”，應充分考慮縣級財政的實際情況，以保護基層對新農合制度改革的積極性，防止形成不切實際的“政績工程”，讓農民得到切切實實的實惠。

（二）努力降低農民參加合作醫療的成本

醫藥費用的不合理增長，是制約新型農村合作醫療制度試點工作順利運行的諸多難點之一，也是關系到廣大農民能否真正從新型農村合作醫療中得到實惠的關鍵問題。建議一是建立對定點醫療機構醫療服務和藥品價格的監督管理機制，確保這些醫療機構嚴格遵守有關醫療法律、法規、規章制度和紀律，遏止大處方、亂檢查現象；二是制定按病種醫療費限費制度，嚴格控制醫療費用失控現象；三是探索試行新農合醫療機構藥品統一政府采購、配送機制，切實將過高的藥品價格降下來，讓參合農民能買得起藥、治得起病。四是建議上級醫院對各地參合農民就醫用藥也按《河北省新型農村合作醫療基本藥物目錄》執行。

（三）進一步完善補償報銷運行管理機制

在確保基金安全運行的前提下，積極探索科學、合理、簡便、易行的補償報銷管理模式和程序，切實解決“報銷難”的問題，取信于民；同時，在確保“收支平衡，確保支付”的前提下，適時調整和優化補助方案，減少資金沉淀，盡力提高對大病和醫藥費花費較多的特殊常見病、慢性病、多發病的保障水平，切實減輕農民因疾病造成的經濟負擔，讓農民真心感受到合作醫療的好處，擴大新型農村合作醫療制度的影響力。

（四）上級財政應加大支持力度

從理論上說農村醫療屬于外溢性的公共品，需要各級政府共同提供。上級財政應充分考慮縣級財政的實際困難，加大對新型農村合作醫療配套資金的支持力度，對配套資金以外的其他資金，如新建機構的人員經費、工作經費、宣傳經費、設備購置與維護、改善鄉鎮衛生院醫療條件等，也一樣要給予大力支持，確保新型農村合作醫療工作順利運行。

（五）改革合作醫療基金管理體制

各地要根據合作醫療制度運行情況，逐步完善基金支付辦法，方便群眾及時獲得醫療費用補償。隨著我國經濟的發展和農民收入水平的提高，合作醫療逐步向社會醫療保障制度過渡并輔之以商業保險應該是今后的發展趨勢。目前，一些地區已經結合自身試點情況做出了一些嘗試，如浙江省、河南省新鄉市等地區采取委托保險公司進行基金管理和審核報銷的辦法，取得了一定成效。他們的做法是，政府制定基金管理和補償報銷方案，通過付費購買保險公司的服務，使原有經辦機構從繁重的審核報銷工作中解脫出來，集中精力從事監管工作；保險公司利用基金管理和保險理賠的專業優勢，按照政府的要求承擔審核報銷業務，定期向社會公示報銷情況，接受主管部門監督，形成了一種管辦分離、相互制約、規范運作的機制，有效解決了經辦能力不足和經辦機構膨脹的問題，明顯降低了運行成本，提高了經辦水平，強化了監督管理。這些方法都值得做進一步的研究探索。

（六）科學評估、及時調整補償方案

及時調整補償方案，最大限度地提高對農民的補償程度和水平。從浙江試點縣年度合作醫療基金運行情況看 [⑦]，27個試點縣中的15個縣合作醫療結余基金，占基金收入的40%以上，其中大多是經濟較發達地區。合作醫療基金的普遍過多結余，一方面使參保農民不能充分受益，降低了農村合作醫療的吸引力，影響下一個年度的籌資工作。另一方面，可能導致部分補助資金不能及時到位，也可能產生挪用結余資金或用來彌補以往合作醫療虧損等后果，降低了農民對政府以及合作醫療制度的信任度。根據“以收定支、收支平衡”的原則，在前期測算和方案實際運行情況分析的基礎上及時修正和調整測算參數科學測算補償的范圍，確定合理的補償比例、起報線和封頂線，確保基金使用既不超支，又能有效遏制統籌基金的沉淀，擴大農民的受益而和提高對農民的補償程度，保證農民真正能得到實惠。