摘要：新型農村合作醫療是中央、地方政府和農戶個人多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟組織，自建立以來取得了不少成績但也存在很多問題。本文從新農合參與主體——農民、政府和醫療機構的角度目前新農合存在的問題，并分別提出了相應的政策建議。

關鍵詞：新型農村合作醫療 大病統籌

一. 新型農村合作醫療產生的背景和現狀

改革開放以來，我國農村醫療衛生條件有了較大的改善，農村缺醫少藥的問題也得到了部分解決。但是由于農村醫療保障制度的長期缺失，醫療支出完全由農民承擔，加上醫療費用不斷上漲，廣大農民不堪重負，看不上病、看不起病的情況相當普遍。2003年的調查顯示，群眾有病時，有48.9%應就診而未就診，29.6%該住院而未住院。因病致貧、因病返貧現象在農村非常突出。為了解決農村醫療衛生發展滯后，農民健康得不到保障和由此引發的一系列問題，2002年中共中央、國務院發布了《關于進一步加強農村衛生工作的決定》，明確提出在全國逐步建立適合我國國情和農村群眾需要的新型農村合作醫療制度，并于2003年在全國逐步展開了試點工作。

新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、中央和地方政府多方籌集，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度，重點解決日益突出的農民因患大病而出現的因病致貧、因病返貧問題。

和我國舊有的合作醫療制度相比，新型農村合作醫療有新的特點：一是以政府為主導，由政府負責和指導建立新農合組織協調機構、經辦機構和監管機構；二是靠政府投入為主的多方籌資方式，大部分地區都實行中央政府、地方政府和農民個人各承擔1/3的負擔比例；三是以農戶自愿參加為原則，以縣為單位進行統籌管理；四是以“大病統籌”為主，重點解決農民因患大病造成的經濟負擔。

新型農村合作醫療開展僅三年時間，就已取得了較好的成效，對農民健康保障作用日益體現。截止2005年底，我國開展新農合試點的縣（市、區）已有678個，占全國縣（市、區）總數的23.7%，覆蓋農業人口2.36億人，參加新農合的農民達到1.79億，累計籌資115.48億元，補償資金支出88.12億元。盡管如此，新型農村合作醫療仍然遭到了一些專家學者的質疑。聯合國開發計劃署駐華代表處在北京發布的《2005年人類發展報告》中就評價“中國的醫療改革并不成功，中國的醫療體制并沒有幫助到最應獲得幫助的群體，特別是農民”。從新農合的三方參與主體——農民、政府和醫療機構來看，新型農村合作醫療面臨嚴重的問題和巨大的挑戰。

二．新型農村合作醫療參與主體的問題

(一) 農民的問題

1．以“大病統籌”為主的模式難以從根本上解決農民醫療問題。新型農村合作醫療以“自愿參保”為原則。雖然人均10元的繳費標準不會給農民帶來太大的經濟負擔，但是健康的青壯年人群患大病風險較小，參與積極性較低，風險較大的高危人群則傾向于參加，這樣逆向選擇極容易導致農村合作醫療基金入不敷出。在政府投入能力有限的情況下，提高繳費標準將是維持新農合基金運轉的唯一選擇，但是費率的提高必定使農民的參合率下降，導致新農合基金最終崩潰。同時，“只報銷大病”容易誘發農民將“小病當成大病醫”的道德風險，造成醫療支出的急速上升。此外，和大病相比，對農民健康威脅更為普遍的是常見病和多發病，1998年全國衛生服務總調查表明，農村約有37.7%的病人發病后并未及時就醫，很多農民的大病都是由于耽誤對小病的治療而形成的。只負責大病統籌而疏于對小病的防治和保健工作，必定不能從根本上改善農民的醫療保障狀況。

2．相同的人均繳費標準對于不同收入水平的農民有失公平。在新農合開展初期，制定統一的繳費標準是操作起來最簡便的方法，但是在我國廣大的農村地區，農民之間收入差距較大。收入較高的農戶往往愿意參合，因為在大多數地區，只需繳納10元就可獲得部分“大病”醫療保障，回報率較高。而對于很多人均純收入不足百元的貧困農民群體，10元參合費仍是一筆不小的開支，而且繳納后不能馬上見到實效，因而參與積極性較低。結果就是——富裕的農民獲得了農村合作醫療的好處，而貧困的農民仍然沒有得到任何保障，這顯然違背了建立新型農村合作醫療防止農民“因病致貧、因病返貧”的初衷。

3．農民自愿參合的積極性不高。農民自愿參與是新型農村合作醫療順利推行的基礎和根本保證。雖然統計數據顯示試點地區農民的參合率大都達到70%以上，但是這些試點一般都是經濟發展相對較好地區，農民的支付能力較強，而且當地政府為了產生示范帶動效應，加強了宣傳投入力度，有些地方為了高參合率甚至出現在強制參合的現象。然而現實情況是在經濟欠發達地區，農民對參加新農合的積極性普遍較差。以欠發達的江西贛州為例，調查結果顯示50%的參合農戶是在干部到家中說服后才交的，20%的農戶只是盲目地“別人交，我也交”。在已參合的農戶中，70%的人不了解參合知識，絕大多數農戶對農村合作醫療的目的和意義一知半解，普遍對繳納的10元參加的新農合抱有較高期望值，希望能馬上得到回報，然而現實狀況（大病統籌）又使農戶積極性受挫，參合率自然不高。

(二) 政府的問題

1．農村合作醫療籌資效率低下，成本過高。由于農民對新農合了解甚少，自愿參保積極性很低，為了保證較高的參合率，很多工作人員不得不挨家挨戶進行宣傳、說服工作，大部分的參合額都是工作人員一個一個談出來的。再加上農村地區農民居住非常分散，交通不便，更增加了籌資成本。另外，工作人員辦事效率低下也是導致高籌資成本的重要原因。贛州市的調查顯示，只有30%的工作人員主動學習合作醫療知識，大部分工作人員都是按部就班地進行宣傳講解工作，辦事效率自然就低。據了解，60%的農民對工作人員的工作作風不滿意，進一步挫敗了農民的參合積極性。

2．農村合作醫療基金管理水平有待提高。現行的新農合基金管理模式主要有獨立管理模式、銀行（信用社）管理模式和保險公司參與模式三種。大部分試點地區采取的是“小而全”的獨立管理模式，即各地區建立一套完整獨立的、自上而下的管理系統，并配合一整套軟、硬件措施。這樣做雖然相對簡單，但是它造成了條塊分割、自成體系、相互不能兼容的局面，成為各級地方財政的沉重包袱。尤其是在經濟欠發達的中西部地區，這種浪費的負面影響是相當大的。部分地區采用了在銀行（信用社）設置基金帳戶，做到專戶儲存、專帳管理、專款專用。雖然這樣充分利用了銀行龐大的業務網絡，在收入和支出兩個環節降低了管理成本，但是銀行（信用社）的介入只是部分的，介入層次也很低，并不能真正提高新農合基金的管理和使用效率。少部分地區在新農合基金的管理中引入了保險公司。雖然保險業參與有利于控制新農合的運行風險，有利于節約政府成本，但是保險公司面臨的最大問題就是對醫療機構的管控力度偏弱，對醫療費用上漲的控制還不夠，而且引入保險公司又增加了保險公司與政府有關部門、醫療機構和參合農戶的協調難度。

3．農村醫療救助制度和農村合作醫療制度未有機地結合。醫療救助制度是由政府統籌協調，民政部門組織實施，衛生、財政部門配合，對患大病農村五保戶和貧困農民家庭的醫療費用按一定標準給予適當補助，以緩解其因病致病的一種制度。雖然醫療救助和新農合都是為了共同解決農民看病就醫問題，但二者各有一套獨立的籌資渠道、主管部門和工作對象。醫療救助資金主要來源于中央和地方預算、福利彩票的銷售和社會捐助等，新農合資金則是由中央、地方和農戶個人各負擔1/3。醫療救助制度的運行依靠各地民政部門建立的管理機構，而新農合工作的開展則依賴于政府指導建立的單獨的組織協調機構和經辦、監管機構。總之，醫療救助和新農合在農村地區是完全割裂運行的，二者在機構設立、人員配備上存在大量的重疊，導致財政支出的巨大浪費。

(三) 醫療機構的問題

1．農村基層醫療機構服務水平低。在全國大部分省市基本上都實現了鄉鎮有衛生院，村村有衛生室，但是由于醫療設備條件差，醫務人員素質低，并不能滿足參合農民的醫療需求。以安徽省16個“新農合”試點縣為例，盡管在鄉鎮衛生院就醫可比鄉外就醫多報銷20%的醫療費用，但由于鄉鎮衛生院服務水平太低，60%的農戶不得不選擇在費用更高的縣及縣以上的大醫院就醫。更為嚴重的是，很多農村基層醫療機構限入了“缺人才——發展緩慢——經營困難——更缺人才”的惡性循環。據四川省衛生廳統計，四川全省鄉鎮衛生院中無專業學歷的醫務人員占40%，本科、專科學歷的人員僅占9.8%，鄉村醫生中大專學歷為1%，無專業學歷的為72.5%，農村醫療人才匱乏已成為阻礙“新農合”長期安全運行的重要隱患。

2．農村醫療機構服務監管不完善。目前，新農合醫療費用報銷基本上限于公立衛生系統，并選擇定點醫療單位時也沒有引入競爭機構，這就保護了落后的公立衛生機構，不利于醫療機構工作效率的提高。而且有調查顯示，很多醫院被新農合選為定點醫療單位后，次均住院費和門診費用上漲較快，不合理用藥、不合理檢查問題比較突出，農民從報銷中得到的實惠被不斷上升的醫療費用抵銷了，在一些地區，甚至出現了醫患雙方共同欺騙新農合組織，騙取醫療補助的現象。

三．解決新型農村合作醫療問題的對策

1、在解決農民問題方面，首先，隨著農村經濟的發展和農村社會保障制度的不斷完善，要有步驟的將“大病統籌”模式過渡到“小病統籌”，最大程度地解決農民的健康保障問題。同時高度重視農村的衛生預防、保健工作。其次，改革繳費標準，適度參照已經較為完善的城鎮職工醫療制度按工資收入繳費的方式，按照地區農民的收入差異分別制定不同的繳費率。最后，要加強農民的思想宣傳工作，讓廣大農民意識到這種制度既不是政府的一項恩惠，也不是農民的一項負擔，而是在政府的幫助、主導下的一項農民互助共濟保障制度。

2、在解決政府方面，首先要提高政府工作人員的素質和辦事效率，轉變粗放型的宣傳工作，從而降低籌資成本。其次，因地制宜地建立農村合作醫療基金管理的新方式。既不能完全依靠一套獨立的運行體系進行基金管理，也不宜將銀行管理和保險公司這種高層次模式直接引入中西部欠發達的農村。并且必須實行基金使用管理的縣、鄉、村公示制度，保證農民的知情權和監督權。此外，要將農村醫療救助和農村合作醫療進行有效地銜接和融合，合并重疊設置的管理機構，提高運行效率。

3、在解決農村醫療機構方面，首先加強農村基層衛生技術人員培訓，提高農村醫療人員的專業知識和技能。其次，加大對農村醫療機構的投入力度，引進先進設備，改善醫療環境，從硬件設施上保障合作醫療制度的完善。最后，要建立合作醫療定點醫療機構的準入和退出制度，引入競爭機構，嚴格控制醫療費用的上漲幅度。

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On the part of participants: problems and solutions to new rural collaborative medical security system

Abstract: New rural collaborative medical security system is a mutual collaborative medical insurance organization to provide serious illness security for peasants， which raises its fund from peasants， central and local governments. Since its establishment it has achieve much success but still has many problems. This paper analyzes the problems of new rural collaborative medical security system from the perspective of participants ——peasants， government and medical institutions， and then put forward some corresponding countermeasures.

Key words: New rural collaborative medical security system serious illness security