作者：王亦雄， 張立英， 王道榮， 王志學(xué)

【摘要】 目的： 總結(jié)婦科子宮以及附件良性疾病合并外科疾病經(jīng)腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療的效果。方法： 對43例子宮以及附件良性病變合并膽囊結(jié)石、闌尾炎以及腸粘連的患者，選擇腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，術(shù)中行子宮切除、子宮肌瘤剔除、卵巢囊腫剝除術(shù)，同時行膽囊切除、腸粘連松解以及闌尾切除術(shù)，術(shù)中常規(guī)病理檢查。結(jié)果： 手術(shù)時間40～178 min，平均(72.0±8.6)min;術(shù)中出血(5～120)ml;術(shù)后住院(4～7)d，平均(5.4±1.2)d。術(shù)后腸功能恢復(fù)時間(64 ～ 8)h，平均24 h。43例手術(shù)均獲得成功，無一例中轉(zhuǎn)開腹，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論： 多臟器腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)安全有效，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)外科的優(yōu)越性，但應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡; 聯(lián)合手術(shù); 婦科疾病; 外科疾病

經(jīng)腹腔鏡多臟器聯(lián)合手術(shù)是指在一次腹腔鏡手術(shù)中，在腹腔內(nèi)同時實施完成兩種或兩種以上腹部病灶的手術(shù)，其中臨床上最多見的為婦科疾病與外科疾病的腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)。我院自1994年開展腹腔鏡手術(shù)以來，在跨科腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)方面取得了一些經(jīng)驗，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

自2003年1月至2007年10月實施跨科腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)43例，患者年齡26～69歲，平均47.5歲。38例收治在婦科，5例收治在外科。43例中，術(shù)前明確診斷擬行聯(lián)合手術(shù)39例，術(shù)中腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)而行聯(lián)合手術(shù)4例。

1.2 手術(shù)方法

本組腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的手術(shù)方式包括:腹腔鏡膽囊切除加卵巢囊腫剝除11例，腹腔鏡膽囊切除加雙側(cè)附件切除或單側(cè)附件切除6例，腹腔鏡膽囊切除加子宮肌瘤剔除2例，腹腔鏡膽囊切除加筋膜內(nèi)子宮切除7例，腹腔鏡膽囊切除加筋膜內(nèi)子宮切除加雙側(cè)附件切除或單側(cè)附件切除2例，腹腔鏡膽囊切除加全子宮切除8例，卵巢囊腫剝除加腸粘連松解以及闌尾切除4例，雙側(cè)附件切除或單側(cè)附件切除加腸粘連松解以及闌尾切除3例。

本組均采用氣管內(nèi)插管全麻，術(shù)前不留置胃管。采用德國史道斯公司腹腔鏡及監(jiān)視系統(tǒng)、CO2氣腹機、高頻電凝裝置及常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械、等離子PK刀。首先在臍上緣盲穿，臍部附近有手術(shù)瘢痕者，切開直視下置放套管置入10 mm穿刺套管，充入CO2形成氣腹后放入腹腔鏡常規(guī)探查腹腔 ，明確病灶的性質(zhì)和部位，決定手術(shù)后腹腔鏡直視下合理安排操作孔的位置，盡量兼顧聯(lián)合手術(shù)區(qū)域，必要時增加1至2個穿刺孔。

1.2.1 子宮手術(shù)加膽囊切除、闌尾切除術(shù) 先頭高足低位，按四孔法常規(guī)切除膽囊，將膽囊放入標(biāo)本袋中，暫時留置于腹腔。然后改為足高頭低位，于左下腹分別置入5 mm和10 mm套管針，于右側(cè)麥?zhǔn)宵c置入1個5 mm套管針，用PK刀和單極或者雙極鉗按照子宮切除手術(shù)步驟切除子宮。子宮全切除手術(shù)將子宮和膽囊從陰道取出;筋膜內(nèi)子宮切除以及子宮肌瘤剔除手術(shù) ，將子宮體和剔除的子宮肌瘤從左側(cè)擴大的操作孔粉碎后取出，膽囊也從此孔取出。處理闌尾:暴露右髂窩見到闌尾后用分次電凝闌尾系膜，電凝鉤切斷，闌尾根部用1號微橋線套扎后切斷，殘斷用電凝棒電凝，標(biāo)本裝袋取出。

1.2.2 筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)加腸粘連松解術(shù) 按照子宮切除手術(shù)4個操作孔，在子宮切除手術(shù)前分離粘連，不再增加操作孔。盆腔有手術(shù)史或者因盆腔炎性疾病以及子宮內(nèi)膜異位癥，腸管及網(wǎng)膜與子宮或者盆壁粘連者，均為局限性腸粘連，分離粘連盡量與腸管保持一定距離，緊貼要切除的組織。分離粘連術(shù)后，徹底沖洗腹腔，手術(shù)結(jié)束時放入透明質(zhì)酸鈉防止形成新的粘連。

1.2.3 附件手術(shù)加膽囊切除或者腸粘連松解術(shù) 先頭高足低位，按四孔法常規(guī)切除膽囊，將膽囊放入標(biāo)本袋中，暫時留置于腹腔。然后改為足高頭低位，于左下腹分別置入5 mm和10 mm套管針，于右側(cè)麥?zhǔn)宵c置入1個5 mm套管針，行卵巢囊腫剝出術(shù)、附件切除術(shù)、輸卵管通水術(shù)，用PK刀分離粘連及電凝創(chuàng)面，將切除的標(biāo)本袋從左側(cè)擴大的操作孔取出，膽囊也從此孔取出。

1.3 結(jié)果

43例跨科腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)均獲得成功，無一例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。手術(shù)時間40～178 min，平均(72.0±8.6)min;術(shù)中出血5～120 ml，術(shù)后1 d給予流質(zhì)或低脂半流質(zhì)飲食，無明顯腸脹氣發(fā)生;術(shù)后腸功能恢復(fù)時間6～48 h，平均24 h。患者術(shù)后疼痛輕微，住院時間為(4～7)d，平均(5.4±1.2) d。

2 討 論

以往婦科疾病合并外科疾病特別是上腹部的外科疾病常需分科分階段手術(shù)，不得不通過延長切口或另做切口來完成，甚至被迫分次手術(shù)治療，給病人造成較大的創(chuàng)傷和痛苦。跨科腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)拓寬了腹腔鏡手術(shù)領(lǐng)域，對于相距較遠(yuǎn)的病變，戳孔數(shù)目在4～6個，即可完成聯(lián)合手術(shù)，有些不需增加戳孔數(shù)目即可完成聯(lián)合手術(shù);同時腹腔鏡手術(shù)明顯減少了術(shù)后腸粘連發(fā)生的機會[1]，充分體現(xiàn)了腹腔鏡切口微小、恢復(fù)快、住院時間短、費用低及可多病聯(lián)治的優(yōu)越性。

2.1 多學(xué)科腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的基本原則

多學(xué)科聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)應(yīng)遵循外科手術(shù)的基本準(zhǔn)則，在保障主要病變能安全、有效處理的前提下，盡可能地聯(lián)合手術(shù)治療相對次要的伴隨病。具體要求如下:應(yīng)有明確的聯(lián)合手術(shù)的各學(xué)科疾病的手術(shù)指征，不應(yīng)為聯(lián)合而無原則地擴大聯(lián)合手術(shù)的適應(yīng)證范圍。合理安排手術(shù)順序，嚴(yán)格遵循無菌操作原則，如先行相對清潔手術(shù)，再行可能污染的手術(shù);先上腹部后下腹部手術(shù)等[2]。重視專科性，即由各專科醫(yī)生為主處理各專科疾病，或與相關(guān)專科醫(yī)生合作以保證手術(shù)安全性，不能擅自盲目獨立跨科操作。手術(shù)種類間不矛盾，聯(lián)合實施的手術(shù)一般應(yīng)為同類手術(shù)或手術(shù)類別相近的手術(shù)。穿刺部位選擇應(yīng)以完成主要手術(shù)為主，照顧次要手術(shù)為輔，充分利用操作孔與觀察鏡可以互換的特點，盡量不增加或少增加穿刺孔數(shù)目。術(shù)者應(yīng)具有熟練的腹腔鏡操作技術(shù)，如有困難應(yīng)適時中轉(zhuǎn)手術(shù)，以免發(fā)生不測。

2.2 腹腔鏡下多臟器聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)點

腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)雖然增加了手術(shù)范圍，但仍具創(chuàng)傷小、出血少、痛苦輕和恢復(fù)快的特點，患者可早期下床活動，住院時間短，是目前最小的侵入性手術(shù)方法;視野廣， 上下腹部手術(shù)不增加穿刺孔或增加1個孔便能夠完成， 避免了上下腹同時切開或大切口。美觀效果好，腹腔內(nèi)臟器不暴露在外層空氣中，操作精細(xì)，能明顯減少手術(shù)后腸粘連的發(fā)生率。研究證實，腹腔鏡手術(shù)是一種有效緩解粘連性腸梗阻引起的慢性腹痛的治療方法，而且可減少術(shù)后新的粘連。有研究表明腹腔鏡手術(shù)對肺功能的影響，明顯輕于常規(guī)開腹手術(shù)，所以對部分術(shù)前已有明顯肺功能障礙而不能耐受開腹手術(shù)者可施行該手術(shù)[3];由于聯(lián)合手術(shù)多臟器一次性切除，創(chuàng)傷小，胃腸功能恢復(fù)快，可減少術(shù)后輸液及用藥。目前腹腔鏡手術(shù)費用相對較高，腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)可節(jié)約重復(fù)支出的儀器費，因此，其潛在的社會、經(jīng)濟效益是顯而易見的。

2.3 腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的缺點

利用主要病灶的操作孔處理次要病灶有時會使操作的難度增大，要求手術(shù)者有熟練的腹腔鏡操作技術(shù)、豐富的解剖知識并嚴(yán)格選擇患者。同時，在有感染的多臟器聯(lián)合手術(shù)時，可能造成交叉感染。

2.4 腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)可能造成的并發(fā)癥及其預(yù)防

2.4.1 并發(fā)癥 腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)由于手術(shù)可能在2個以上區(qū)域，術(shù)中患者通常需變換體位，手術(shù)時間相對較長，因此可能會相對增加其手術(shù)的并發(fā)癥：(1)術(shù)中患者取頭低仰臥位時，由于腹內(nèi)壓高，膈肌抬高，如術(shù)中迅速變換體位時，有效循環(huán)血容量降低可引起體位性低血壓[4]。(2)患者術(shù)中體位安置不當(dāng)也易造成意外，尤其變換體位時更易導(dǎo)致意外，如取截石位時由于大腿過度外展、外旋、牽拉而損傷坐骨神經(jīng)、股神經(jīng);小腿安置不當(dāng)、局部過度受壓可引起腓總神經(jīng)損傷;在頭低腳高位時肩托及雙臂固定不當(dāng)、外展過度可引起臂叢神經(jīng)損傷等。(3)由于體位突然改變致麻醉時的氣管插管移位，甚至導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管;部分患者由于腹內(nèi)壓過高導(dǎo)致通氣和換氣功能失調(diào)引起低氧血癥或高碳酸血癥。(4)頭低腳高的特殊體位時間過長可引起患者頸部、面部充血、水腫，角膜干燥，甚至可引起耳出血。

2.4.2 并發(fā)癥的預(yù)防 (1)術(shù)前手術(shù)室護(hù)士要全面了解患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的高危因素，如糖尿病、腦血管病及各關(guān)節(jié)功能異常等。根據(jù)患者的具體情況合理設(shè)計術(shù)中體位安排，并要向患者作介紹。(2)術(shù)前術(shù)者應(yīng)與手術(shù)室護(hù)士相互交流，說明術(shù)中可能出現(xiàn)的問題與體位的要求，變換體位時要注意可能的意外情況。(3)嚴(yán)格按照醫(yī)療常規(guī)制度與固定程序處理患者的體位。如患者手臂放在身體兩側(cè)時應(yīng)在正常自然位置，防止損傷臂叢神經(jīng)，特殊體位時局部按要求在關(guān)節(jié)處加用固定物或充墊物。本組聯(lián)合手術(shù)患者術(shù)前均進(jìn)行了充分的準(zhǔn)備，與手術(shù)室護(hù)士一起協(xié)調(diào)安置體位，尤其在變換體位時注意觀察，請麻醉師配合調(diào)整，一旦出現(xiàn)問題及時予以糾正，故均未發(fā)生并發(fā)癥。