【摘要】 目的：探討Ⅰ期前后路聯(lián)合手術(shù)治療脊髓前后受壓型頸椎病的方法。方法：對36例脊髓前后受壓型頸椎病患者Ⅰ期行后路單開門椎管成形和前路減壓一體化頸前路鋼板融合器(PCB)置入術(shù)，術(shù)后3～24個(gè)月經(jīng)JOA評分、Nurick分級、頸椎影像學(xué)檢查評估療效。結(jié)果：36例全部得到隨訪，平均隨訪時(shí)間為16.7個(gè)月；術(shù)后JOA評分從術(shù)前7.3±1.7分提高到了16.2±0.8分（P<0.05），改善率為91.8%；Nurick分級從術(shù)前的2.8±1.2級改善到術(shù)后的0.7±0.8級(P<0.05)；X線檢查證實(shí)前路植骨塊及其內(nèi)固定材料無松動、移位、脫落、下沉；術(shù)后5個(gè)月，前路植骨開始融合，最終隨訪融合率為93.25%。結(jié)論：對多節(jié)段脊髓型頸椎病采用前后路聯(lián)合Ⅰ期手術(shù)治療，可達(dá)到椎管充分減壓，頸椎獲得可靠的穩(wěn)定性，為脊髓功能恢復(fù)創(chuàng)造有利的條件，是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病較好的手術(shù)方法。

【關(guān)鍵詞】 頸椎病；前后路聯(lián)合手術(shù)；臨床分析

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)以椎間盤退變?yōu)橹饕±砘A(chǔ)，引起相鄰椎節(jié)椎體后緣骨贅形成，對脊髓及附屬結(jié)構(gòu)、血管產(chǎn)生壓迫，從而因頸椎退變導(dǎo)致脊髓受壓或(和)脊髓血供障礙[1]，引起與之相關(guān)的脊髓障礙的脊髓病。本病常引起不同程度的四肢癱瘓，是臨床治療的難點(diǎn)。脊髓前后受壓型頸椎病行單純前路或后路手術(shù)，難以徹底減壓，手術(shù)效果差，常需Ⅱ期手術(shù)。2005年6月至2008年6月，我們對36例脊髓前后受壓型頸椎病患者行Ⅰ期后路單開門椎管成形和前路減壓一體化頸前路鋼板融合器(PCB)置入術(shù)，短期隨訪療效滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組36例，男25例，女11例，年齡31～79歲，其中31～40歲3例，41～50歲9例，51～60歲15例，61～70歲6例，71～79歲3例。均為脊髓型頸椎病，其中9例有明確外傷史，36例均有不同程度的四肢癱瘓癥狀，均行X線、CT或MRI檢查確診。術(shù)前常規(guī)作氣管推移訓(xùn)練，直至可觸及頸椎體前部。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 后路手術(shù) 采用全麻或局麻，取側(cè)臥位或俯臥位。取長度約為12cm的后正中切口，術(shù)中清楚暴露出C3～C6棘突，根據(jù)具體的情況選擇使用磨鉆或椎板咬骨鉗行單開門椎板成形術(shù)。術(shù)后切口放置引流管，于24小時(shí)后拔除引流管。

1.2.2 前路手術(shù) 可在后路手術(shù)完成后翻轉(zhuǎn)患者體位繼續(xù)進(jìn)行，亦可于后路手術(shù)后1～2周進(jìn)行。采用局麻或全麻、選擇頸前橫切口或胸鎖乳突肌前緣斜行切口，術(shù)中以C臂X線機(jī)透視定位。根據(jù)病變節(jié)段數(shù)目，單節(jié)段切除病變部位椎間盤，兩個(gè)節(jié)段以上則行多節(jié)段椎間盤切除或椎體次全切除術(shù)。若后縱韌帶骨化，根據(jù)病變范圍予以切除。植入自體髂骨，也可以植入放有自體骨塊的鈦籠。選擇合適長度的PBC鈦板對其行內(nèi)固定。術(shù)后密切觀察切口情況，24～48小時(shí)內(nèi)拔除引流條或引流管，患者需戴頸托固定2～3個(gè)月。

2 結(jié)果

36例患者術(shù)后切口無明顯異常，均在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)拔除引流條或引流管，切口Ⅰ期愈合。36例患者均得到隨訪，時(shí)間為術(shù)后3～24個(gè)月，平均16.7個(gè)月。28例為單節(jié)段融合病例，4例為2個(gè)節(jié)段融合者，4例為3個(gè)節(jié)段融合者。術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況采用JOA(17分)評分法及Nurick分級法進(jìn)行評價(jià)，結(jié)果分為5級，改善率≥80%為優(yōu)，79%～50%為良，49%～5%有效，<5%無效，惡化和癥狀加重。手術(shù)前后JOA改善率為91.8%。JOA評分和Nurick分級情況見表1。表1 患者JOA評分和Nurick分級間的比較

術(shù)后3、6、12、24個(gè)月隨訪，行X線、CT或者M(jìn)RI檢查，觀察內(nèi)固定有無移位、脫落或者松動，植骨處上下緣與上下椎體之間有無新骨形成等指標(biāo)，以判斷椎間融合的效果。X線照片顯示所有患者頸椎序列正常，后路單開門無再關(guān)門現(xiàn)象發(fā)生，無內(nèi)植物松動、斷裂發(fā)生，所有植骨椎間隙最終都取得融合。后路手術(shù)后CT檢查可以發(fā)現(xiàn)脊髓壓迫解除，椎管明顯寬敞，前方致壓物依然存在，椎板開門角度合適。前路手術(shù)后CT檢查可以明顯顯示前方致壓因素已經(jīng)解除，椎管通暢（圖1）。患者術(shù)后癥狀均明顯好轉(zhuǎn)。

圖1 62歲男性頸椎病患者手術(shù)前、

后MRI掃描圖像效果比較A:術(shù)前矢狀位MRI掃描顯示C3～C4椎間盤突出，硬膜囊和脊髓受壓明顯；B:術(shù)前冠狀掃描發(fā)現(xiàn)椎間盤突出，壓迫硬膜囊和神經(jīng)根；C:后路椎板成型術(shù)聯(lián)合前路椎間融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后CT掃描，可見椎管通暢；D:術(shù)后C3～C4椎間盤節(jié)段CT平掃發(fā)現(xiàn)原椎間盤突出節(jié)段已經(jīng)充分減壓，前方可見內(nèi)固定金屬影。

3 討論

脊髓型頸椎病對健康的威脅大，有較高的致殘率。此類疾病的特點(diǎn)決定了手術(shù)治療的必要性，手術(shù)入路的選擇對臨床療效起著決定作用[1]。多節(jié)段脊髓型頸椎病手術(shù)入路的選擇存在較多的爭議，由于脊髓前、后多個(gè)平面受壓，增加了手術(shù)治療時(shí)入路選擇的困惑。有學(xué)者主張腹側(cè)手術(shù)，對多節(jié)段頸椎病行長節(jié)段減壓，次全切除兩個(gè)或兩個(gè)以上椎體[2]。然而由于減壓節(jié)段的增加，手術(shù)難度相應(yīng)增加，植骨延遲愈合、不愈合及假關(guān)節(jié)形成的發(fā)生率增高。過多切除椎體手術(shù)創(chuàng)傷大，對脊柱的穩(wěn)定性影響也較大。也有學(xué)者主張背側(cè)手術(shù)[3]，但有頸椎不穩(wěn)、頸椎生理曲度變直、后凸畸形、脊髓前方與病灶粘連時(shí)，后路椎管擴(kuò)大減壓脊髓不能向后漂移，達(dá)不到治療效果。

3.1 Ⅰ期前后路聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 脊髓前后受壓型頸椎病受到來自前方的椎間盤或椎體后緣增生骨質(zhì)及來自后方肥厚、折疊的黃韌帶壓迫，應(yīng)先行后路椎管成形減壓，使頸髓后方空間增大，后行前路手術(shù)，因此時(shí)頸髓可向后方輕微漂移，則增加了前路手術(shù)的安全性，一次性完成了對頸椎管的前后方擴(kuò)大，同時(shí)解除頸髓前后方的雙向壓迫，有操作較為安全、能重建頸椎穩(wěn)定性的特點(diǎn)，避免了患者兩次住院、兩次手術(shù)、病程周期長等缺點(diǎn)。通過本組36例療效觀察，筆者認(rèn)為，Ⅰ期前后路聯(lián)合手術(shù)治療脊髓前后受壓型頸椎病是一種有效可行的手術(shù)方法。

3.2 前后路聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)及不足 雖然自體三面皮質(zhì)骨髂骨移植是頸椎椎間融合的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是相當(dāng)?shù)幕颊叽嬖谥补菈K吸收、椎間高度塌陷等嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率可高達(dá)20%～25%[4]。使用內(nèi)固定使并發(fā)癥的發(fā)生顯著下降，僅為9%～12%。Wadaetal[5]對前路椎體次全切除和后路單開門椎管成形術(shù)進(jìn)行了長期隨訪比較發(fā)現(xiàn)，椎管成形術(shù)術(shù)后殘留上肢放射痛較為常見，主要是未從前路進(jìn)行徹底的減壓。后路聯(lián)合前路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括:（1）可最大程度地進(jìn)行椎管減壓，特別是同時(shí)合并有前后方壓迫的時(shí)候；（2）安全性較高，先期后路椎板成形對壓迫明顯的脊髓進(jìn)行間接減壓，在椎管相對寬敞后再行前路徹底的減壓，并可降低前路手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)；（3）對于身體狀態(tài)相對較好的患者，可以一次手術(shù)聯(lián)合后路和前路，這樣手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后康復(fù)快，臨床療效好；（4）手術(shù)并發(fā)癥相對較少，術(shù)后殘留神經(jīng)癥狀少；（5）前路內(nèi)固定時(shí)適當(dāng)彎曲內(nèi)固定材料，可最大程度地恢復(fù)頸椎的正常生理前凸，對于術(shù)前就合并有生理曲度變直或者呈后突的患者手術(shù)效果好。

前后路聯(lián)合應(yīng)用的不足是聯(lián)合前后路手術(shù)較單側(cè)前路或后路手術(shù)創(chuàng)傷相對大，術(shù)中要變換體位，對病人的耐受性要求稍高，手術(shù)時(shí)間相對較長，要求術(shù)者熟練掌握前、后路手術(shù)技術(shù)。選擇Ⅰ期前后聯(lián)合手術(shù)治療應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)證，并綜合考慮患者年齡、脊髓神經(jīng)功能損傷的嚴(yán)重情況，頸椎生理曲度的改變，有無頸椎不穩(wěn)，是否合并骨質(zhì)疏松、內(nèi)科疾病等具體情況，盡量避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，最大程度發(fā)揮手術(shù)的優(yōu)勢，促使脊髓神經(jīng)功能的順利恢復(fù)。

3.3 臨床療效及其意義 后路聯(lián)合前路手術(shù)治療重型頸椎病的手術(shù)適應(yīng)證:（1）頸椎病合并有椎管狹窄者，椎管矢狀徑明顯減小，其絕對值<10mm，但患者的癥狀以感覺障礙為主，或者同時(shí)合并有感覺和運(yùn)動障礙者；（2）頸椎病合并有黃韌帶肥厚或后縱韌帶骨化者；（3）頸椎病節(jié)段多、范圍廣、癥狀重、生理曲度異常者，行單純后路手術(shù)難以改善患者的癥狀。前后路聯(lián)合手術(shù)治療重型頸椎病短期隨訪的結(jié)果顯示臨床效果好。呂永強(qiáng)等[6]認(rèn)為，脊髓型頸椎病非手術(shù)治療時(shí)間不宜太長，應(yīng)盡早行外科手術(shù)，使受壓脊髓得以恢復(fù)。對于病程短、神經(jīng)損害輕者，早期手術(shù)療效佳；但病程長者，即使徹底減壓，神經(jīng)功能多已呈不可逆性損害，影響療效[7]。筆者認(rèn)為，如果患者就診較晚、手術(shù)時(shí)機(jī)已經(jīng)喪失、癥狀體征較重，單純從前路手術(shù)減壓危險(xiǎn)性很大，可以考慮先后路手術(shù)，以椎板成形術(shù)擴(kuò)大椎管容積、緩解脊髓受壓程度后再進(jìn)行前路手術(shù)徹底減壓，這樣可減少因單純前路手術(shù)而導(dǎo)致截癱并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)減壓的臨床療效。