【摘要】 ［目的］觀察聯合手術治療小兒先天性馬蹄內翻足的遠期療效。［方法］對102例先天性馬蹄內翻足患兒，采用跟腱切斷、足內側軟組織松解、跖筋膜切斷、脛前肌外移等聯合術式，并管型石膏外固定治療。［結果］經5～13年隨訪，平均隨訪9.8年，按Garceau的標準進行評價，優良率97.1%。［結論］聯合手術治療小兒先天性馬蹄內翻足療效確切，效果滿意。

【關鍵詞】 先天性馬蹄內翻足； 聯合手術； 遠期； 療效

先天性馬蹄內翻足治療方法繁多，本院自1991年3月～2002年7月采用聯合手術加管型石膏外固定治療102例143足，經長期隨訪觀察，效果滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共102例（143足），男67例（97足），女35例（46足）；年齡7個月～2.5歲，平均1.1歲，大多數均經過不同程度的手法治療，檢查足部均有足跖屈及內翻、內旋畸形等特點。

1.2 治療方法

1.2.1 手術步驟

（1）跟腱切斷：足背伸，使跟腱繃緊，在跟骨結節上約1 cm處用尖刀刺入跟腱側方后翻轉使刀刃轉向跟腱將其橫形切斷，使足背伸至踝關節達90°。（2）跖筋膜切斷：前足背伸，使跖筋膜繃緊，從足底內側跟骨結節處刺入尖刀將跖筋膜緊貼跟骨橫行切斷。（3）內側軟組織松解：在足背前內側作縱切口，顯露并切開松解距舟、楔舟、楔跖內側關節囊。（4）脛前肌外移：在足背前內側切口內找到脛前肌腱并將其在附麗點處切斷，在小腿下段前側作切口抽出，在足背外側作切口將脛前肌腱由皮下隧道穿出，于第3楔骨外側或骰骨內側穿孔后用鋼絲以抽出固定法將肌腱固定。

1.2.2 術后處理

膝關節屈曲80°，足背伸80°～ 90°位長腿管型石膏固定，6周后拔除鋼絲并更換石膏再固定6～8周。

2 治療結果

2.1 療效評定標準

參照Garceau的標準評價，優：足外形正常，無跟骨內翻及前足內收畸形，足能踏平，步態正常；良：畸形基本糾正，踝關節活動好，足能踏平，步態尚好，遺有輕度內翻，非固定性前足內收畸形；可：較術前有進步，步態尚可，遺有中度足跟內翻及跖屈畸形；差：改善不大仍有馬蹄內翻畸形，跛行明顯。

2.2 結果

本組病例隨訪5～13年，平均隨訪9.8年，按照上述標準，結果優94例，良5例，可1例，差2例，優良率為97.1%。

典型病例:男，11個月，因發現右足畸形、活動障礙10個多月而于1999年8月21日入院。檢查見右足呈跖屈、內翻、內旋畸形。臨床診斷：先天性右馬蹄內翻足。入院后3 d即行跟腱切斷、跖筋膜切斷、內側軟組織松解加脛前肌外移術，術后予管形石膏外固定， 6周后拔除鋼絲并更換石膏再固定6周，隨訪7年，右足外觀及功能恢復滿意（圖1），按Garceau標準評價為優。

3 討論

3.1 理論依據

先天性馬蹄內翻足病因未完全明確，Stewart和Bechtol通過本病的胚胎學研究，提出肌力不平衡觀點。許龍順等［1］研究發現先天性馬蹄內翻足小腿脛后肌、腓腸肌有Ⅰ型肌纖維增多及同型肌纖維聚集，而Ⅰ型肌纖維是慢收縮高張力纖維，可產生持久的肌力不平衡，久后可使足后內側韌帶、關節囊增厚攣縮，最終導致先天性馬蹄內翻足發生，認為肌力失衡是該病的原發因素。病因病理學方面的研究對于指導和改進治療方法有著重要的意義［2］。也為早期進行軟組織松解及肌力平衡手術提供了理論依據。

圖1a術前患足X線片 圖1b術后患足外觀3.2 手術原理

先天性馬蹄內翻足的畸形改變主要包括踝關節跖屈、足內翻、前足內收和脛骨內旋等4個方面，而本綜合手術治療也恰恰針對這幾方面畸形進行了全方位矯正。跟腱切斷延長的目的是矯正后足的馬蹄畸形，內側軟組織松解可以矯正內翻畸形，跖筋膜切斷可以解決前足下垂和高足弓畸形，而脛前肌外移不但減弱了內翻肌力，而且加強了足背伸和外翻的力量，使足踝部動態肌力保持平衡，有利于維持畸形矯正后的位置，術后外固定時間相對較短，有利于足部骨骼的發育和關節功能的恢復。有較多研究表明，早期建立動態肌力平衡可矯正畸形，取得外觀和功能滿意的療效［3、4］。臨床上已經證實，平衡肌力手術是針對病因進行治療，它符合足部的生物力學要求［5］。

3.3 手術要點

（1）切口采取波浪形或S形，以免出現皮膚邊緣壞死。（2）后側、內側軟組織松解要徹底，勿殘留畸形；跟腱應在其附麗處切斷，防止其回縮過松而發生仰趾足；轉移脛前肌的附麗部位要恰當，肌腱應成直線，皮下隧道寬松以減少粘連；并應盡量延長脛前肌腱，拉出鋼絲固定時應保持一定的張力。

3.4 術后注意事項及效果不佳分析

因小兒下肢較短粗，石膏固定易脫落，我們的經驗是術后膝關節屈曲、踝關節背伸至80°～90°位長腿管型石膏固定，注意觀察患肢血運及石膏松緊度，若出現石膏松動脫出應及時更換石膏。本組效果較差的3例患兒均曾反復多次出現石膏松動脫落，術后3個多月拆除外固定石膏發現患足仍殘留跖屈內翻畸形，背伸乏力，再次手術探查發現脛前肌腱脫落，重新種植后效果滿意。