［關鍵詞］ 青光眼；白內障；聯合手術

青光眼和白內障都是常見病，兩者有密切聯系。抗青光眼手術及藥物治療可加重晶狀體混濁，晶狀體膨脹及過熟可繼發青光眼。如一眼患兩病，增加了診斷難度及致盲率。為達到既能控制眼壓，又能提高視力的雙重目的，必須做抗青光眼白內障的聯合手術［1］。我院自2000年1月至今，共收治青光眼并白內障患者46例（46眼）。根據不同情況給予不同的手術方式，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2000年1月至今，我院行聯合手術治療青光眼并白內障46例（46眼）。男18例（18眼），女28例（28眼）。年齡55～80歲，平均62.3歲。青光眼類型：原發性開角型青光眼6眼，原發性閉角型青光眼40眼（急性閉角型18眼，慢性閉角型22眼）。晶體核硬度：Ⅰ級者10眼，Ⅱ級者21眼，Ⅲ級者10眼，Ⅳ級者5眼。視力手動～0.3。初診眼壓為（37.25±3.14）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），術前眼壓（24.57±4.68）mmHg。全部患者分為4組，鞏膜小梁切除加超乳12眼，小梁切除加囊外摘除20眼，囊外摘除加虹膜根切8眼，鞏膜非穿透性小梁切除加超乳6眼。術后隨訪6～8個月，觀察視力、眼壓、后囊及濾過泡等情況。

1.2 手術方法

1.2.1 鞏膜小梁切除加超乳法 常規消毒、鋪巾、球后麻醉。做以穹隆為基底的球結膜瓣，以12點為中心，以角膜緣為基底，做4 mm×5 mm的表層鞏膜瓣，分離至透明角膜內1 mm。于鞏膜瓣下穿刺進入前房，前房內注入黏彈劑，做連續環形撕囊直徑約5 mm，水分離。采用AIcom公司超聲乳化儀，平均能量60%，負壓100～120 mmHg，對晶狀體進行乳化碎核，抽吸殘留皮質。在黏彈劑保護下植入合適的人工晶體至囊袋內。置換吸出黏彈劑，縮小瞳孔。切除中層鞏膜3 mm×4 mm，切除小梁組織1 mm×2 mm，做虹膜根部切除。10-0尼龍線縫合鞏膜瓣游離角2針，嚴密縫合結膜瓣。

1.2.2 小梁切除加囊外摘除法 手術前步驟同上述方法。不切除中層鞏膜，前房內注入黏彈劑，開罐式截囊直徑約5.5 mm。提起鞏膜瓣擴大切口，娩出晶狀體核，吸出殘留皮質，植入人工晶體、縮瞳。切除小梁組織1 mm×2 mm，做相應虹膜根部切除。鞏膜瓣和結膜瓣縫合如前述。

1.2.3 囊外摘除加虹膜根切法 角膜緣后2.0～2.5 mm處做反眉狀切口6 mm，板層隧道式分離至透明角膜內1 mm，改用3.2 mm穿刺刀進入前房。前房內注入黏彈劑，開罐式截囊，娩出晶狀體，吸出殘留皮質，植入人工晶體，縮瞳。做虹膜根部切除，前房內注水，升高眼壓至正常，縫合結膜瓣。

1.2.4 鞏膜非穿透性小梁切除加超乳法 大部分手術方法同第一種，先切除中層鞏膜，剝離濾簾組織時切口逐漸加深，對有少量房水滲出為止。鞏膜瓣下穿刺進入前房，做白內障手術，不做虹膜根部切除。鞏膜瓣和結膜瓣縫合同第一種。

1.2.5 術后處理 術畢結膜下注射慶大霉素4萬u、地塞米松2.5 mg，單眼包扎。每天換藥檢查視力、眼壓、前房、瞳孔等。局部與全身應用抗生素及皮質類固醇激素2～5天，7天拆結膜縫線，10～12天出院。

2 結果

2.1 術后視力 由于患者術前視神經損害程度不一，視力不同，選擇術式不同，現僅就末次視力提高行數進行分析比較，見表1。 表1 術后末次視力提高情況注：術前視力0.1以下的按0.1計算

2.2 術后眼壓 不同的診斷，采取不同的手術方式，4組聯合手術方式的術后眼壓，見表2。 表2 4組聯合手術后眼壓情況

2.3 術后并發癥

2.3.1 術后早期并發癥 （1）瞳孔：3眼術前虹膜廣泛后粘連、虹膜萎縮，術后瞳孔不圓，對光反應遲鈍。（2）角膜內皮混濁：超乳術有4例，囊外摘除有12例。經局部及全身應用抗感染、皮質類固醇等藥物治療3～5天后，13眼恢復正常，3眼2周后逐漸恢復正常。（3）淺前房：囊外摘除加小梁切除術有2例。給加壓包扎藥物治療等方式處理，5天后恢復正常。

2.3.2 術后晚期并發癥 后囊混濁4眼，其中小梁加囊外摘除3眼，囊外摘除加虹膜根切1眼，均又行激光截囊。瞳孔欠圓6眼，部分后粘連3眼也屬非超乳組。小梁切除加囊外摘除組有3眼濾泡不明顯，眼壓尚可，眼底檢查有28眼視盤色淡，生理凹陷擴大［2］。7眼有不同程度的黃斑變性。

3 討論

青光眼并白內障是臨床上常見老年病，治療上有一定難度［3］。以往多采用二次手術方法，即先行青光眼手術，眼壓控制后再行白內障手術，兩次手術操作有兩次并發癥的危險，也加重了患者的經濟負擔。有些學者認為，白內障膨脹期引起瞳孔阻滯繼發青光眼［4］，可單純做白內障摘除人工晶體植入術。而做小梁切除相應虹膜根切也可解除瞳孔阻滯，使前房加深，房角重新開放［5］。Simmons和Skorpik曾報道，對青光眼并白內障采用小梁切除加白內障囊外摘除人工晶體植入術，僅一次手術即可恢復有用視力，是最好的治療措施。治療青光眼并白內障采用聯合手術方式一次完成，越來越被眼科界認可［6］。但是否每位患者都需要聯合手術？需要何種聯合手術？其適應證及術后療效有何不同［7］，正是本文闡明的。筆者通過幾年的臨床實踐，有以下體會。

急性閉角型青光眼并白內障膨脹期，聯合手術并不是唯一的選擇，以保守治療為主［8］。對那些眼壓高但炎癥反應不是很重，藥物控制眼壓迅速有效，停藥1天后眼壓不反彈者，檢查房角超過1/2開放者，且為窄Ⅰ～Ⅱ度者［9］，可選擇白內障囊外摘除人工晶體植入加虹膜根部切除術。對慢性閉角型青光眼并白內障膨脹期，藥物控制眼壓穩定，但不能停藥，晶狀體核硬度Ⅱ～Ⅲ級，房角為窄Ⅲ～Ⅳ度者。我們選擇中層鞏膜切除加小梁切除加白內障超聲乳化吸出人工晶體植入術。對閉角型青光眼并較重老年性白內障，核硬度Ⅳ～Ⅴ級和成熟期或過熟期白內障反應重，眼壓控制不穩定的病例，選擇了小梁切除加白內障囊外摘除人工晶體植入術。對于閉角型青光眼并白內障過熟期并發生晶狀體溶解的病例，也選擇了小梁切除加白內障囊外摘除人工晶體植入術［10］。對于開角型青光眼并白內障的患者，選擇了中層鞏膜切除加非穿透性小梁切除加白內障超聲乳化吸出人工晶體植入術。

隨著隧道式小切口和超聲乳化技術的日漸成熟以及折疊式人工晶體的應用，青光眼并白內障的聯合手術得到了很大發展，并日趨完美［11］。中層鞏膜切除加小梁切除聯合白內障超聲乳化吸出人工晶體植入術，切口小，術后并發癥少，視力提高顯著，眼壓控制穩定，是聯合手術中最好的方法。但有局限性，價格偏高，在條件允許的情況下，盡量做此術式。小梁切除聯合白內障囊外摘除人工晶體植入術，為傳統的聯合手術方式，適應證廣，眼壓控制穩定，尤其對過熟期及核硬度大的白內障更為合適。因過熟期白內障撕囊時受成熟期皮質干擾，不能保證撕囊質量。核硬度大時必須加大超乳能量和延長超乳時間，易發生后囊破裂和角膜失代償等并發癥［12］，我們曾有過這樣的教訓。小梁切除加囊外摘除術并發癥相對較多，術后視力恢復不理想，可能與角膜切口大，散光發生率高［13］，視神經損害較重有關。但此手術所需器械設備少，相對價格低廉，適合基層醫院開展。小切口白內障囊外摘除加虹膜根部切除術，手術時間短，組織損傷小，適合1/2以上房角開放的閉角型青光眼并白內障患者。本文選擇了8例，效果良好。中層鞏膜切除加非穿透性小梁切除聯合白內障超聲乳化吸出人工晶體植入術，只適合開角型青光眼并白內障。本院對閉角型青光眼12例，開角型青光眼6例施行了中層鞏膜切除，取得了良好效果。由于切除了中層鞏膜，使鞏膜瓣下造一人工小湖，充分引流了房水，減少了瘢痕形成，眼壓得到了良好的控制［14］，術后視力有了很大提高，并能得到保持。

綜上所述，青光眼并白內障聯合手術是一種安全、有效、便捷、無嚴重并發癥的手術。只要我們掌握好不同術式的適應證，術中做到穩、準、輕、巧，操作嫻熟，術后認真處理，就能獲得較好的臨床效果。

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