【關(guān)鍵詞】 慢性淚囊炎；淚總管阻塞；絲裂霉素C；甲基纖維素；硅膠管

Application of combined methods in dacryocystorhinostomy

JI Ang，WANG Yue-chun.Department of Ophthalmology，Aviation Industry of China Central Hospital， Beijing100012，China

【Abstract】 Objective To discuss the combined method to treat chronic dacryocystitis.Methods 19 patients was treated with dacryocystorhinostomy， then washed with mitomycin C （MMC） and injected with methylcellulose.The silicon intubation was keeped.Results After treatment， 68.42% was recovered. 26.32% was effective remarkably. 5.26% was effective. The total effective rate was 100%.Conclusion Treated with combined methods， the patient of chronic dacryocystitis with obstruction of lacrimal canaliduli can be cured by one operation.

【Key words】 chronic dacryocystitis；obstruction of lacrimal canaliduli；mitomycin C； methylcellulose；the silicon intubation

慢性淚囊炎是眼科常見及多發(fā)病，臨床上發(fā)現(xiàn)部分慢性淚囊炎患者由于長期反復(fù)急性發(fā)作，常上行感染引起淚小管黏膜炎性水腫甚至瘢痕形成，進(jìn)而出現(xiàn)近淚囊端淚小管狹窄甚至永久性阻塞，更加重淚囊膿腫的形成，有時會發(fā)展為篩竇淚囊瘺或淚囊瘺管［1］。此時單純給予淚道沖洗或淚囊鼻腔吻合手術(shù)均難以解決問題。自2002年以來我院嘗試淚囊鼻腔吻合手術(shù)中行淚道探通聯(lián)合應(yīng)用絲裂霉素C、甲基纖維素并留置硅膠管19例，經(jīng)隨訪術(shù)后遠(yuǎn)期效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 慢性淚囊炎患者19例（22眼），女18例，男1例；年齡29～61歲，平均43.2歲；病程11個月～3年，均明確存在溢膿、溢淚及反復(fù)急性發(fā)作病史，術(shù)前壓迫淚囊區(qū)膿液反流不明顯，淚道沖洗可見上淚點(diǎn)沖洗液反流但未見明顯膿性分泌物，淚道探通確定狹窄或阻塞位于近淚囊端淚小管，其中3例患者伴有淚囊瘺管，4例患者淚囊區(qū)可見明顯腫大包塊與表面皮膚無相連，觸之柔軟，觸痛（－），B超顯示淚囊區(qū)囊性腫物。所有病例術(shù)前均排除鼻腔占位病變。

1.2 手術(shù)方法 （1）術(shù)前以1%丁卡因及1‰腎上腺素混合紗條填塞中鼻道。（2）2%利多卡因+1‰腎上腺素行皮下浸潤麻醉淚囊區(qū)、篩前神經(jīng)、滑車下神經(jīng)及眶下神經(jīng)阻滯麻醉。（3）手術(shù)切口上方起自內(nèi)眥鼻上方5mm處，沿皮膚褶皺弧形切開15～20mm，鈍性分離皮下組織暴露內(nèi)眥韌帶。內(nèi)眥韌帶做標(biāo)記性預(yù)制縫線后，切斷內(nèi)眥韌帶。（4）沿淚前嵴內(nèi)側(cè)2～3mm切開骨膜，鈍性分離骨膜，暴露淚囊窩及淚后嵴，下方達(dá)鼻淚管開口，特別注意上方充分暴露淚囊頂部。自淚后嵴鼻下方以彎血管鉗頂破骨壁，咬骨鉗咬切淚骨及淚前嵴，擴(kuò)大骨孔至12mm×10mm～15mm×12mm，充分暴露鼻黏膜。（5）淚囊及鼻黏膜均做“工”字切開，淚囊切口向上延長至內(nèi)眥韌帶水平，暴露淚總管淚囊開口位置，后唇縫合2針。（6）下淚點(diǎn)注入少量甲基纖維素后以7號淚道沖洗針行淚道探通，然后以較粗探針留置淚道1min。淚點(diǎn)擴(kuò)張器盡量自淚總管淚囊開口處逆行擴(kuò)張2～3min，干燥脫脂棉填塞淚總管淚囊開口，自下淚點(diǎn)注入0.4g/L絲裂霉素，以脫脂棉明顯浸潤為宜，留置5min，60ml含慶大霉素地塞米松生理鹽水自下淚點(diǎn)沖洗。（7）于下淚點(diǎn)注入少量甲基纖維素后，自下淚點(diǎn)置入帶芯硅膠管，開口置于中鼻道，淚點(diǎn)外留置 10～15mm并固定；鼻腔內(nèi)留置10mm，以下端不出下鼻孔為宜。（8）將直徑5mm，長約10mm的橡膠棒（橡膠手套縫制）置于骨窗口，大部分留于淚囊腔，上端以縫線固定于淚囊上方皮膚表面，下端縫線置于近鼻孔處，無需鼻腔填塞。淚囊鼻黏膜上唇間斷縫合2～3針，至少1針加固縫合于淚前嵴骨膜。依次縫合內(nèi)眥韌帶、皮下組織及皮膚，加壓包扎。（9）術(shù)后隔日沖洗硅膠管，其后隔日1次沖洗、換藥。5天抽除橡膠棒，7天拆除皮膚縫線，硅膠管留置8～12周，拔管后沖洗淚道2～3周。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效評定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：室內(nèi)外溢淚均消失，擠壓淚囊無分泌物溢出，淚道沖洗通暢；顯效：室外稍溢淚，但室內(nèi)溢淚消失，壓迫淚囊部無分泌物溢出，沖洗淚道通暢；有效：室內(nèi)外均有溢淚，但程度較前減輕，沖洗淚道欠通暢；無效：術(shù)后癥狀同術(shù)前［2］。

2.2 術(shù)后情況 所有患者均在拔管后隨訪6個月～2年，其中痊愈13例，占68.42%；顯效5例，占26.32%；有效1例，占5.26%；所有患者隨訪期間淚道沖洗通暢，鼻腔吻合口開放，無一例再次發(fā)生溢膿情況，總有效率100%。除3例伴淚囊瘺管切除患者皮膚切口愈合后略遺瘢痕外，其余患者皮膚切口愈合良好。所有病例未出現(xiàn)鼻黏膜或結(jié)膜壞死、感染，亦無鼻腔干燥及異常鼻出血主訴，局部及全身無其他不良反應(yīng)。

3 討論

由于慢性淚囊炎可能造成眼內(nèi)感染（特別是需行眼內(nèi)手術(shù)的患者）或其他鄰近器官感染，臨床上多考慮手術(shù)方法積極治療，外部淚囊鼻腔吻合術(shù)（DCR）目前仍然是手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)［3］。然而對于伴有上淚道阻塞的患者卻傳統(tǒng)上多采用單純淚囊摘除手術(shù)，或先行淚道激光成型術(shù)，但多由于淚囊腔內(nèi)大量膿性分泌物積聚，鼻淚道阻塞難以通過激光治療解決，最終導(dǎo)致治療成功率不高。（1）淚小管阻塞，即上淚道阻塞，很常見，通常發(fā)生在淚小管內(nèi)側(cè)段進(jìn)入淚囊或淚總管處［1］。在本組術(shù)中淚道探通時發(fā)現(xiàn)除有反復(fù)淚道探通史造成假道（2例）外，多數(shù)患者（89.47%）淚道阻塞位于淚囊開口處。術(shù)中充分暴露淚總管淚囊開口后，可由此逆行淚道探通，并可保證探通操作的準(zhǔn)確性。（2）絲裂霉素C是由頭狀鏈霉素菌分離出的一種抗腫瘤抗生素，具有烷化作用，能夠有效地抑制成纖維細(xì)胞增殖，阻止成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原物質(zhì)，從而能夠防止組織粘連并抗瘢痕形成。絲裂霉素C為細(xì)胞周期非特異性藥物，對增殖期及靜止期細(xì)胞均有抑制作用，故術(shù)中一次性使用可達(dá)到治療目的。Chen于1983年首次報道，在抗青光眼濾過手術(shù)中一次性使用0.4g/L的絲裂霉素使手術(shù)成功率達(dá)100%［4］；Kao等報道在傳統(tǒng)的淚囊鼻腔吻合術(shù)中應(yīng)用絲裂霉素C效果良好［5］；國內(nèi)已有多次報道絲裂霉素C應(yīng)用于淚囊鼻腔吻合手術(shù)。借鑒前人淚道探通及淚小管吻合的大量經(jīng)驗，針對抑制淚小管探通后黏膜炎癥刺激肉芽組織形成、瘢痕增生，在淚囊鼻腔吻合術(shù)中淚道探通后淚小管內(nèi)注入0.4g/L絲裂霉素 C，術(shù)后觀察未出現(xiàn)鼻黏膜及結(jié)膜的感染或壞死。（3）甲基纖維素具有潤滑并減輕淚小管黏膜炎性反應(yīng)及促進(jìn)上皮形成的作用。（4）留置物選擇硬度適中、對淚小管內(nèi)皮無刺激、組織相容性好的硅膠管，保證術(shù)后淚小管管腔通暢，淚小管上皮修復(fù)完全。（5）術(shù)中內(nèi)眥韌帶縫合預(yù)制線后予以切斷，保證了術(shù)中充分暴露淚總管淚囊開口，術(shù)畢能準(zhǔn)確對位縫合離斷韌帶，隨訪無一例內(nèi)眥韌帶畸形。（6）因伴有淚總管阻塞本組患者淚囊腔多有膨大，有些患者存在多囊現(xiàn)象，術(shù)中注意對多余囊壁的處理，骨窗內(nèi)留置橡膠棒，前唇縫合時至少有1針和淚前嵴骨膜相固定，從而避免術(shù)后早期炎性水腫及出血造成吻合口阻塞。上述細(xì)節(jié)處理保證了術(shù)后吻合口的通暢，并能夠促進(jìn)術(shù)后上皮修復(fù)，炎性反應(yīng)消退，避免組織粘連，最大限度上解決了患者的痛苦。

1 李鳳鳴.眼科全書.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999，1079-1086.

2 彭秀民，曾廣銀，任相庭，等.鼻淚管硅橡膠管植入術(shù)初步報告.中華眼科雜志，1983，19（3）：191.

3 謝立信.眼科手術(shù)學(xué)——理論與實踐.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，477-478.

4 Chen C.Enhanced intraocular pessure controlling effectiveness of trabeculectomy by local application of mitomycin C.Trans Asia Pacific Acad Ophthalmolm，1983，9：172-175.

5 Kao SC，Liao CL，Tseng JH，et al.Dacryocystorhinostomy with intraoperative mitomycin C.Ophthalmology，1997，104（1）：86-91.