【關鍵詞】 慢性淚囊炎；淚總管阻塞；絲裂霉素C；甲基纖維素；硅膠管

Application of combined methods in dacryocystorhinostomy

JI Ang，WANG Yue-chun.Department of Ophthalmology，Aviation Industry of China Central Hospital， Beijing100012，China

【Abstract】 Objective To discuss the combined method to treat chronic dacryocystitis.Methods 19 patients was treated with dacryocystorhinostomy， then washed with mitomycin C （MMC） and injected with methylcellulose.The silicon intubation was keeped.Results After treatment， 68.42% was recovered. 26.32% was effective remarkably. 5.26% was effective. The total effective rate was 100%.Conclusion Treated with combined methods， the patient of chronic dacryocystitis with obstruction of lacrimal canaliduli can be cured by one operation.

【Key words】 chronic dacryocystitis；obstruction of lacrimal canaliduli；mitomycin C； methylcellulose；the silicon intubation

慢性淚囊炎是眼科常見及多發病，臨床上發現部分慢性淚囊炎患者由于長期反復急性發作，常上行感染引起淚小管黏膜炎性水腫甚至瘢痕形成，進而出現近淚囊端淚小管狹窄甚至永久性阻塞，更加重淚囊膿腫的形成，有時會發展為篩竇淚囊瘺或淚囊瘺管［1］。此時單純給予淚道沖洗或淚囊鼻腔吻合手術均難以解決問題。自2002年以來我院嘗試淚囊鼻腔吻合手術中行淚道探通聯合應用絲裂霉素C、甲基纖維素并留置硅膠管19例，經隨訪術后遠期效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 慢性淚囊炎患者19例（22眼），女18例，男1例；年齡29～61歲，平均43.2歲；病程11個月～3年，均明確存在溢膿、溢淚及反復急性發作病史，術前壓迫淚囊區膿液反流不明顯，淚道沖洗可見上淚點沖洗液反流但未見明顯膿性分泌物，淚道探通確定狹窄或阻塞位于近淚囊端淚小管，其中3例患者伴有淚囊瘺管，4例患者淚囊區可見明顯腫大包塊與表面皮膚無相連，觸之柔軟，觸痛（－），B超顯示淚囊區囊性腫物。所有病例術前均排除鼻腔占位病變。

1.2 手術方法 （1）術前以1%丁卡因及1‰腎上腺素混合紗條填塞中鼻道。（2）2%利多卡因+1‰腎上腺素行皮下浸潤麻醉淚囊區、篩前神經、滑車下神經及眶下神經阻滯麻醉。（3）手術切口上方起自內眥鼻上方5mm處，沿皮膚褶皺弧形切開15～20mm，鈍性分離皮下組織暴露內眥韌帶。內眥韌帶做標記性預制縫線后，切斷內眥韌帶。（4）沿淚前嵴內側2～3mm切開骨膜，鈍性分離骨膜，暴露淚囊窩及淚后嵴，下方達鼻淚管開口，特別注意上方充分暴露淚囊頂部。自淚后嵴鼻下方以彎血管鉗頂破骨壁，咬骨鉗咬切淚骨及淚前嵴，擴大骨孔至12mm×10mm～15mm×12mm，充分暴露鼻黏膜。（5）淚囊及鼻黏膜均做“工”字切開，淚囊切口向上延長至內眥韌帶水平，暴露淚總管淚囊開口位置，后唇縫合2針。（6）下淚點注入少量甲基纖維素后以7號淚道沖洗針行淚道探通，然后以較粗探針留置淚道1min。淚點擴張器盡量自淚總管淚囊開口處逆行擴張2～3min，干燥脫脂棉填塞淚總管淚囊開口，自下淚點注入0.4g/L絲裂霉素，以脫脂棉明顯浸潤為宜，留置5min，60ml含慶大霉素地塞米松生理鹽水自下淚點沖洗。（7）于下淚點注入少量甲基纖維素后，自下淚點置入帶芯硅膠管，開口置于中鼻道，淚點外留置 10～15mm并固定；鼻腔內留置10mm，以下端不出下鼻孔為宜。（8）將直徑5mm，長約10mm的橡膠棒（橡膠手套縫制）置于骨窗口，大部分留于淚囊腔，上端以縫線固定于淚囊上方皮膚表面，下端縫線置于近鼻孔處，無需鼻腔填塞。淚囊鼻黏膜上唇間斷縫合2～3針，至少1針加固縫合于淚前嵴骨膜。依次縫合內眥韌帶、皮下組織及皮膚，加壓包扎。（9）術后隔日沖洗硅膠管，其后隔日1次沖洗、換藥。5天抽除橡膠棒，7天拆除皮膚縫線，硅膠管留置8～12周，拔管后沖洗淚道2～3周。

2 結果

2.1 手術療效評定標準 痊愈：室內外溢淚均消失，擠壓淚囊無分泌物溢出，淚道沖洗通暢；顯效：室外稍溢淚，但室內溢淚消失，壓迫淚囊部無分泌物溢出，沖洗淚道通暢；有效：室內外均有溢淚，但程度較前減輕，沖洗淚道欠通暢；無效：術后癥狀同術前［2］。

2.2 術后情況 所有患者均在拔管后隨訪6個月～2年，其中痊愈13例，占68.42%；顯效5例，占26.32%；有效1例，占5.26%；所有患者隨訪期間淚道沖洗通暢，鼻腔吻合口開放，無一例再次發生溢膿情況，總有效率100%。除3例伴淚囊瘺管切除患者皮膚切口愈合后略遺瘢痕外，其余患者皮膚切口愈合良好。所有病例未出現鼻黏膜或結膜壞死、感染，亦無鼻腔干燥及異常鼻出血主訴，局部及全身無其他不良反應。

3 討論

由于慢性淚囊炎可能造成眼內感染（特別是需行眼內手術的患者）或其他鄰近器官感染，臨床上多考慮手術方法積極治療，外部淚囊鼻腔吻合術（DCR）目前仍然是手術治療的金標準［3］。然而對于伴有上淚道阻塞的患者卻傳統上多采用單純淚囊摘除手術，或先行淚道激光成型術，但多由于淚囊腔內大量膿性分泌物積聚，鼻淚道阻塞難以通過激光治療解決，最終導致治療成功率不高。（1）淚小管阻塞，即上淚道阻塞，很常見，通常發生在淚小管內側段進入淚囊或淚總管處［1］。在本組術中淚道探通時發現除有反復淚道探通史造成假道（2例）外，多數患者（89.47%）淚道阻塞位于淚囊開口處。術中充分暴露淚總管淚囊開口后，可由此逆行淚道探通，并可保證探通操作的準確性。（2）絲裂霉素C是由頭狀鏈霉素菌分離出的一種抗腫瘤抗生素，具有烷化作用，能夠有效地抑制成纖維細胞增殖，阻止成纖維細胞產生膠原物質，從而能夠防止組織粘連并抗瘢痕形成。絲裂霉素C為細胞周期非特異性藥物，對增殖期及靜止期細胞均有抑制作用，故術中一次性使用可達到治療目的。Chen于1983年首次報道，在抗青光眼濾過手術中一次性使用0.4g/L的絲裂霉素使手術成功率達100%［4］；Kao等報道在傳統的淚囊鼻腔吻合術中應用絲裂霉素C效果良好［5］；國內已有多次報道絲裂霉素C應用于淚囊鼻腔吻合手術。借鑒前人淚道探通及淚小管吻合的大量經驗，針對抑制淚小管探通后黏膜炎癥刺激肉芽組織形成、瘢痕增生，在淚囊鼻腔吻合術中淚道探通后淚小管內注入0.4g/L絲裂霉素 C，術后觀察未出現鼻黏膜及結膜的感染或壞死。（3）甲基纖維素具有潤滑并減輕淚小管黏膜炎性反應及促進上皮形成的作用。（4）留置物選擇硬度適中、對淚小管內皮無刺激、組織相容性好的硅膠管，保證術后淚小管管腔通暢，淚小管上皮修復完全。（5）術中內眥韌帶縫合預制線后予以切斷，保證了術中充分暴露淚總管淚囊開口，術畢能準確對位縫合離斷韌帶，隨訪無一例內眥韌帶畸形。（6）因伴有淚總管阻塞本組患者淚囊腔多有膨大，有些患者存在多囊現象，術中注意對多余囊壁的處理，骨窗內留置橡膠棒，前唇縫合時至少有1針和淚前嵴骨膜相固定，從而避免術后早期炎性水腫及出血造成吻合口阻塞。上述細節處理保證了術后吻合口的通暢，并能夠促進術后上皮修復，炎性反應消退，避免組織粘連，最大限度上解決了患者的痛苦。

1 李鳳鳴.眼科全書.北京：人民衛生出版社，1999，1079-1086.

2 彭秀民，曾廣銀，任相庭，等.鼻淚管硅橡膠管植入術初步報告.中華眼科雜志，1983，19（3）：191.

3 謝立信.眼科手術學——理論與實踐.北京：人民衛生出版社，2003，477-478.

4 Chen C.Enhanced intraocular pessure controlling effectiveness of trabeculectomy by local application of mitomycin C.Trans Asia Pacific Acad Ophthalmolm，1983，9：172-175.

5 Kao SC，Liao CL，Tseng JH，et al.Dacryocystorhinostomy with intraoperative mitomycin C.Ophthalmology，1997，104（1）：86-91.