伴有淚小管狹窄的慢性淚囊炎的聯(lián)合手術(shù)治療
吉昂 王月春
【關(guān)鍵詞】 慢性淚囊炎;淚總管阻塞;絲裂霉素C;甲基纖維素;硅膠管
Application of combined methods in dacryocystorhinostomy
JI Ang,WANG Yue-chun.Department of Ophthalmology,Aviation Industry of China Central Hospital, Beijing100012,China
【Abstract】 Objective To discuss the combined method to treat chronic dacryocystitis.Methods 19 patients was treated with dacryocystorhinostomy, then washed with mitomycin C (MMC) and injected with methylcellulose.The silicon intubation was keeped.Results After treatment, 68.42% was recovered. 26.32% was effective remarkably. 5.26% was effective. The total effective rate was 100%.Conclusion Treated with combined methods, the patient of chronic dacryocystitis with obstruction of lacrimal canaliduli can be cured by one operation.
【Key words】 chronic dacryocystitis;obstruction of lacrimal canaliduli;mitomycin C; methylcellulose;the silicon intubation
慢性淚囊炎是眼科常見及多發(fā)病,臨床上發(fā)現(xiàn)部分慢性淚囊炎患者由于長期反復(fù)急性發(fā)作,常上行感染引起淚小管黏膜炎性水腫甚至瘢痕形成,進(jìn)而出現(xiàn)近淚囊端淚小管狹窄甚至永久性阻塞,更加重淚囊膿腫的形成,有時會發(fā)展為篩竇淚囊瘺或淚囊瘺管[1]。此時單純給予淚道沖洗或淚囊鼻腔吻合手術(shù)均難以解決問題。自2002年以來我院嘗試淚囊鼻腔吻合手術(shù)中行淚道探通聯(lián)合應(yīng)用絲裂霉素C、甲基纖維素并留置硅膠管19例,經(jīng)隨訪術(shù)后遠(yuǎn)期效果良好,現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 慢性淚囊炎患者19例(22眼),女18例,男1例;年齡29~61歲,平均43.2歲;病程11個月~3年,均明確存在溢膿、溢淚及反復(fù)急性發(fā)作病史,術(shù)前壓迫淚囊區(qū)膿液反流不明顯,淚道沖洗可見上淚點(diǎn)沖洗液反流但未見明顯膿性分泌物,淚道探通確定狹窄或阻塞位于近淚囊端淚小管,其中3例患者伴有淚囊瘺管,4例患者淚囊區(qū)可見明顯腫大包塊與表面皮膚無相連,觸之柔軟,觸痛(-),B超顯示淚囊區(qū)囊性腫物。所有病例術(shù)前均排除鼻腔占位病變。
1.2 手術(shù)方法 (1)術(shù)前以1%丁卡因及1‰腎上腺素混合紗條填塞中鼻道。(2)2%利多卡因+1‰腎上腺素行皮下浸潤麻醉淚囊區(qū)、篩前神經(jīng)、滑車下神經(jīng)及眶下神經(jīng)阻滯麻醉。(3)手術(shù)切口上方起自內(nèi)眥鼻上方5mm處,沿皮膚褶皺弧形切開15~20mm,鈍性分離皮下組織暴露內(nèi)眥韌帶。內(nèi)眥韌帶做標(biāo)記性預(yù)制縫線后,切斷內(nèi)眥韌帶。(4)沿淚前嵴內(nèi)側(cè)2~3mm切開骨膜,鈍性分離骨膜,暴露淚囊窩及淚后嵴,下方達(dá)鼻淚管開口,特別注意上方充分暴露淚囊頂部。自淚后嵴鼻下方以彎血管鉗頂破骨壁,咬骨鉗咬切淚骨及淚前嵴,擴(kuò)大骨孔至12mm×10mm~15mm×12mm,充分暴露鼻黏膜。(5)淚囊及鼻黏膜均做“工”字切開,淚囊切口向上延長至內(nèi)眥韌帶水平,暴露淚總管淚囊開口位置,后唇縫合2針。(6)下淚點(diǎn)注入少量甲基纖維素后以7號淚道沖洗針行淚道探通,然后以較粗探針留置淚道1min。淚點(diǎn)擴(kuò)張器盡量自淚總管淚囊開口處逆行擴(kuò)張2~3min,干燥脫脂棉填塞淚總管淚囊開口,自下淚點(diǎn)注入0.4g/L絲裂霉素,以脫脂棉明顯浸潤為宜,留置5min,60ml含慶大霉素地塞米松生理鹽水自下淚點(diǎn)沖洗。(7)于下淚點(diǎn)注入少量甲基纖維素后,自下淚點(diǎn)置入帶芯硅膠管,開口置于中鼻道,淚點(diǎn)外留置 10~15mm并固定;鼻腔內(nèi)留置10mm,以下端不出下鼻孔為宜。(8)將直徑5mm,長約10mm的橡膠棒(橡膠手套縫制)置于骨窗口,大部分留于淚囊腔,上端以縫線固定于淚囊上方皮膚表面,下端縫線置于近鼻孔處,無需鼻腔填塞。淚囊鼻黏膜上唇間斷縫合2~3針,至少1針加固縫合于淚前嵴骨膜。依次縫合內(nèi)眥韌帶、皮下組織及皮膚,加壓包扎。(9)術(shù)后隔日沖洗硅膠管,其后隔日1次沖洗、換藥。5天抽除橡膠棒,7天拆除皮膚縫線,硅膠管留置8~12周,拔管后沖洗淚道2~3周。
2 結(jié)果
2.1 手術(shù)療效評定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:室內(nèi)外溢淚均消失,擠壓淚囊無分泌物溢出,淚道沖洗通暢;顯效:室外稍溢淚,但室內(nèi)溢淚消失,壓迫淚囊部無分泌物溢出,沖洗淚道通暢;有效:室內(nèi)外均有溢淚,但程度較前減輕,沖洗淚道欠通暢;無效:術(shù)后癥狀同術(shù)前[2]。
2.2 術(shù)后情況 所有患者均在拔管后隨訪6個月~2年,其中痊愈13例,占68.42%;顯效5例,占26.32%;有效1例,占5.26%;所有患者隨訪期間淚道沖洗通暢,鼻腔吻合口開放,無一例再次發(fā)生溢膿情況,總有效率100%。除3例伴淚囊瘺管切除患者皮膚切口愈合后略遺瘢痕外,其余患者皮膚切口愈合良好。所有病例未出現(xiàn)鼻黏膜或結(jié)膜壞死、感染,亦無鼻腔干燥及異常鼻出血主訴,局部及全身無其他不良反應(yīng)。
3 討論
由于慢性淚囊炎可能造成眼內(nèi)感染(特別是需行眼內(nèi)手術(shù)的患者)或其他鄰近器官感染,臨床上多考慮手術(shù)方法積極治療,外部淚囊鼻腔吻合術(shù)(DCR)目前仍然是手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。然而對于伴有上淚道阻塞的患者卻傳統(tǒng)上多采用單純淚囊摘除手術(shù),或先行淚道激光成型術(shù),但多由于淚囊腔內(nèi)大量膿性分泌物積聚,鼻淚道阻塞難以通過激光治療解決,最終導(dǎo)致治療成功率不高。(1)淚小管阻塞,即上淚道阻塞,很常見,通常發(fā)生在淚小管內(nèi)側(cè)段進(jìn)入淚囊或淚總管處[1]。在本組術(shù)中淚道探通時發(fā)現(xiàn)除有反復(fù)淚道探通史造成假道(2例)外,多數(shù)患者(89.47%)淚道阻塞位于淚囊開口處。術(shù)中充分暴露淚總管淚囊開口后,可由此逆行淚道探通,并可保證探通操作的準(zhǔn)確性。(2)絲裂霉素C是由頭狀鏈霉素菌分離出的一種抗腫瘤抗生素,具有烷化作用,能夠有效地抑制成纖維細(xì)胞增殖,阻止成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原物質(zhì),從而能夠防止組織粘連并抗瘢痕形成。絲裂霉素C為細(xì)胞周期非特異性藥物,對增殖期及靜止期細(xì)胞均有抑制作用,故術(shù)中一次性使用可達(dá)到治療目的。Chen于1983年首次報道,在抗青光眼濾過手術(shù)中一次性使用0.4g/L的絲裂霉素使手術(shù)成功率達(dá)100%[4];Kao等報道在傳統(tǒng)的淚囊鼻腔吻合術(shù)中應(yīng)用絲裂霉素C效果良好[5];國內(nèi)已有多次報道絲裂霉素C應(yīng)用于淚囊鼻腔吻合手術(shù)。借鑒前人淚道探通及淚小管吻合的大量經(jīng)驗,針對抑制淚小管探通后黏膜炎癥刺激肉芽組織形成、瘢痕增生,在淚囊鼻腔吻合術(shù)中淚道探通后淚小管內(nèi)注入0.4g/L絲裂霉素 C,術(shù)后觀察未出現(xiàn)鼻黏膜及結(jié)膜的感染或壞死。(3)甲基纖維素具有潤滑并減輕淚小管黏膜炎性反應(yīng)及促進(jìn)上皮形成的作用。(4)留置物選擇硬度適中、對淚小管內(nèi)皮無刺激、組織相容性好的硅膠管,保證術(shù)后淚小管管腔通暢,淚小管上皮修復(fù)完全。(5)術(shù)中內(nèi)眥韌帶縫合預(yù)制線后予以切斷,保證了術(shù)中充分暴露淚總管淚囊開口,術(shù)畢能準(zhǔn)確對位縫合離斷韌帶,隨訪無一例內(nèi)眥韌帶畸形。(6)因伴有淚總管阻塞本組患者淚囊腔多有膨大,有些患者存在多囊現(xiàn)象,術(shù)中注意對多余囊壁的處理,骨窗內(nèi)留置橡膠棒,前唇縫合時至少有1針和淚前嵴骨膜相固定,從而避免術(shù)后早期炎性水腫及出血造成吻合口阻塞。上述細(xì)節(jié)處理保證了術(shù)后吻合口的通暢,并能夠促進(jìn)術(shù)后上皮修復(fù),炎性反應(yīng)消退,避免組織粘連,最大限度上解決了患者的痛苦。
1 李鳳鳴.眼科全書.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999,1079-1086.
2 彭秀民,曾廣銀,任相庭,等.鼻淚管硅橡膠管植入術(shù)初步報告.中華眼科雜志,1983,19(3):191.
3 謝立信.眼科手術(shù)學(xué)——理論與實踐.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003,477-478.
4 Chen C.Enhanced intraocular pessure controlling effectiveness of trabeculectomy by local application of mitomycin C.Trans Asia Pacific Acad Ophthalmolm,1983,9:172-175.
5 Kao SC,Liao CL,Tseng JH,et al.Dacryocystorhinostomy with intraoperative mitomycin C.Ophthalmology,1997,104(1):86-91.