作者：趙振偉，高國(guó)棟，秦懷洲，李永林，趙繼培，陳玲

【關(guān)鍵詞】 腦動(dòng)靜脈畸形

關(guān)鍵詞: 腦動(dòng)靜脈畸形;血管內(nèi)栓塞;手術(shù)

摘 要:目的 探討血管內(nèi)栓塞聯(lián)合手術(shù)切除治療腦動(dòng)靜脈畸形的有效性. 方法 1999-03/2001-03采用血管內(nèi)栓塞聯(lián)合手術(shù)切除治療腦動(dòng)靜脈畸形87例.79例以自發(fā)性顱內(nèi)出血起病，4例為頭痛，4例表現(xiàn)為癲癇.根據(jù)Spetzler-Martin計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)43例，Ⅴ級(jí)12例.血管內(nèi)栓塞劑為NBCA，栓后顯微外科手術(shù)切除. 結(jié)果 通過(guò)血管內(nèi)栓塞治療，57例達(dá)到75%以上的閉塞率，占66%.AVM病灶閉塞在50%～75%者22例，占25%，閉塞率小于50%者8例，占9%.栓后手術(shù)完全切除病灶82例，占94%，次全或大部切除5例，占6%.術(shù)后3例遺留偏癱或失語(yǔ)，死亡1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.6%. 結(jié)論 血管內(nèi)栓塞聯(lián)合手術(shù)切除是治療腦動(dòng)靜脈畸形的有效方法，特別是對(duì)大型動(dòng)靜脈畸形，治愈率高，致殘率和死亡率低. Endovascular embolization combined surgery for87patients with cerebral arteriovenous malformations Abstract:AIM To discuss the effect of endovascular em-bolization combined surgery for cerebral arteriovenous mal-formations（AVM）.METHODS From March1997to March2001，87patients were treated by endovascular em-bolization combined surgery.79patients presented with spontaneous intracranial hemorrhage，4with headache， 4with seizure.According to Spetzler and Martin grading scale，9patients were GradeⅠ，11as GradeⅡ，12as GradeⅢ，43as GradeⅣ，and12as GradeⅤ.Embolic agent was NBCA.Microsurgery was performed in all patients following the endovascular embolization.RESULTS After nidus en-dovascular embolizalion，obliteration rate more than75%of AVM were obtained in57patients（66%），that between50%～70%of AVM nidus were in22（25%），and that rate less than50%of AVM nidus in8（9%）.The lesion was to-tally removed in82patients（94%）by surgery after em-bolization，subtotal or incomplete removal was achieved in5（6%）.After surgery，3patients presented with hemiparaly-sis or aphasia and1patient died.Post-operative complication rate was4.6%.CONCLUSION Endovascular embolization combined surgery is a effective method for cerebral AVM with a high cure rate and a low morbidity and mortalily，es-pecially for large AVMs. 0 引言 腦動(dòng)靜脈畸形（arteriovenous malformations，AVM）最嚴(yán)重的表現(xiàn)是顱內(nèi)出血，致殘率和死亡率高［1，2］ .明確診斷后需盡早治療.作為有效治療手段之一的顯微外科手術(shù)對(duì)于大型復(fù)雜的腦AVM而言，全切除率低，并發(fā)癥多.通過(guò)血管內(nèi)栓塞可閉塞AVM大部及主要供血?jiǎng)用}，有利于手術(shù)切除病變. 1 對(duì)象和方法 1.1 對(duì)象

①病例資料:1997-03/2001-03腦AVM87（男48，女39）例，年齡4～72（平均37.5）歲.79例有自發(fā)性顱內(nèi)出血，4例反復(fù)發(fā)作性頭痛，4例表現(xiàn)為癲癇.腦AVM病灶位于額葉23例，頂葉20例，顳葉15例，枕葉12例，基底節(jié)區(qū)6例，幕下11例.Spetzler-Martin分級(jí)Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)43例，Ⅴ級(jí)12例，無(wú)Ⅵ級(jí).②栓塞材料:氰基丙烯酸正丁酯（N-butyl-2-cyanoacrylate，NBCA/Histoacryl）由德國(guó)B，Braun公司生產(chǎn)，國(guó)產(chǎn)碘苯酯.Magic1.8F1.2F STD MP PI系列微導(dǎo)管由法國(guó)Balt公司生產(chǎn).SOR007微導(dǎo)絲由法國(guó)Balt公司生產(chǎn).Müller顯微鏡德國(guó)生產(chǎn). 1.2 方法

栓塞前均行頭顱CT或MRI檢查，最后行全腦血管造影確診.全組患者中除數(shù)例小兒患者采用全麻外，其余大部均在神經(jīng)精神安定劑和局麻下操作，使患者保持清醒狀態(tài)以便于隨時(shí)觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài).進(jìn)行全身肝素化，在DSA電視屏幕監(jiān)視下，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置血管鞘，行全腦血管造影.從動(dòng)脈期到靜脈期連續(xù)動(dòng)態(tài)造影檢查.詳細(xì)分析AVM的大小、所在部位、供血?jiǎng)用}和引流靜脈特點(diǎn)、畸形團(tuán)內(nèi)有無(wú)動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺等.計(jì)算循環(huán)時(shí)間，根據(jù)Spetzler-Martin計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)分級(jí).將導(dǎo)引管插至欲栓塞側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈內(nèi)，將Magic漂浮導(dǎo)管，必要時(shí)輔以微導(dǎo)絲，送入AVM畸形團(tuán)內(nèi)，通過(guò)微導(dǎo)管手推超選造影，分析畸形團(tuán)內(nèi)血管結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，據(jù)此配制不同體積分?jǐn)?shù)的NBCA（以碘苯酯為顯影劑）常用體積分?jǐn)?shù)為20～60mL?L-1 .每次栓塞注膠2～3次，并即刻復(fù)查血管造影，了解栓塞程度，直至達(dá)到預(yù)期栓塞效果為止.全部患者術(shù)前栓塞注膠2～6次，平均3.3次.栓塞后的患者均采用顯微神經(jīng)外科手術(shù)切除.2例行術(shù)中血管造影，了解病變切除程度，77例患者術(shù)后行血管造影進(jìn)行評(píng)估，10例患者因各原因拒絕復(fù)查造影. 2 結(jié)果 2.1 血管內(nèi)栓塞

87例經(jīng)開顱術(shù)前血管內(nèi)栓塞治療，AVM病灶75%以上閉塞者57例，占66%，AVM病灶被閉塞50%～75%者22例，占25%，AVM病灶閉塞小于50%者8例，占9%.其中Spet-zler-Martin計(jì)分≤Ⅲ級(jí)者32例，占全部87例患者的37%，AVM病灶全部達(dá)到75%以上的閉塞率，占57例患者的56%.Spetzler-Martin計(jì)分>Ⅲ級(jí)者55例，占全部87例患者的63%，僅占AVM病灶75%以上閉塞率的44%.6例栓塞后出現(xiàn)一過(guò)性神經(jīng)系統(tǒng)體征，其中4例為輕癱，2例為同向性偏盲，經(jīng)2wk治療后恢復(fù)正常，未形成永久性并發(fā)癥，無(wú)死亡.2例發(fā)生粘管，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，隨后開顱切除AVM病灶的同時(shí)，順利取出斷裂的導(dǎo)管. 2.2 開顱手術(shù)

87例患者血管內(nèi)栓塞后接受了顯微外科手術(shù)切除，病灶完全切除82例，占94%，次全或大部切除5例，占6%，Spetzler-Martin計(jì)分≤Ⅲ級(jí)者全部病灶完全切除，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生.9例手術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征，經(jīng)治療術(shù)后1mo6例完全恢復(fù)，3例遺留偏癱或失語(yǔ)，死亡1例.術(shù)后并發(fā)癥為5%，均為Spetzler-Martin計(jì)分>Ⅲ級(jí)者.術(shù)后77例病灶切除程度經(jīng)血管造影證實(shí).

3 討論 對(duì)腦AVM的自然病程研究顯示，腦AVM每年顱內(nèi)出血的發(fā)生率為2%～4%，首次出血后再次出血的危險(xiǎn)性為6%或更多.每次出血有10%～15%的死亡率，與AVM有關(guān)的死亡率每年為1%.永久性神經(jīng)功能缺失的年發(fā)生率為1%～3%，每次出血約有10%～30%的發(fā)生率［1-3］ .因此，AVM診斷明確后，需盡早治療.現(xiàn)有的治療手段中包括顯微神經(jīng)外科手術(shù)和血管內(nèi)栓塞治療各有其治療優(yōu)勢(shì)，同時(shí)又存在一定程度的局限性.如何根據(jù)不同的病變，制訂個(gè)性化治療方案，采用兩種治療手段的聯(lián)合治療是除根AVM，防止出血的關(guān)鍵. Spetzler-Martin AVM計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)以病變的大小、部位和有無(wú)深靜脈引流為依據(jù)，高分值提示AVM較大，位于功能區(qū)和存在深靜脈引流.目前一致的看法是Spetzler-Martin計(jì)分與手術(shù)后永久性神經(jīng)功能障礙和死亡率密切相關(guān)［1，4，5］ .Pikus等［5］ 手術(shù)治療72例腦AVM，6例（8%）手術(shù)后出現(xiàn)新的持續(xù)性的神經(jīng)功能障礙，65例（90%）術(shù)后恢復(fù)良好.72例患者中Spetzler-Martin計(jì)分Ⅰ～Ⅲ級(jí)者100%達(dá)到影像治愈，92%的患者完全恢復(fù)正常.1例患者出現(xiàn)新的神經(jīng)功能障礙，Spetzler-Martin計(jì)分Ⅰ～Ⅲ占整個(gè)治療患者的75%，然而只占全部手術(shù)后并發(fā)癥的17%.認(rèn)為高AVM計(jì)分和大型AVM預(yù)示不佳的治療結(jié)果.Sisti等［6］ ，對(duì)深部小型AVM（<3cm）進(jìn)行開顱手術(shù)切除，94%的患者完全切除，手術(shù)致殘率為1.5%，認(rèn)為是AVM的大小較部位更具風(fēng)險(xiǎn).

［2］Vinuela F.Functional evaluation and embolization of intracranial arteriovenous malformations ［A］.In:Vinuela F.Intervention-al Neuroradiology:Endovascular therapy of the central nervous system ［M］.New York:Raven Press，Ltd，1992:77-86.

［3］Wallace RC，F(xiàn)lom RA，Khayata MH，Dean BL，McKenzie J，Rand JC，Obuchowski NA，Zepp RC，Zabramski JM，Spetzler RF.The safety and effectiveness of brain arteriovenous malfor- mation embolization using acrylic and particles:The experi-ences of a single institution ［J］.Neurosurgery，1995;37（4）:606-618.

［4］Solomon RA，Connolly ES，Prestigiacomo CJ，Khandji AG，Pile-Spellman J.Management of residual dysplastic vessels af-ter cerebral arteriovenous malformation for postoperative an-giography ［J］.Neurosurgery，2000;46（5）:1052-1062.

［5］Pikus HJ，Beach ML，Harbaugh EH.Microsurgical treatment of arteriovenous malformations:Analysis and comparison with stereotactic radiosurgery ［J］.J Neurosurg，1998;88（4）:641-646.

［6］Sisti MB，Kader A，Stein BM.Microsurgery for67intracranial arteriovenous malformations less than3cm in diameter ［J］.J Neurosurg，1993;79（5）:653-660.

［7］Hurst RW，Berenstein A，Kupersmith MJ，Madrid M，F(xiàn)lamm ES.Deep central arteriovenous malformations of the brain:The role of endovascular treatment ［J］.J Neurosurg，1995;82（2）:190-195.

［8］Frizzel RT，F(xiàn)isher WS.Cure，morbidity，and mortality associ-ated with embolization of brain arteriovenous malformations:A review of1246patients in32series over a35-year period ［J］.Neurosurgery，1995;37（6）:1031-1040.

［9］Wikholm G，Lundqvist C，Svendsen P.Embolization of cerebral arteriovenous malformatioms:PartⅠ techique，morpholo-gy and complications ［J］.Neurosurgery，1996;39（3）:448-459.

［10］Ling F.New advances in treatment of cerebral vascular diseases ［J］.Zhonghua Shenjingwaike Zazhi（Chin J Neurosurg），1997;13（1）:1.

［11］Martin NA.Neurosurgery and interventional neuroradiology ［A］.In:Vinuela F.Interventional neuroradiology:Endovas-cular therapy of the central nervous system ［M］.New York:Raven Press，Ltd.1992:193-201.

［12］Mansmann U，Meisel J，Bodesch G，Alvarez H，Lasjaunias P.Factors associated with intracranial hemorrhage in cases of cerebral arteriovenous malformation ［J］.Neurosurgery，2000;46（2）:279-281.