作者：趙振偉，高國棟，秦懷洲，李永林，趙繼培，陳玲

【關鍵詞】 腦動靜脈畸形

關鍵詞: 腦動靜脈畸形;血管內栓塞;手術

摘 要:目的 探討血管內栓塞聯合手術切除治療腦動靜脈畸形的有效性. 方法 1999-03/2001-03采用血管內栓塞聯合手術切除治療腦動靜脈畸形87例.79例以自發性顱內出血起病，4例為頭痛，4例表現為癲癇.根據Spetzler-Martin計分標準，Ⅰ級9例，Ⅱ級11例，Ⅲ級12例，Ⅳ級43例，Ⅴ級12例.血管內栓塞劑為NBCA，栓后顯微外科手術切除. 結果 通過血管內栓塞治療，57例達到75%以上的閉塞率，占66%.AVM病灶閉塞在50%～75%者22例，占25%，閉塞率小于50%者8例，占9%.栓后手術完全切除病灶82例，占94%，次全或大部切除5例，占6%.術后3例遺留偏癱或失語，死亡1例，術后并發癥發生率為4.6%. 結論 血管內栓塞聯合手術切除是治療腦動靜脈畸形的有效方法，特別是對大型動靜脈畸形，治愈率高，致殘率和死亡率低. Endovascular embolization combined surgery for87patients with cerebral arteriovenous malformations Abstract:AIM To discuss the effect of endovascular em-bolization combined surgery for cerebral arteriovenous mal-formations（AVM）.METHODS From March1997to March2001，87patients were treated by endovascular em-bolization combined surgery.79patients presented with spontaneous intracranial hemorrhage，4with headache， 4with seizure.According to Spetzler and Martin grading scale，9patients were GradeⅠ，11as GradeⅡ，12as GradeⅢ，43as GradeⅣ，and12as GradeⅤ.Embolic agent was NBCA.Microsurgery was performed in all patients following the endovascular embolization.RESULTS After nidus en-dovascular embolizalion，obliteration rate more than75%of AVM were obtained in57patients（66%），that between50%～70%of AVM nidus were in22（25%），and that rate less than50%of AVM nidus in8（9%）.The lesion was to-tally removed in82patients（94%）by surgery after em-bolization，subtotal or incomplete removal was achieved in5（6%）.After surgery，3patients presented with hemiparaly-sis or aphasia and1patient died.Post-operative complication rate was4.6%.CONCLUSION Endovascular embolization combined surgery is a effective method for cerebral AVM with a high cure rate and a low morbidity and mortalily，es-pecially for large AVMs. 0 引言 腦動靜脈畸形（arteriovenous malformations，AVM）最嚴重的表現是顱內出血，致殘率和死亡率高［1，2］ .明確診斷后需盡早治療.作為有效治療手段之一的顯微外科手術對于大型復雜的腦AVM而言，全切除率低，并發癥多.通過血管內栓塞可閉塞AVM大部及主要供血動脈，有利于手術切除病變. 1 對象和方法 1.1 對象

①病例資料:1997-03/2001-03腦AVM87（男48，女39）例，年齡4～72（平均37.5）歲.79例有自發性顱內出血，4例反復發作性頭痛，4例表現為癲癇.腦AVM病灶位于額葉23例，頂葉20例，顳葉15例，枕葉12例，基底節區6例，幕下11例.Spetzler-Martin分級Ⅰ級9例，Ⅱ級11例，Ⅲ級12例，Ⅳ級43例，Ⅴ級12例，無Ⅵ級.②栓塞材料:氰基丙烯酸正丁酯（N-butyl-2-cyanoacrylate，NBCA/Histoacryl）由德國B，Braun公司生產，國產碘苯酯.Magic1.8F1.2F STD MP PI系列微導管由法國Balt公司生產.SOR007微導絲由法國Balt公司生產.Müller顯微鏡德國生產. 1.2 方法

栓塞前均行頭顱CT或MRI檢查，最后行全腦血管造影確診.全組患者中除數例小兒患者采用全麻外，其余大部均在神經精神安定劑和局麻下操作，使患者保持清醒狀態以便于隨時觀察神經系統功能狀態.進行全身肝素化，在DSA電視屏幕監視下，經股動脈穿刺置血管鞘，行全腦血管造影.從動脈期到靜脈期連續動態造影檢查.詳細分析AVM的大小、所在部位、供血動脈和引流靜脈特點、畸形團內有無動脈瘤和動靜脈瘺等.計算循環時間，根據Spetzler-Martin計分標準分級.將導引管插至欲栓塞側的頸內動脈或椎動脈內，將Magic漂浮導管，必要時輔以微導絲，送入AVM畸形團內，通過微導管手推超選造影，分析畸形團內血管結構特點，據此配制不同體積分數的NBCA（以碘苯酯為顯影劑）常用體積分數為20～60mL?L-1 .每次栓塞注膠2～3次，并即刻復查血管造影，了解栓塞程度，直至達到預期栓塞效果為止.全部患者術前栓塞注膠2～6次，平均3.3次.栓塞后的患者均采用顯微神經外科手術切除.2例行術中血管造影，了解病變切除程度，77例患者術后行血管造影進行評估，10例患者因各原因拒絕復查造影. 2 結果 2.1 血管內栓塞

87例經開顱術前血管內栓塞治療，AVM病灶75%以上閉塞者57例，占66%，AVM病灶被閉塞50%～75%者22例，占25%，AVM病灶閉塞小于50%者8例，占9%.其中Spet-zler-Martin計分≤Ⅲ級者32例，占全部87例患者的37%，AVM病灶全部達到75%以上的閉塞率，占57例患者的56%.Spetzler-Martin計分>Ⅲ級者55例，占全部87例患者的63%，僅占AVM病灶75%以上閉塞率的44%.6例栓塞后出現一過性神經系統體征，其中4例為輕癱，2例為同向性偏盲，經2wk治療后恢復正常，未形成永久性并發癥，無死亡.2例發生粘管，無神經系統功能障礙，隨后開顱切除AVM病灶的同時，順利取出斷裂的導管. 2.2 開顱手術

87例患者血管內栓塞后接受了顯微外科手術切除，病灶完全切除82例，占94%，次全或大部切除5例，占6%，Spetzler-Martin計分≤Ⅲ級者全部病灶完全切除，無并發癥發生.9例手術后出現神經系統體征，經治療術后1mo6例完全恢復，3例遺留偏癱或失語，死亡1例.術后并發癥為5%，均為Spetzler-Martin計分>Ⅲ級者.術后77例病灶切除程度經血管造影證實.

3 討論 對腦AVM的自然病程研究顯示，腦AVM每年顱內出血的發生率為2%～4%，首次出血后再次出血的危險性為6%或更多.每次出血有10%～15%的死亡率，與AVM有關的死亡率每年為1%.永久性神經功能缺失的年發生率為1%～3%，每次出血約有10%～30%的發生率［1-3］ .因此，AVM診斷明確后，需盡早治療.現有的治療手段中包括顯微神經外科手術和血管內栓塞治療各有其治療優勢，同時又存在一定程度的局限性.如何根據不同的病變，制訂個性化治療方案，采用兩種治療手段的聯合治療是除根AVM，防止出血的關鍵. Spetzler-Martin AVM計分標準以病變的大小、部位和有無深靜脈引流為依據，高分值提示AVM較大，位于功能區和存在深靜脈引流.目前一致的看法是Spetzler-Martin計分與手術后永久性神經功能障礙和死亡率密切相關［1，4，5］ .Pikus等［5］ 手術治療72例腦AVM，6例（8%）手術后出現新的持續性的神經功能障礙，65例（90%）術后恢復良好.72例患者中Spetzler-Martin計分Ⅰ～Ⅲ級者100%達到影像治愈，92%的患者完全恢復正常.1例患者出現新的神經功能障礙，Spetzler-Martin計分Ⅰ～Ⅲ占整個治療患者的75%，然而只占全部手術后并發癥的17%.認為高AVM計分和大型AVM預示不佳的治療結果.Sisti等［6］ ，對深部小型AVM（<3cm）進行開顱手術切除，94%的患者完全切除，手術致殘率為1.5%，認為是AVM的大小較部位更具風險.

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