作者：郭建新，曹恒明，牟 莉，李明新，趙愈敏，孫小靜

【摘要】 目的 探討KTP-Nd:YAG激光淚道成形術(shù)聯(lián)合硅膠管置入對淚道阻塞的治療效果。方法 67例（70眼）后天發(fā)生的淚道阻塞患者（其中上淚道阻塞的患者39眼，下淚道阻塞導(dǎo)致淚囊炎的患者31眼）行淚道激光成形術(shù)后置入硅膠管，保留插管3～6個月。術(shù)后隨訪，觀察淚道引流淚液功能的恢復(fù)情況。結(jié)果 拔管后平均隨訪7.2個月，經(jīng)淚道沖洗證實共治愈57眼（81.43%），其中上淚道阻塞組32眼（82.05%），下淚道阻塞組25眼（80.65%）。結(jié)論 激光淚道成形術(shù)聯(lián)合硅膠管置入能有效治療上、下淚道阻塞，可作為臨床上治療淚道阻塞的首選方法。 【關(guān)鍵詞】 淚道阻塞；激光手術(shù)；淚道成形術(shù)；硅膠管置入術(shù) Abstract:Objective To evaluate therapeutic effects of KTP laser combined with silicone intubation for lacrimal duct obstruction.Methods The combined procedure of KTP laser and silicone intubation was performed in 67 patients with adult-onset lacrimal duct obstruction in 70 eyes， among which 39 eyes were troubled in the upper common canalicular and 31 eyes in the lower nasolacrimal duct. The silicone tube was kept in place for 3-6 months after surgery. The recovery of function of lacrimal duct was evaluated by the end of a mean follow-up for 7.2 months after extraction of the silicone tube.Results Irrigating test of the lacrimal passage showed 57 out of the 70 troubled eyes (81.43%) got cured; i.e. 32/39 eyes (82.05%) were successful in the canalicular upper obstruction group， and 25/31 eyes (80.65%) in the duct lower obstruction group.Conclusion KTP laser therapy combined with silicone intubation as an effective alternative to treat both common canalicular obstruction and nasolacrimal duct obstruction is recommended as the first choice. Key words： lacrimal duct obstruction; laser surgery; lacrimal plastic operation; silicone intubation 上淚道阻塞（淚小管、淚總管）是傳統(tǒng)的淚囊鼻腔吻合術(shù)（dacryocystothinostomy， DCR）不能治愈的淚道阻塞，大多數(shù)患者都有淚道探通后很快再次阻塞的治療經(jīng)過。外路DCR是治療下淚道鼻淚管阻塞導(dǎo)致的淚囊炎的經(jīng)典手術(shù)，但手術(shù)需要切開皮膚、鑿除鼻骨，創(chuàng)傷較大。我院自2005年11月—2006年12月采用淚道KTP-Nd: YAG激光（簡稱KTP激光）成形術(shù)聯(lián)合硅膠管置入治療淚道阻塞患者67例70眼，其中包括上淚道阻塞39眼，下淚道阻塞31眼，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。 1 資料和方法 1．1 一般資料 2005年11月—2006年12月連續(xù)在徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科門診就診的淚道阻塞患者67例70眼，其中男7例9眼，女60例61眼；年齡22～78歲，平均52.68歲；病程5個月～21年。患者在術(shù)前均經(jīng)淚道沖洗、淚道探通或淚道造影等檢查確診，所有患者在術(shù)前均行全身檢查以排除嚴重的心臟病變和鼻腔疾病。研究對象中上淚道阻塞39眼，包括淚小點狹窄或閉鎖，上、下淚小管阻塞和淚總管阻塞。下淚道阻塞31眼，其中包括淚囊鼻腔吻合術(shù)后再次阻塞者2例。 1.2 手術(shù)器械 ①武漢華工激光工程公司生產(chǎn)的KTP-Nd：YAG淚道激光治療機，技術(shù)參數(shù)：波長532 nm，功率8～14 W，脈沖寬度100～150 ns，脈沖頻率3～5 kHz，用直徑0.3～0.6 mm的光導(dǎo)纖維傳輸。②9號空心淚道激光套針（帶針芯）及常規(guī)淚道沖洗用具。③淚道引流裝置：山東福瑞達醫(yī)藥集團公司生產(chǎn)，兩端為金屬探子，中間為軟性硅膠管。金屬探子是一種光滑的不銹鋼小管，由頭端和長柄構(gòu)成。頭端鈍圓呈橄欖狀，直徑1.5 mm，長2 mm；長柄長10 mm，直徑0.8 mm，具有韌性和可塑性。中間部分的硅膠管為進口硅膠，長度35 cm，內(nèi)徑為0.3 mm，外徑為0.6 mm。特制的鼻腔探子取出鉤。 1.3 手術(shù)方法 1.3.1 麻醉 在鼻腔及下鼻道前部填塞1％丁卡因和麻黃素棉片，達到麻醉、收斂鼻淚管下口及鼻黏膜的目的。行篩前及滑車下神經(jīng)阻滯麻醉、眶下神經(jīng)阻滯麻醉以麻醉整個淚道。 1.3.2 淚道疏通 先用淚小點擴張器充分擴張淚點，將帶有針芯的9號淚道激光探針采用常規(guī)淚道探通法，從下淚點緩慢進入淚小管，至淚道阻塞處拔除針芯插入導(dǎo)光纖維，對阻塞部位連續(xù)擊射，發(fā)射功率4～6 W，至導(dǎo)光纖維阻力消失并有落空感，探針通過阻塞處后再沿原方向邊退針邊擊射以擴大阻塞處，然后繼續(xù)進針，發(fā)現(xiàn)阻塞處，同法疏通之。以生理鹽水沖洗淚道，確認淚道通暢，方可置管。 1.3.3 置入硅膠管 將淚道引流裝置的金屬探子自上下淚小點插入淚道，行雙淚小管插管術(shù)，探子的頭端向下插至鼻淚管之下鼻道開口處，以鼻腔探子取出器自下鼻道處觸及并鉤住探子的頭端，將探子牽拉出鼻腔外，在探子與硅膠管交界處剪斷硅膠管，兩端硅膠管在鼻腔內(nèi)打結(jié)并留置于鼻腔內(nèi)。如鉤出探子困難可借助鼻內(nèi)鏡在直視下鉤出。 1.3.4 術(shù)后處理 口服或全身使用抗生素3天；局部抗生素滴眼液點眼；慶大霉素和地塞米松混合溶液定期沖洗淚道。 1.3.5 拔管 一般于術(shù)后3個月時，如淚道沖洗通暢且無分泌物反流，即可拔管。如有分泌物則適當(dāng)延長置管時間。自上下淚小點之間鉤出小部分硅膠管，剪斷后讓患者擤鼻，硅膠管多可自行脫出。或借用前鼻鏡自鼻腔內(nèi)鉤出。拔管后用慶大霉素和地塞米松混合液沖洗淚道。 1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 治愈：淚道沖洗通暢，淚道阻塞的癥狀和體征完全消失；好轉(zhuǎn)：淚道沖洗通，有部分反流，淚道阻塞的癥狀和體征改善但未完全消失；治愈+好轉(zhuǎn)為有效。失敗：淚道沖洗不通，淚道阻塞的癥狀和體征無改善。 2 結(jié) 果 2.1 臨床療效觀察 術(shù)中發(fā)現(xiàn)上淚道阻塞39眼，下淚道阻塞31眼。本組70眼全部順利以激光疏通淚道，順利插入硅膠管。硅膠管平均留置3.3個月（2.5～6.5個月）。大部分患者在術(shù)后2～3天內(nèi)淚溢癥狀消失或明顯改善，淚道沖洗通暢，部分患者在內(nèi)眥部有輕度異物感外，無其他不適感覺。拔管后平均隨訪時間7.2個月（6～10個月）。治愈57眼（81.43%），其中上淚道阻塞組中治愈32眼（82.05%），下淚道阻塞組25眼（80.65%）；好轉(zhuǎn)5眼（7.14%），其中上淚道阻塞組3眼（7.69%），下淚道阻塞組2眼（6.45%）；失敗8眼（11.43%），其中上淚道阻塞組4眼（10.26%），下淚道阻塞組4眼(12.90%)。該手術(shù)的總有效率為88.57%。分析8例失敗病例，發(fā)生再次阻塞的時間為拔管后13.6天（12～28天），拔管后1個月未出現(xiàn)再次阻塞的病例。 2.2 并發(fā)癥 在開展本手術(shù)的初期，在術(shù)中自下鼻道取出金屬探子時約有30％的患者有不同程度的鼻腔出血，在鼻腔內(nèi)填塞麻黃素棉片可止血。隨著手術(shù)技巧的熟練，鼻腔出血的發(fā)生率明顯降低。在術(shù)后的觀察中發(fā)現(xiàn)淚小點處感染2例（2.86%），經(jīng)全身抗生素抗感染處理治愈；下淚小管裂開2例（2.86%），長度2～4 mm，繼續(xù)保留插管3個月后拔管，淚道沖洗通暢；硅膠管自行脫落3例（4.29%），1例在術(shù)后2個月時脫落，隨訪過程中淚道沖洗通暢，2例在術(shù)后1個月左右脫落，脫落后2周時淚道沖洗不通，遂再次置管并保留3個月，此后淚道沖洗通暢。

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