【摘要】 目的 探討Nd:YAG激光后囊膜切開術治療后發性白內障的技術、療效及并發癥。方法 回顧性分析37例38只眼Nd:YAG激光治療后發性白內障的方法、擊發能量與脈沖、術后效果和并發癥。結果 全部患者后囊膜均成功切開，術后視力有不同程度提高，未見嚴重并發癥發生。結論 Nd:YAG激光治療后發性白內障安全有效。術中應準確聚焦，激光能量應從最小能量開始。 【關鍵詞】 后發性白內障 Nd YAG激光 激光晶狀體囊切開術 Abstract: Objective To evaluate the technique， effect and complication of Nd:YAG laser used in posterior capsulotomy for after-cataract. Methods 37 patients with after-cataract in 38 eyes were managed by using Nd:YAG laser discission. The surgery adopted was reviewed， including its power setting， method of discission， therapeutic effect and treatment of complications. Results The posterior capsules were successfully opened in all patients. Their visual acuity was improved to certain extents， with no severe complications encountered. Conclusion Nd:YAG laser posterior capsulotomy is a simple， safe and effective method to treat the after-cataract. It is important to secure a high accuracy of laser focusing and minimize the initial dose of laser energy to start the discission. Key words： after-cataract；Nd:YAG laser; laser capsulotomy 現代白內障囊外摘除術及小切口超聲乳化白內障吸除術聯合人工晶狀體植入術是目前治療白內障的最佳手術方法，但隨之而來的后發性白內障卻成了術后遠期視力下降的最主要原因。我科自2006年8月—2007年9月施行Nd:YAG激光后囊膜切開術治療后發性白內障37例38眼，臨床療效滿意，現報道如下。 1 資料和方法 1.1 一般資料 本組共37例38眼，均為門診患者，其中男性20例20眼，女性17例18眼；年齡7 72歲。白內障囊外摘除術后發生者16例17眼，白內障囊外摘除聯合后房型人工晶狀體植入術后發生者12例12眼，白內障超聲乳化吸除人工晶狀體植入術后發生者9例9眼。激光治療距白內障手術時間3個月 5年，平均20個月。后發性白內障分型：纖維膜型32眼，Elschnig珍珠樣小體型3眼，混合型3眼，其中1眼伴部分皮質殘存。病情分級［1］ ：1級（后囊輕度混濁，眼底可見）5眼，2級（后囊中度混濁，眼底部分可見）29眼，3級（后囊重度混濁，眼底完全不可見）4眼。人工晶狀體后表面與后囊間存在微小間隙者35眼，二者緊密相貼者3眼。7眼伴有瞳孔輕度上移、變形。3眼伴虹膜后粘連。 1.2 激光儀器與參數 德國 Zeiss VISULAS YAG Ⅲ 眼科激光治療儀。超高斯激光射束，波長1064 nm，激光脈寬2 3 ns，光斑直徑10 μm，錐角16°，單脈沖能量0.1 10 mJ，He-Ne 4點瞄準系統，具有±150 μm前后變焦換檔功能。擊發能量：根據后囊厚薄和機化程度的不同以及組織切割反應，設定能量為單脈沖0.6 1.9 mJ，平均1.2 mJ；擊發次數：12 96個脈沖，平均發射42個脈沖。 1.3 治療方法 術前自然狀態下檢查瞳孔大小、位置及與后囊混濁的關系， 以便設計后囊切口的大小和位置。治療前用復方托品酰胺散瞳，患者取坐位，0.5%丁卡因表面麻醉，安置Abraham YAG晶狀體囊膜激光切開鏡，將He-Ne激光瞄準光精確聚焦于后囊平面，以低能量開始進行擊射，直至將混濁的后囊膜切開。根據具體情況采用：①縱行、橫行或斜行切開法，②十字形切開法，③中央突破離心蠶蝕法，④圓形或口字形切開法等。切開瞳孔透亮區直徑3 4 mm。對人工晶狀體貼近后囊者，采用焦點后移位（posterior focus shift）擊射模式（即爆破焦點位于后囊平面后150 μm）。術畢點妥布霉素滴眼液(商品名：托百士滴眼液），術后1 h、24 h、3 天、1周、2周、1個月常規進行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡和眼底檢查，視前房反應及眼壓升高情況酌情應用激素和降眼壓藥物。 1.4 統計學處理 激光治療前后矯正視力比較使用SPSS 10.0統計軟件對數據進行Wilcoxon配對符號秩和檢驗。P＜0.05為差異有顯著性。 2 結 果 2.1 手術成功率 38眼激光后囊膜切開成功率100%，其中1次成功37眼（97.4%），2次成功1眼（2.6%）。術后患者一般無不適主訴。 2.2 視力恢復情況 38只患眼激光術后矯正視力均有不同程度提高（表1）。經統計學處理，Nd:YAG激光晶狀體后囊膜切開術最佳矯正視力較術前明顯提高（Z=-7.632，P< 0.01）。 表1 激光后囊膜切開術前、后最佳矯正視力分布情況 時間最佳矯正視力分布（眼數）<0.10.1 0.30.4 0.50.6 0.70.8 1.0術前3181520術后0152012 組間比較：P＜0.01 2.3 并發癥 本組激光術后未見嚴重并發癥發生。38只眼中玻璃體前界膜破裂5例， 發生率為13.2%，其中1眼屬于2級病情，其余4眼均為3級病情；輕度虹膜炎2例，發生率為5.3%，予妥布霉素地塞米松滴眼液（商品名：典必殊滴眼液）局部應用1周消退；繼發眼壓升高1例，發生率為2.6%，眼壓值3.46 kPa，0.5%噻嗎洛爾滴眼液點眼（2次/d）3天后復查眼壓恢復正常；人工晶狀體損傷3例，均發生在3級病情眼，發生率為7.9%，為斑點狀痕，對視力、視野無影響。 3 討 論 20世紀80年代以來，白內障囊外摘除術和小切口超聲乳化白內障吸除術成為治療白內障的主要方法，但隨之而來的后發性白內障卻成了術后導致遠期視力下降的最主要原因。據統計，后發性白內障發病率在術后1、3、5年分別為11.8%（9.3% 14.3%）、20.7%（16.6% 24.9%）、28.4%（18.4% 38.4%）［2］。術后3 5年內約10 % 50%的患者需要進一步手術處理［3］。Nd:YAG后囊膜切開術可在不開放眼球的情況下，精細地切割眼內病理組織，為安全、有效地治療各種原因所致后囊膜混濁開辟了新途徑。 由于后發性白內障有厚薄和機化程度的差異，以及是否存在人工晶狀體、虹膜粘連和后囊破裂等情況不同，而Nd:YAG激光是通過等離子爆破產生振蕩沖擊波切割組織或清掃表面物質，無論靶組織有無色素，激光均有爆破作用［4］。因此，有必要從最小能量開始，逐漸增加，以獲得嚴格的個體化設定。本組資料中1、2級病情眼擊射能量0.8 1.3 mJ，由于該組病例后囊膜機化程度較輕，眼底尚可見，所以功率選擇上從最低有效值開始，既可以將囊膜切開又可減少對人工晶狀體的激光損傷；而對3級病情眼，由于后囊膜機化程度重，常伴虹膜后粘連及瞳孔移位，能量選擇需適當提高，以提高有效擊射率。我們采用圓形切開法或聯合十字形切開法，單脈沖能量1.4 1.9 mJ，部分病例使用Ⅱ脈沖或Ⅲ脈沖方式連續擊射，取得有效治療效果。但高能量擊射微小爆炸力大，沖擊波亦增大，可能會增加對角膜內皮的損傷及術后眼前節炎癥反應，同時也會增加損傷人工晶狀體和玻璃體前界膜破裂的機會，因此尤需注意對焦的準確性。術眼安置Abraham接觸鏡可以固定眼球，增大錐角，放大影像，同時可使焦深變淺，更利于聚焦。采取向后變焦模式可減少損傷人工晶狀體的幾率。本研究對所有人工晶狀體后間隙較窄病例均采用焦點后移150 μm的爆破模式，未發現有嚴重并發癥出現，但4例3級病情眼中的多數患者發生了玻璃體前界膜破裂和人工晶狀體的斑點狀損傷。

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