【摘要】醫(yī)療保障制度是影響醫(yī)患關(guān)系的一項(xiàng)重要因素。本文主要研究國(guó)外醫(yī)療保障制度下醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)，并對(duì)存在的問題針對(duì)性地提出了改善的策略，對(duì)我國(guó)醫(yī)療保障制度下的醫(yī)患關(guān)系研究提供參考。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保障 制度模式 醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)患關(guān)系作為社會(huì)的上層建筑總是建立在一定的社會(huì)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)之上的。醫(yī)療保障制度模式是指按照醫(yī)療保障制度的實(shí)現(xiàn)形式進(jìn)行分類，同一類型的制度統(tǒng)稱為一種制度模式。世界各國(guó)的醫(yī)療保障制度模式因社會(huì)經(jīng)濟(jì)制度、發(fā)展水平、歷史文化傳統(tǒng)和社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生狀況不同而存在區(qū)別。本文根據(jù)不同責(zé)任主體之間的關(guān)系將醫(yī)療保障制度劃分成國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保障制度模式、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)型制度模式、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)型制度模式與儲(chǔ)蓄保障型制度模式等四種制度模式[1]。通過對(duì)這四種模式下的醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展情況及其變化的分析，總結(jié)，并能針對(duì)其間存在的問題作出指導(dǎo)性的建議，對(duì)促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧提供有益的啟示。

1 四種醫(yī)療保障制度模式下的醫(yī)患關(guān)系特點(diǎn)分析

1.1國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保障制度模式下的醫(yī)患關(guān)系特點(diǎn)分析

國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保障制度模式是指政府以稅收的方式籌集資金，通過國(guó)家財(cái)政預(yù)算撥款和專項(xiàng)基金的形式向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供資金，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向國(guó)民提供免費(fèi)或低收費(fèi)的包括預(yù)防保健、疾病診治和護(hù)理康復(fù)等一攬子衛(wèi)生保健服務(wù)的醫(yī)療保障制度。英國(guó)是該醫(yī)療保險(xiǎn)制度的代表性國(guó)家。

國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保障制度模式下醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)是：1.國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保障制度模式是一種福利型的制度。政府是該制度的直接組織者，不存在“第三方支付”，保障資金主要來源于國(guó)家財(cái)政稅收，個(gè)人不承擔(dān)或極少量承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，企業(yè)和個(gè)人沒有經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2.由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)基本上歸國(guó)家所有，具有壟斷性；雖然政府主導(dǎo)給予免費(fèi)醫(yī)療，體現(xiàn)了公平，但效率缺失嚴(yán)重。3.在醫(yī)患保關(guān)系中，醫(yī)方：醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)是非營(yíng)利的單純服務(wù)型機(jī)構(gòu)，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏約束，易造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)；患方：患者的醫(yī)療需求往往受到限制；保方：政府過度承擔(dān)醫(yī)患保關(guān)系中各主體方的責(zé)任[3]。

1.2社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式下醫(yī)患關(guān)系特點(diǎn)分析

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式是國(guó)家采取社會(huì)保險(xiǎn)的形式，通過大數(shù)法則分?jǐn)傦L(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制和社會(huì)互助的原則，將少數(shù)社會(huì)成員的各種疾病風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偟饺w社會(huì)成員一種醫(yī)療保障制度。德國(guó)是該醫(yī)療保險(xiǎn)制度的代表性國(guó)家。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式下醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)是：1.“資金統(tǒng)籌、互助共濟(jì)”是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的主要特征。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)遵循社會(huì)保險(xiǎn)的一般原則，即“強(qiáng)制性、互濟(jì)性和補(bǔ)償性”。 2.依法設(shè)立社會(huì)化管理的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為“第三方支付”組織，代表參保人統(tǒng)一管理醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并按規(guī)定向給予參保人提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用，并強(qiáng)化了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，因此浪費(fèi)少。3.在醫(yī)患保關(guān)系中，醫(yī)方：對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了更高的要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)既要保證醫(yī)療質(zhì)量，又要控制醫(yī)療費(fèi)用。患方：必須繳納一定比例的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，支付一部分醫(yī)療費(fèi)。參保人一般都能得到較好的醫(yī)療服務(wù)。保方：政府正逐漸淡出醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)主體這個(gè)角色，取而代之的是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者和參保患者的監(jiān)管。這樣既擴(kuò)大了資金收入的來源，且又利用保險(xiǎn)原理實(shí)現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，極大地減輕緩解了政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)，減少了醫(yī)療資源的浪費(fèi)[4]。

1.3商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式下醫(yī)患關(guān)系特點(diǎn)分析

商業(yè)（市場(chǎng)）醫(yī)療保險(xiǎn)(包括商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn))制度模式是以合同的形式將被保險(xiǎn)人遭遇的疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失轉(zhuǎn)移到保險(xiǎn)人，在對(duì)疾病發(fā)生概率進(jìn)行數(shù)理預(yù)測(cè)和精算的基礎(chǔ)上，通過收取投保人繳費(fèi)建立的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的調(diào)劑使用，達(dá)到補(bǔ)償被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用的目的。美國(guó)是該醫(yī)療保險(xiǎn)制度的代表性國(guó)家。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式及醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)：1. 政府的責(zé)任是從制度上規(guī)范保險(xiǎn)市場(chǎng)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的行為，保護(hù)投保人和保險(xiǎn)人的利益，一般既不承擔(dān)市場(chǎng)醫(yī)療險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任，也不干預(yù)市場(chǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)本身的經(jīng)營(yíng)行為。2.醫(yī)療保障遵循互濟(jì)性、經(jīng)補(bǔ)償性等保險(xiǎn)的一般原則，責(zé)任是由保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人按照風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的原則，通過保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與參保對(duì)象之間自愿投保，雙方簽訂保險(xiǎn)合同、履行權(quán)利和義務(wù)來體現(xiàn)的。3. 醫(yī)患保關(guān)系是在強(qiáng)調(diào)個(gè)人自我責(zé)任的基礎(chǔ)上建立的[5]。醫(yī)方：醫(yī)療服務(wù)提供方內(nèi)部的關(guān)系比較松散。患方：醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)投保人采取市場(chǎng)篩選的辦法，從機(jī)制上是盡量將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)小的人群即健康人群納入保險(xiǎn)范圍而排斥社會(huì)弱者如病人、老人和窮人。由于這部分人群中大部分是低收入人群，沒有能力購(gòu)買市場(chǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)給他們提供的保險(xiǎn)產(chǎn)品；因此無法體現(xiàn)社會(huì)公平。保方：國(guó)家將監(jiān)管醫(yī)、患雙方的主要責(zé)任交給了市場(chǎng)上的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，只通過制定相關(guān)法律維護(hù)與監(jiān)督各方權(quán)利和義務(wù)的履行。

保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)了監(jiān)督和管理醫(yī)療服務(wù)提供者及患者的主要責(zé)任，制定了更為靈活的作用機(jī)制。

1.4個(gè)人儲(chǔ)蓄醫(yī)療保障制度模式下的醫(yī)患關(guān)系特點(diǎn)分析

個(gè)人儲(chǔ)蓄醫(yī)療保障制度模式是依據(jù)法律規(guī)定，強(qiáng)制性地要求雇主、雇員繳費(fèi)建立以個(gè)人或家庭為單位的醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶，用以支付日后個(gè)人或家庭成員患病所需醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療保障制度。其中有新加坡、馬來西亞、印度等，以新加坡最為典型[2]。

個(gè)人儲(chǔ)蓄醫(yī)療保障制度模式及醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)：1.該制度模式的核心是個(gè)人賬戶制度，從本質(zhì)上講它是一種由國(guó)家強(qiáng)制實(shí)施的帶有縱向積累功能的醫(yī)療保險(xiǎn)。2.公積金管理機(jī)構(gòu)規(guī)定個(gè)人帳戶資金只能用于個(gè)人和家庭成員的醫(yī)療消費(fèi)，是一種個(gè)人或家庭的醫(yī)療資金的縱向積累，除在家庭成員之間可以互相調(diào)劑使用外，不能在社會(huì)成員之間互濟(jì)使用，所以不具備互濟(jì)性原則，社會(huì)公平性較低。3.在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)方：醫(yī)療費(fèi)用由患方自我控制，促使醫(yī)方針對(duì)患者不同的需求提供服務(wù)，但對(duì)醫(yī)方的制約較少；患方：患者可以根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)支付能力自主選擇醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目，醫(yī)療費(fèi)用從個(gè)人醫(yī)療儲(chǔ)蓄帳戶中按規(guī)定支付，享受的醫(yī)療服務(wù)水平越高，個(gè)人自付的費(fèi)用就越多，有利于控制醫(yī)療服務(wù)的過度利用。保方：政府的責(zé)任主要是組織建立個(gè)人儲(chǔ)蓄醫(yī)療保障制度，保證個(gè)人醫(yī)療儲(chǔ)蓄基金的保值增值，并對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予適當(dāng)補(bǔ)貼，政府的壓力較小。

2 四種醫(yī)療保障制度模式下醫(yī)患關(guān)系存在問題及改善策略

2.1 國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保健制度模式下醫(yī)患關(guān)系中的問題與對(duì)策

從嚴(yán)格的意義上講，以英國(guó)為典型的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保健制度并不是現(xiàn)代市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的典型產(chǎn)物，而是經(jīng)過社會(huì)改良的國(guó)家福利制度，這顯然需要強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)實(shí)力和社會(huì)文明作基礎(chǔ)。一方面，醫(yī)療費(fèi)用的急劇增長(zhǎng)，已使之不堪重負(fù)，難以為繼。另一方面，英國(guó)的醫(yī)療保健制度也面臨著歐洲一體化的沖擊，其改革迫在眉睫，勢(shì)在必行[6]。因此，加強(qiáng)體制的完善以及制度的改革是十分重要且具有現(xiàn)實(shí)意義的。另外，盡管國(guó)家承擔(dān)了大部分的財(cái)政費(fèi)用，而存在于該制度下的醫(yī)患關(guān)系并不是很和諧。究其原因，主要是由于在資本主義制度下，國(guó)家政策的主要目的是為了維護(hù)控制國(guó)家經(jīng)濟(jì)命脈的壟斷資本家的利益。所以，盡管有這樣一種先進(jìn)的醫(yī)療制度，由于它與壟斷資本家的利益有著根本的矛盾，目前也是在危機(jī)四伏的夾縫中求生存，這樣必然會(huì)畸形發(fā)展，問題重重。這也直接造成了醫(yī)患關(guān)系的緊張現(xiàn)象。當(dāng)前英國(guó)醫(yī)患關(guān)系矛盾的主要表現(xiàn)是部分病人長(zhǎng)期等待得不到及時(shí)的醫(yī)療照顧。加強(qiáng)醫(yī)生的費(fèi)用意識(shí)，提高診療效率，減少病人在醫(yī)院的候診時(shí)間是解決國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保健制度下醫(yī)患關(guān)系問題的較好途徑。 2.2社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式制度下醫(yī)患關(guān)系中的問題及對(duì)策

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系雖然保證了每個(gè)人都可以看得起病、吃得起藥，絕不會(huì)出現(xiàn)有病無錢看不起病的問題。但是，要維持這個(gè)系統(tǒng)的運(yùn)轉(zhuǎn)并不是一件容易的事。近年來，失業(yè)率持高不下，再加上生活水平的不斷提高，人的壽命也越來越長(zhǎng)，人口結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，育齡人口不愿生育造成了人口的負(fù)增長(zhǎng)，社會(huì)老齡化，退休人員靠退休金生活，退休金少，繳納的保費(fèi)也少，但他們又是醫(yī)藥消費(fèi)的主要對(duì)象。而年輕力壯，身體比較好的年輕人則選擇繳費(fèi)較少的私人保險(xiǎn)公司，造成了醫(yī)療保險(xiǎn)中的“逆向選擇”問題。同時(shí)，現(xiàn)代化醫(yī)療技術(shù)和大量的新藥上市提高了醫(yī)療成本。這給醫(yī)療保險(xiǎn)公司帶來了不可解脫的矛盾。所以完善投保制度的法律法規(guī)，提高人們的思想覺悟，是解決醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群“逆向選擇”問題的關(guān)鍵。由于患保雙方共同承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，保方有權(quán)利和義務(wù)來對(duì)相關(guān)的醫(yī)療行為加以調(diào)查，監(jiān)督，這樣有效遏制了醫(yī)療費(fèi)用以及衛(wèi)生資源的過度浪費(fèi)問題。但是，由于保險(xiǎn)人這一支付方的介入，被保險(xiǎn)人有了更高更強(qiáng)的醫(yī)療意識(shí)，對(duì)于醫(yī)生的診療行為，技術(shù)等方面都有了一定的疑慮，加之市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件性醫(yī)生的價(jià)值取向的變化等等都會(huì)使醫(yī)患關(guān)系緊張。對(duì)此，實(shí)施一定條件下的宏觀調(diào)控，增強(qiáng)醫(yī)患關(guān)系的溝通，是緩和醫(yī)患關(guān)系的重要手段。

2.3商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式下的醫(yī)患關(guān)系中的問題及對(duì)策

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)遵循的是自愿的原則，具有很大的靈活性，且能提供多樣化的服務(wù)，以滿足消費(fèi)者對(duì)不同層次的醫(yī)療服務(wù)的需求。由于患者的自由選擇性迫使醫(yī)療服務(wù)提供者降低成本，高效率地提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。但是，由于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)存在的逆向選擇，導(dǎo)致了醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的昂貴，對(duì)于低收入或無收入者很難享受到。因此，這種醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性欠缺。由于醫(yī)患雙方信息的不對(duì)稱性，再加上第三方付費(fèi)而醫(yī)患勾結(jié)，不合理地大量使用衛(wèi)生資源，造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，而那些沒有能力加入商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的貧困人群則仍處于健康的邊緣地帶。所以，單純的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不能夠覆蓋所有的人群，其保障的范圍具有一定的局限性，若能輔之以其它形式的醫(yī)療保險(xiǎn)模式或者救助制度，比如社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，社會(huì)救助制度等，則醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性將會(huì)得到很大的提高。而處于這種模式下的醫(yī)患關(guān)系，也需要有醫(yī)療專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)的人才或?qū)ｉT機(jī)構(gòu)加以監(jiān)督，管理。

2.4儲(chǔ)蓄保障制度模式下的醫(yī)患關(guān)系中的問題及對(duì)策

醫(yī)療儲(chǔ)蓄是一個(gè)全國(guó)性的、強(qiáng)制性參加的儲(chǔ)蓄計(jì)劃，幫助個(gè)人儲(chǔ)蓄，以用于支付住院費(fèi)用。醫(yī)療儲(chǔ)蓄運(yùn)作起來就像個(gè)人的銀行儲(chǔ)蓄賬戶，惟一的不同點(diǎn)是醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶上的錢只能支取繳納住院費(fèi)用。參加醫(yī)療儲(chǔ)蓄的每一個(gè)人都有自己的賬戶，可以用自己的醫(yī)療儲(chǔ)蓄支付個(gè)人或直系家屬的住院費(fèi)用，政府財(cái)政的壓力大大減輕。每次看病住院都患者必須動(dòng)用“保健儲(chǔ)蓄”或“健保雙全”個(gè)人賬戶，花的是自己的錢，這樣一來，個(gè)人就會(huì)自我約束，不會(huì)無病求醫(yī)、小病大治。而這種自我約束又會(huì)反過來制約醫(yī)院的大處方和藥價(jià)的虛高，從而形成良性循環(huán)。當(dāng)然，該種醫(yī)療制度并非十全十美，由于政府規(guī)定只有在公立醫(yī)院看病才能享受津貼，公立醫(yī)院總是很繁忙，病人從掛號(hào)到見到醫(yī)生，等上三四個(gè)小時(shí)也不足為奇。為了解決看病難，公立醫(yī)院紛紛采取措施，比如建立預(yù)約制度、鼓勵(lì)慢性病人在非繁忙時(shí)段就診等，已經(jīng)取得了一定成效。

參 考 文 獻(xiàn)

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