【關鍵詞】 甲狀腺癌 再次手術 分化型甲狀腺癌

分化型甲狀腺癌屬于低度惡性腫瘤，早期無特異性表現，影像學檢查亦很難診斷，臨床上誤診、誤治時有發生，以致需要再次手術治療。1993年8月—2001年8月，我們對30例分化型甲狀腺癌行近期再次手術，占同期甲狀腺癌手術的10.1%（30/296），現分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 研究對象 本組男12例，女18例，年齡19～64歲，平均35.6歲。于外院行首次手術者25例，其中16例術前診斷為甲狀腺瘤而行患側甲狀腺葉腫瘤局部切除術；9例術前行細針穿刺細胞學檢查診斷為甲狀腺癌，6例行患側甲狀腺葉次全切除，3例行患側甲狀腺葉加峽部切除術。于我院行首次手術者5例，經手術中冰凍切片檢查，4例報告為甲狀腺瘤而行患側甲狀腺葉腫瘤局部切除術，1例報告為結節性甲狀腺腫而行患側甲狀腺葉次全切除術。首次手術后病理報告：甲狀腺乳頭狀腺癌20例，濾泡狀腺癌7例，腺瘤惡變2例，結節性甲狀腺腫并乳頭狀腺癌1例。再次入院時體檢患側頸淋巴結腫大3例，B超檢查發現患側頸淋巴結腫大8例。

1.2 治療

1.2.1 再手術術式：患側殘留腺葉全切、峽部切除加對側葉次全切除30例，附加患側功能性淋巴清掃7例，附加患側傳統頸淋巴清掃2例。兩次手術間隔時間6 d～3個月，其中20例于14 d內手術。所有病人術后均長期口服甲狀腺素片。

1.2.2 再手術后病理：殘留甲狀腺及周圍疤痕跡組織無殘癌9例，2例伴有頸淋巴結轉移；有殘癌21例，6例伴有頸淋巴結轉移。再手術后病理類型與首次手術后一致。

1.2.3 再手術并發癥：喉返神經鉗夾損傷致聲音嘶啞1例，術后半年聲音恢復正常；甲狀旁腺誤傷致手足麻木1例，手術后3周緩解。

1.3 隨訪結果 25例（83.3%）獲得手術后隨訪，隨訪時間4～11年，5年生存率為84%（21/25），10年生存率為64%（16/25）。1例再手術后2年甲狀腺癌復發，拒絕再次手術，帶瘤生存至今。

2 討論

分化型甲狀腺癌認識不足及患者缺乏典型臨床表現，如腫塊堅硬、固定、氣管壓迫、聲音嘶啞、頸部淋巴結腫大，同時B超、CT、MRI及核素掃描等檢測手段對甲狀腺癌診斷缺乏特異性，術前可將甲狀腺癌誤診為良性腫瘤。這是分化型甲狀腺癌再手術的主要原因。本組有16例病人于外院首次手術，由于術者對甲狀腺癌的警惕性不高且不具備細針穿刺細胞學檢查、術中冷凍切片檢查的條件而診斷為甲狀腺瘤，僅做腫瘤局部切除，占本組誤診誤治的59.3%。首次術式選擇不當是分化型甲狀腺癌再手術的又一重要原因。首次手術切除范圍不足，不僅有癌組織殘留及淋巴結轉移的可能，還會增加醫源性的血行播散及局部種植機會。本組6例病人雖然在外院診為甲狀腺癌，但選擇的術式欠妥。術中冷凍切片檢查能鑒別甲狀腺良性或惡性結節，但由于受取材等多種因素的影響，也有5%的假陰性的誤診率［1］。本組即有5例發生誤診進而導致手術方式的選擇錯誤。

甲狀腺癌因首次手術治療不當致癌殘留及復發率較高，再手術有其必要性。王敬碹等［2］報道，甲狀腺癌二次手術中甲狀腺及周圍組織中殘癌率高達75%（24/32），本組殘癌率為70%（21/30）。再手術治療后，絕大多數患者仍能夠得到很好的治療效果，本組5年、10年生存率分別為84%、64%，進一步說明甲狀腺癌再手術是有價值的。

關于再手術的時機尚有爭議。林勝璋等［3］認為3個月內進行再手術，對分化型甲狀腺癌的療效影響不大。羅運生［4］認為再次手術時機以首次手術后1個月內為好。我們認為，再手術間隔不宜過長，最好在2周左右，此時局部水腫基本消退，主要為纖維滲出性粘連，容易分離，只要熟悉解剖，并不會明顯增加手術并發癥。 再次手術的方式應根據病灶范圍、病理類型、首次手術方式及病人的全身情況而予以綜合考慮。我們所進行再次手術的基本方式為殘留或復發的腺葉切除、峽部切除加對側腺葉的次全切除，喉返神經區的淋巴脂肪組織一并切除，若遇到頸前肌與殘留的腺葉或病灶有粘連，也予一并切除。有頸淋巴結轉移的作改良根治或傳統根治，雙側頸淋巴結轉移者予以一次廓清；對無頸淋巴結轉移者我們也不主張作預防性清掃術，但術中必須仔細檢查氣管區、頸內靜脈區等甲狀腺癌易發生淋巴結轉移部位［5］，若有可疑淋巴結者者便送術中快速病理檢查，為選擇更合理的再次手術方式提供根據。

甲狀腺癌再手術時，瘢痕粘連和癌腫浸潤，頸部解剖結構紊亂，層次不清，并發癥增多，喉返神經和甲狀旁腺損傷機會增加。保護喉返神經最好的方法是常規暴露喉返神經［6～8］，如手術時無法暴露和顯示喉返神經，應緊靠甲狀腺包膜切斷和結扎腺體表面的終末小動脈，這既保護了喉返神經，又可保留甲狀旁腺的血供［9］。對不慎被切除的甲狀旁腺，應將其切成碎片植入胸鎖乳突肌內，以減少術后甲狀旁腺功能低下的發生。

［1］ 王順，邱培才，王同佑. 甲狀腺瘤的診斷和治療現狀［J］.普外臨床，1992，6：340343.

［2］ 王敬碹，倪文魁. 甲狀腺癌按良性病切除后再手術32例分析［J］.中國腫瘤臨床，1998，25(10)：779779.

［3］林勝璋，鄭智強，許家熔.甲狀腺癌的再次手術治療［J］. 中國普通外科雜志，2001，10（5）：441443.

［4］ 羅運生. 甲狀腺癌誤診及再手術臨床分析［J］.中國普通外科雜志， 2003，12（10）：790791.

［5］ 葉真，余樹觀，馬安民，等.甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移部位及機率的研究［J］.中國腫瘤臨床，1997，24（8）：627628.

［6］ 熊吉東. 甲狀腺再手術的原因及手術方法的探討［J］.中國地方病學雜志， 2002，21（1）：80.

［7］ 賀澤民，儲容. 甲狀腺手術中如何保護喉返神經(附312例分析) ［J］.鎮江醫學院學報，2001，11(5)：671672.

［8］ 駱劍明，章順南. 甲狀腺手術中喉返神經損傷的預防［J］.臨床醫學，2004，24(1)：3031.

［９］ Wheeler MH. Thyroid surgery and recurrent laryngeal nerve［J］. Br J Surg， 1999， 86 (3):291292.