作者：侯俊嶺 叢超 扈文濤 鮑廣建 黃勇

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺手術(shù)；引流；切口粘連

甲狀腺切口粘連癥狀較重，影響吞咽及頸部活動(dòng)。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)方法橫斷頸前肌肉，其切口粘連發(fā)生率較高且程度較重，各種改良方法，如白線入路保護(hù)頸前肌、改變引流物放置途徑或種類［1］或不放置引流［2］、保護(hù)甲狀腺被膜等，不同程度地起到減少粘連或減輕粘連程度的作用。甲狀腺手術(shù)不置引流，是對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)的極大挑戰(zhàn)，實(shí)踐證明是可行的。放置引流與否在甲狀腺切口粘連中的作用的相關(guān)研究未見報(bào)道，作者對(duì)360例甲狀腺手術(shù)病人進(jìn)行對(duì)照分析研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2002年12月—2007年4月同一治療組收治的甲狀腺手術(shù)病人中，符合入組標(biāo)準(zhǔn)的360例，按手術(shù)方式隨機(jī)均分成兩組，A組不引流，B組放置引流。A組男23例，女157例；年齡31～68歲；甲狀（腺囊）腺瘤137例，甲亢11例，甲狀腺癌（分化型）14例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫18例。B組男35例，女145例；年齡32～76歲；甲狀（腺囊）腺瘤119例，甲亢14例，甲狀腺癌（分化型）29例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫18例。A組實(shí)行單側(cè)甲狀腺次全切61例，雙側(cè)甲狀腺次全切93例，一側(cè)全切+對(duì)側(cè)次全切20例，一側(cè)全切6例；B組實(shí)行單側(cè)甲狀腺次全切47例，雙側(cè)甲狀腺次全切108例，一側(cè)全切+對(duì)側(cè)次全切23例，一側(cè)全切2例。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無顯著性差異，有可比性。

1.2 手術(shù)方法 所有病例均做頸部低領(lǐng)狀切口，在頸闊肌與頸前肌群之間分離皮瓣，沿頸白線切開頸前肌與甲狀腺外科被膜，切口上端到甲狀軟骨，下端到胸骨柄，用食指分別伸入肌層下分離、分開頸前肌群與甲狀腺組織之間的粘連，再用甲狀腺拉鉤向兩側(cè)牽開頸前肌群，即可顯露雙側(cè)甲狀腺組織。完成甲狀腺切除后，結(jié)（縫）扎腺體切面各出血點(diǎn)，以細(xì)絲線對(duì)攏或內(nèi)翻縫合甲狀腺被膜，包裹粗糙腺體切面，創(chuàng)腔沖洗并徹底止血后灌滿生理鹽水，觀察無活動(dòng)性出血，以單股合成可吸收線依次縫合頸白線、頸闊肌及皮膚。A組不放引流，保留甲狀腺與肌肉間殘腔內(nèi)生理鹽水不吸除；B組于胸骨上窩皮膚戳窗經(jīng)頸白線切口下端放置橡膠管于甲狀腺兩側(cè)（劈成“Y”型），于術(shù)后24～48 h拔除引流管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有病例均甲級(jí)愈合。其中A組2例住院期間因頸部腫脹感明顯穿刺抽液（＜10 ml）。手術(shù)后3個(gè)月～1年來院復(fù)查，做甲狀腺彩超檢查，觀察吞咽時(shí)氣管和腺體與舌骨下肌群之間的相對(duì)移動(dòng)情況。A組(不引流組)不同步移動(dòng)176例，同步移動(dòng)4例，切口粘連發(fā)生率2.2%；B組（引流組）分別為155例、25例、13.8%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，χ2=6.87，P＜0.05，說明放置引流條能引起甲狀腺術(shù)后切口粘連。 3 討論

甲狀腺手術(shù)中舌骨下肌群切斷，分離牽拉導(dǎo)致肌纖維毀損，甲狀腺被膜關(guān)閉不良腺體粗糙面暴露，切口血塊機(jī)化，引流管刺激等等，是導(dǎo)致切口粘連的主要原因。由于肌肉組織與甲狀腺粘連成為一體，吞咽時(shí)氣管活動(dòng)牽拉肌肉，產(chǎn)生阻噎感或牽拉感；同樣頸部活動(dòng)時(shí)受到深部組織地固定，感到活動(dòng)范圍縮小。B超檢查呈現(xiàn)出肌肉與甲狀腺同步移動(dòng)，其相對(duì)運(yùn)動(dòng)減弱或消失。如果能有效避免上述致粘連因素，就能最大限度的減少粘連，減輕粘連程度。隨著甲狀腺手術(shù)方法的不斷完善，切口并發(fā)癥日趨減少。改良的措施主要包括：經(jīng)頸白線入路保護(hù)頸前肌及甲狀腺外科被膜完好無損，囊內(nèi)楔形切除法恢復(fù)甲狀腺被膜光滑完整，不放置引流物等。甲狀腺手術(shù)放置引流物的作用主要是去除滲血滲液，防止切口感染和窒息。但是，作為一種異物，也同樣增加了切口粘連的幾率和程度。隨著外科無創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，術(shù)后滲血量顯著減少，不放引流的安全性已得到多年臨床實(shí)踐證實(shí)。本組有6例甲狀腺癌病人分別于首次甲狀腺次全切除（未置引流）后7～14 d，二期手術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)切口積液，甲狀腺與肌肉間粘連疏松，也印證了上述結(jié)論的可靠性。通過觀察發(fā)現(xiàn)，隨著不置引流手術(shù)例數(shù)的增加，切口粘連的發(fā)生率也因此顯著降低［2，3］。是否放置引流，要根據(jù)術(shù)中情況綜合判斷，對(duì)于創(chuàng)腔大、粘連重、分離面滲血及凝血功能異常等，切不可勉強(qiáng)為之。我們的經(jīng)驗(yàn)是，關(guān)閉切口前，徹底沖洗創(chuàng)面，然后灌滿生理鹽水，清醒的病人囑其咳嗽，觀察創(chuàng)面無滲血后分層縫合切口，拭去外溢之鹽水。

通過對(duì)照研究證實(shí)，甲狀腺手術(shù)不置引流，切口粘連的程度較輕，發(fā)生粘連比率較低，對(duì)比放置引流者有顯著性差異。

【

［1］張輝民，黃文濤，馬日新，等.甲狀腺手術(shù)引流方法與切口皮膚疤痕粘連的關(guān)系［J］.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2004，18：6769.

［2］ 趙宇柱，高平，林軍.甲狀腺手術(shù)不置引流的探討［J］.中國(guó)普通外科雜志，2004，（13）5:393394.

［3］ 劉軍榮，羅峰，龍谷仔.甲狀腺手術(shù)放置引流管的改進(jìn)［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（10）：1467.