【摘要】 目的 探討甲狀腺手術中喉上、喉返神經損傷的預防措施。方法 對88例甲狀腺手術治療的病例資料進行分析和總結。結果 無喉上神經損傷病例發生，喉返神經暫時性功能損傷1例(1.14%)。術后3周恢復正常。結論 熟悉喉上、喉返神經的解剖，精細的手術技巧，可有效防止甲狀腺手術中喉上神經和喉返神經的損傷。

【關鍵詞】 甲狀腺;喉上神經;喉返神經;損傷

由于甲狀腺有豐富的血液供應，且喉上神經和喉返神經分別與甲狀腺上、下動脈關系密切，若術中不慎損傷神經，將影響病的發音。200001～200901我們共進行甲狀腺手術88例，在熟悉解剖學的基礎上，對手術方法進行改進，取得滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組88例中男35例，女53例，年齡28～72歲。巨大甲狀腺腺瘤，患側腺葉全切28例。甲狀腺乳頭狀腺癌，患側腺葉全切、中央區淋巴結清掃、對側腺葉大部切除24例，其中10例為再次手術。結節性甲狀腺腫，一側腺葉全切、對側腺葉大部切除18例。原發甲狀腺功能亢進，雙側腺葉大部切除18例。

1.2 甲狀腺的顯露 (1)全麻下肩部墊高，頭部后仰，使下頜與地面保持垂直狀態。(2)在胸骨上緣一橫指處作與皮紋平行的橫弧形切口，兩端達胸鎖乳突肌內緣。(3)在頸闊肌下游離皮瓣，上達甲狀軟骨切跡，下至胸骨上窩和鎖骨上緣，并向四周牽開固定。(4)沿胸鎖乳突肌前緣將該肌與帶狀肌分離，直視下在帶狀肌中下1/3處縫扎頸前淺靜脈的遠近兩端，在縫扎線之間逐層切斷帶狀肌直至甲狀腺外科被膜，在內、外被膜間的疏松結締組織間游離帶狀肌群，上至舌骨下緣，下至胸骨上窩，并向上、下牽開固定。此時，整個甲狀腺的輪廓便清晰的暴露在手術野內。

1.3 甲狀腺葉的游離 充分游離甲狀腺葉，使其處于松弛狀態，有利于甲狀腺上、下極的顯露，在操作時，既不易損傷有關血管造成出血，又便于保證相關神經不受損傷。我們的具體方法是：(1)緊靠峽部上緣切斷結扎錐體葉(若為癌腫，應將錐體葉切除)，顯露峽部上緣的氣管前筋膜。(2)緊靠峽部下緣切斷結扎氣管前的脂肪組織和血管，顯露峽部下緣的氣管前筋膜。(3)將峽部從氣管前筋膜游離，緊靠兩側腺體內側用7號線結扎(縫扎)，在兩線間切斷峽部，使氣管前壁完全暴露。(4)緊靠甲狀腺上極內側腺體的前方用小彎鉗分離、切斷、結扎甲狀腺懸韌帶。(5)用食指輕柔的在甲狀腺內、外被膜間作鈍性分離(囊外操作法)，游離擬切除的腺葉并向內牽拉，顯露并結扎、切斷甲狀腺中靜脈。此時，甲狀腺腺葉除了和氣管側方的筋膜及甲狀腺上、下動脈有牽連外，基本處于游離松弛狀態。

1.4 喉上神經損傷的防范措施 喉上神經來自迷走神經，多數位于甲狀腺上動脈主干的后內方，距上極3～4mm，僅少數在甲狀腺上動脈的分支之間通過。如在距上極較遠處結扎、切斷甲狀腺上動脈或連同周圍組織大塊鉗夾結扎或二次手術因粘連嚴重解剖關系不清或處理上動脈不慎引起出血時盲目鉗夾止血等，均可引起喉上神經損傷。內側支(感覺支)距甲狀腺上動脈較遠，分布在喉黏膜上，一旦損傷可引起飲水嗆咳。外側支(運動支)與甲狀腺上動脈貼近、同行，支配環甲肌，一旦損傷，引起聲帶松弛，音調變低。臨床上常見的損傷發生在外側支，只有甲狀腺上極位置很高時，才可能損傷內側支。因此，我們同意在手術中不需常規解剖暴露喉上神經的觀點[1]。具體措施是：(1)緊靠甲狀腺上極作牽引線并向下牽拉，充分顯露出甲狀腺上極及血管。(2)用“花生米”將上極周圍疏松結締組織推開，顯露上血管，遠離環甲肌，緊貼上極結扎，切斷上極血管。(3)腺體較大，上極位置過高時，可以緊靠腺體逐一分別結扎上血管諸分支，不必勉強處理血管主干。若為良性疾病，可先用小彎鉗從上極腺背面穿過，引出一根7號線，將上極甲狀腺組織結扎、離斷，保留少許上極的甲狀腺組織。 本組尚未發生喉上神經損傷病例，說明這些措施是有效可行的。

1.5 喉返神經損傷的防范措施 喉返神經亦來自迷走神經，白色有光澤，質地柔韌，直徑為1.5～2mm。沿氣管食管溝內或前面上行，于甲狀軟骨下角的后方入喉，入喉前(或后)分成前后兩支，支配聲帶的內收和外展。若喉返神經損傷，根據損傷的部位、程度及單側或雙側等，可引起聲嘶、失音甚至呼吸困難等并發癥。一般情況下，左側喉返神經解剖位置較為恒定，且在食管氣管溝內前方的表淺部位，右側神經則靠近氣管后方，位置變化較多。神經損傷的原因除了術者不熟悉其解剖特點外，主要是盲目鉗夾、結扎甲狀腺下血管，或甲狀腺下極周圍組織游離過深或縫扎過深。在用止血鉗做甲狀腺腺葉大部切除的標志線時，若過度向后深入腺體背面，亦可能傷及喉返神經。本組僅出現1例暫時性喉返神經功能損傷(1.14%)，且為二次手術者，發生幾率顯著低于文獻資料，我們的防范措施為：(1)熟悉喉返神經的解剖，精細手術操作，不盲目大塊組織鉗夾、切斷和結(縫)扎。(2)在甲狀腺下極做縫線，向上內牽拉腺體，充分顯露腺體下極，緊貼甲狀腺組織，即在真被膜的表面分別結扎、切斷甲狀腺最下靜脈和下動脈的分支，不結扎其主干，同時保留后被膜，在真被膜囊內切除腺葉(甲狀腺囊內結扎法)。(3)除甲狀腺腫瘤、結節性甲狀腺腫、巨大甲狀腺腺瘤和胸骨后甲狀腺腫等行腺葉全切除術常規顯露喉返神經外，對腺葉部分切除者不去顯露神經。甲狀軟骨下角與喉返神經的解剖關系恒定，是尋找該神經的可靠標志，從該標志前下方約5mm處開始向前下方解剖1～2cm，可發現喉返神經分成兩支(或一支主干)入喉，然后將該神經連同甲狀腺外被膜一起從腺體背側全程游離下來，直至所被切除的腺葉完全與喉返神經分離。(4)在二次手術的病例中，由于組織粘連，喉返神經很容易被誤認為是條狀的結締組織粘連被離斷，故必須小心辨認并把其從腺葉側背面游離下來，不要隨意加以離斷。

2 結果

本組88例甲狀腺手術，未發生喉上神經損傷。僅出現1例暫時性喉返神經功能性損傷(1.14%)，為二次殘留腺體切除及中央區淋巴結清掃術病人，手術結束后發現聲音嘶啞，術后3周恢復正常。

3 討論

由于甲狀腺血供豐富且與頸部重要血管神經相毗鄰，在施行甲狀腺腺葉切除時可發生喉上、喉返神經損傷。據文獻資料報道，喉上神經損傷的發生率為0.3%～4.3%，通常在1%左右，喉返神經損傷的發生率為0.3%～10.7%，通常在2%左右，若為二次手術，可達14.3%[13]除了雙側喉返神經同時受損可引起失音及呼吸困難等嚴重的后果外，喉上神經損傷或單側喉返神經損傷一般不會影響病人的生活和工作，但對于完全依賴自己發音的人，特別是教師、播音員、演唱者等卻是災難性的后果，必須引起高度重視。

神經損傷的主要原因有：(1)術者未掌握甲狀腺與其相毗鄰的神經血管的解剖特點。(2)神經在解剖上發生變異或二次手術時由于粘連位置發生變化。(3)操作粗疏，盲目結扎組織或止血。(4)術后局部水腫或血腫的壓迫。為此，我們在進行甲狀腺手術時采取以下幾點措施，有效的防止和降低了神經損傷的發生率：(1)熟悉甲狀腺及與之毗鄰血管神經的解剖。(2)良好的麻醉(全身麻醉)。(3)布簾狀帶狀肌切斷與游離，使整個甲狀腺的輪廓清晰顯露在手術野內。(4)依次切斷結扎峽部、懸韌帶、甲狀腺中靜脈，使甲狀腺葉充分游離并處于較松弛的狀態，以利甲狀腺上、下極的充分顯露和處理。(5)甲狀腺囊內結扎上、下極血管，既可預防出血，又可防范神經損傷。(6)在甲狀腺真被膜囊內切除腺葉并保留后被膜。(7)遇到創面出血時，不要盲目鉗夾、結扎，可先用紗布壓迫數分鐘，確認出血處無神經后再小心結扎。(8)喉上神經不需要常規顯露。但對甲狀腺腫瘤、結節性甲狀腺腫、胸骨后甲狀腺腫及巨大腺瘤等施行腺葉切除時，必需常規顯露出喉返神經，其中以甲狀腺軟骨下角為標記尋找神經的方法較為安全、可靠。

【參考文獻】 [1] 盛國勝.喉上神經損傷的預防[J].中國實用外科雜志，1993，(13)10：605. [2] 趙銘，孟昭忠.甲狀腺腫瘤手術喉返神經損傷的研究[J].普外臨床，1997，(12)3：176. [3] 王陸林.普通外科手術意外與并發癥[M].鄭州：鄭州大學出版社，2002：106108.