【摘要】目的 應(yīng)用全身麻醉加頸叢阻滯觀察全身麻醉加頸叢阻滯與單純?nèi)椋瑔渭冾i叢阻滯在甲狀腺手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)。方法 選擇ASAⅠ—Ⅱ級(jí)甲狀腺手術(shù)病人分三組以全麻加頸叢阻滯、單純?nèi)椤渭冾i叢阻滯實(shí)施手術(shù)。結(jié)果 Ⅰ組異丙酚-七氟醚用量較Ⅱ組明顯減少(p<0.01)，氣管撥管時(shí)間明顯提前(p<0.01)。Ⅲ組病人多數(shù)需增加輔助用藥。結(jié)論 全身麻醉加頸叢阻滯兩者互補(bǔ)，減少全麻的用藥量，可以維持呼吸道通暢，消除手術(shù)牽拉不適，增加手術(shù)麻醉安全性。

【關(guān)鍵詞】全身麻醉 頸叢阻滯 甲狀腺手術(shù)

甲狀腺是機(jī)體重要的內(nèi)分泌腺之一，主要分泌甲狀腺激素，影響全身組織的氧化代謝和生長(zhǎng)發(fā)育。許多甲狀腺疾病可以通過(guò)手術(shù)治療，甲狀腺手術(shù)的麻醉方法很多，每種麻醉都各有利弊，結(jié)合甲狀腺手術(shù)的麻醉特點(diǎn)，我們?cè)?009年1月—2009年6月，對(duì)巨大甲狀腺腫瘤、雙側(cè)或單側(cè)多發(fā)甲狀腺腫瘤、甲亢病人，需范圍廣時(shí)間長(zhǎng)的甲狀腺手術(shù)，采用全身麻醉加頸叢阻滯并觀察全身麻醉加頸叢阻滯與單純?nèi)椤渭冾i叢阻滯在甲狀腺手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)。

1 一般資料與方法

選擇ASAⅠ—Ⅱ級(jí)甲狀腺手術(shù)病人42例，男9例，女33例，年齡在20—45歲，其中：巨大甲狀腺腫瘤5例、雙側(cè)或單側(cè)多發(fā)腫瘤較大有氣道壓迫癥狀33例、甲亢4例，經(jīng)治療及術(shù)前準(zhǔn)備具備手術(shù)指征擬行甲狀腺大部切除手術(shù)。隨機(jī)分三組，每組14例。Ⅰ組：全麻加頸叢阻滯，Ⅱ組：?jiǎn)渭內(nèi)榻M，Ⅲ組：?jiǎn)渭冾i叢阻滯組。

術(shù)前肌注苯巴比妥鈉0.1g，東莨菪堿0.3mg，Ⅰ、Ⅱ組均用咪達(dá)唑侖0.2mg/kg、芬太尼4ug/kg，依托咪脂0.3mg/kg、氯化琥珀膽堿2mg/kg、快速誘導(dǎo)行氣管插管后控制呼吸以阿曲庫(kù)銨間斷靜注，七氟醚吸入、異丙酚6—8mg(kg/h）微量泵輸注維持麻醉。Ⅰ組在誘導(dǎo)后行雙側(cè)頸叢阻滯，方法：與胸鎖乳突肌后緣終點(diǎn)或與頸靜脈交叉處上0.5mm處垂直進(jìn)針0.3—0.5mm即在雙側(cè)頸闊肌表面或頸闊肌筋膜下分別注0.25%布比卡因15ml。Ⅲ組頸叢阻滯為頸深加頸淺，方法：雙側(cè)頸淺叢同Ⅰ組，頸深叢選擇腫瘤較大側(cè)或多發(fā)側(cè)以胸鎖乳突肌與頸靜脈交叉處外側(cè)緣為穿刺垂直進(jìn)針，觸及C4橫穿處，回抽無(wú)血及腦脊液即在該點(diǎn)注入0.25%的布比卡因6—8ml。術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、血氧飽和度、心電圖、呼氣末二氧化碳。記錄術(shù)中血壓、脈博的變化，異丙酚、阿曲庫(kù)銨、七氟醚的用量，氣管插管拔管時(shí)間，術(shù)后12小時(shí)內(nèi)血壓、呼吸及鎮(zhèn)痛藥的用量。

2 結(jié)果

術(shù)中Ⅰ、Ⅱ組病人血壓呼吸波動(dòng)保持術(shù)前±10%范圍。Ⅲ組病人腺體較大牽拉上下極時(shí)多數(shù)病人都有不同程度的訴疼或呻吟，需追加輔助用藥。Ⅲ組中有1例病人由于耐受不了手術(shù)牽拉和體位不適無(wú)意識(shí)躁動(dòng)致使手術(shù)無(wú)法進(jìn)行改為全麻完成手術(shù)。術(shù)中Ⅰ組異丙酚、七氟醚用量較Ⅱ組明顯減少(p<0.01)，氣管撥管時(shí)間明顯提前(p<0.01)。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組術(shù)后均給予自控靜脈泵鎮(zhèn)痛，術(shù)后需要追加鎮(zhèn)痛藥物的病人分別為1、3、7例。各組術(shù)后均常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，血氧飽和度均>97% 。 3.討論

根據(jù)甲狀腺解剖和手術(shù)特點(diǎn)，術(shù)中要求病人無(wú)體動(dòng)，無(wú)咳嗽，無(wú)吞咽。從解剖上看，甲狀腺上極受來(lái)自于迷走神經(jīng)的喉上神經(jīng)支配，而且甲狀腺外鄰迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)干，后鄰喉返神經(jīng)。因此即使頸叢神經(jīng)阻滯非常完全，當(dāng)手術(shù)處理甲狀腺上極時(shí)，或手術(shù)牽拉氣管時(shí)，病人都會(huì)產(chǎn)生不適感，為消除上述不適有可能需用過(guò)多的輔助用藥而使麻醉危險(xiǎn)性增大。[1]對(duì)于精神緊張，情緒不穩(wěn)定的病人，甲亢尚未完全滿意控制以及甲狀腺較大或胸骨后甲狀腺有壓迫癥狀的病人，宜選用全身麻醉，全身麻醉可以消除手術(shù)時(shí)牽拉不適感，氣管內(nèi)插管可以維持呼吸道通暢，增加手術(shù)麻醉的安全性，[2]可以彌補(bǔ)局麻和神經(jīng)阻滯等方法的不足，而且沒(méi)有局麻下采用過(guò)多輔助用藥引起的呼吸抑制或呼吸道不通暢.維持術(shù)后循環(huán)穩(wěn)定。七氟醚血/氣分配系數(shù)小，麻醉誘導(dǎo)快，清醒快，對(duì)循環(huán)干擾小。異丙酚具有起效快，血漿中清除半衰期短，蘇醒完全，并有一定鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)對(duì)交感神經(jīng)有一定的抑制，使心率減慢，血壓降低。異丙酚—七氟醚靜吸復(fù)合麻醉過(guò)程平穩(wěn)且易控制，頸叢阻滯麻醉簡(jiǎn)單易行。全麻加頸叢阻滯優(yōu)點(diǎn)在于提高了術(shù)區(qū)局部麻醉效果，使全麻藥用量減少，在有頸叢作用下縫合皮膚，病人無(wú)痛，因而可提前減淺麻醉，清醒從容平穩(wěn)，拔管時(shí)間不受限制，避免了單純?nèi)榍逍哑诓∪艘蚩p皮或創(chuàng)口疼痛所引起的躁動(dòng)。縮短病人清醒時(shí)間，自主呼吸良好的情況下拔管，令病人咳嗽、發(fā)音可以觀察有無(wú)喉返神經(jīng)損傷。

為了增強(qiáng)麻醉的安全性，術(shù)前應(yīng)注意化驗(yàn)資料、體格檢查、了解患者心肺功能情況，對(duì)精神緊張，情緒不穩(wěn)，應(yīng)使病人充分安靜，避免情緒波動(dòng)。麻醉前準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)評(píng)估有助于降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)計(jì)有氣道異常或疑有難度的病人應(yīng)做好技術(shù)上和麻醉器械上的準(zhǔn)備。術(shù)中除嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸改變，注意血氧飽和度、心電圖的變化外，還必須與術(shù)者保持密切配合，出現(xiàn)異常情況及時(shí)處理。手術(shù)結(jié)束由于可能存在手術(shù)切口出血、水腫、敷料包扎過(guò)緊、氣管軟化塌陷、喉頭水腫、呼吸道分泌物堵塞，[2]蘇醒期由于全麻藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥以及肌肉松馳藥的殘余作用導(dǎo)致呼吸抑制通氣不足，所以加強(qiáng)呼吸道管理尤為重要，必須待病人完全清醒，保護(hù)性咽喉反射完全恢復(fù)后拔管，拔管后應(yīng)注意有無(wú)氣管塌陷可能，如拔管后突然出現(xiàn)呼吸道梗阻或不暢，應(yīng)訊速采取有效措施以保證呼吸道通暢。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 王鵬宇.頸叢阻滯不適合甲狀腺手術(shù).臨床麻醉學(xué)雜志，1998，14:194.

[2] 劉俊杰，趙俊，主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).第二版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996.741—742.