【關鍵詞】 甲狀腺乳頭狀癌 二次手術

甲狀腺癌首次診治時常因誤診，而致首次手術不當，多需二期頸清掃術。我院對86例甲狀腺乳頭狀癌行二期頸清掃術，占同期甲狀癌根治術的39.8％(86／216)，現統計分析報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組男11例，女75例。年齡13-64歲，兩次手術時間隔<15天24例；15-30天24例；1-3個月5例；6-12個月29例；>1年4例。病理類型：全組病例均為乳頭狀腺癌；合并甲狀腺良性病共13例，其中橋本氏病6例、甲亢1例、結節性甲狀腺腫6例。以Stata7.0做X2檢驗和生存分析。

1.2手術方式

1.2.1第一次手術方式：甲狀腺腫塊切除74例，甲狀腺次全切除6例；患側腺葉切除6例。

1.2.2二期手術方式：經典頸清掃術44例；功能性清掃術42例；頸部復發腫物摘除術4例(頸淋巴結清掃術后3例、甲狀腺腫物切除術后1例)。術后服用甲狀腺素片。

1.3隨診與統計216例中失隨15例，失隨者按死亡計算。生存率按直接法計算。組間對比作X2檢驗。

2 結果

二期手術后病理檢查：癌組織殘留16例(18．6％)；頸淋巴結轉移46例(53.5％)。5年生存率89.39％(59／66)，與一期頸清掃術5年生存率(96.73％，89／92)比較無顯著性差異(X2=0．4973，P=0.062)，10年生存率88.23％(15／17)，與一期頸清掃術10年生存率(93％，35／38)比較無顯著性差異(x2=0．2123，P=0．645)，經典與功能性清掃術后的5年生存率比較亦無顯著差異(X2=0．0993，P=0.753)。

二期術后復發4例，其中一例術后1年半術側淋巴結除復發并對側轉移行患側淋巴結摘除加對側改良式頸清掃術，術后甲減以甲狀腺素片維持甲狀腺功能。其余三例均為術側淋巴結復發，時間分別為3年4個月、4年和8年，在物理學檢查、B超或CT檢查無其他淋巴結腫大或對側轉移后行淋巴結摘除術，術后未再復發。術后并發癥：頸淋巴漏2例、喉返神經損傷3例，未有低鈣抽搐。

3 討論

3.1甲狀腺癌的誤診與首次手術甲狀腺癌術前確診較困難，尤其是單發甲狀腺結節往往缺乏典型癥狀和體征。由于對甲狀腺癌的首次診斷不當，往往造成第一次手術方式的選擇錯誤。本組按良性甲狀腺腫瘤行甲狀腺腫物切除術86．5％(74／86)，為二期手術的最主要原因。雖然本組資料提示甲狀腺癌行一期頸清掃術和二期頸清掃術的效果相當，但二期手術畢竟增加了手術創傷和病人的經濟負擔，因此，減少甲狀腺癌的誤診，降低二期手術率仍是臨床工作中需要解決的問題，甲狀腺癌的誤診的原因除其無典型臨床表現，缺乏必要的檢查設備以及經驗外，該病的認識不足也是其中之一，通常認為多發甲狀腺結節少有惡性病變，其實多發結節也可能有惡變；甲狀腺囊腺瘤或甲亢中也可能合并甲狀腺癌；本組資料也說明甲狀腺良性病變合并惡性病變的并非少見。另外，病理冰凍切片或細針穿刺細胞診斷對分化好的甲狀腺濾泡癌的診斷亦存在一定的困難。

隨著影像學和細針穿刺細胞診斷技術的進步，甲狀腺癌術前的確診率也在不斷的提高。本組同期的甲狀腺癌216例，其中術前B超檢查診為甲狀腺癌12例，全部與術后病理診斷相符合；術前細針穿刺12例，與病理診斷相符11例；而192例未行此兩項檢查的甲狀腺結節中，只有23例甲狀腺癌的術前診斷和術后診斷相符，差異非常顯著(X2=89．746，P<0．001)。因此，應將影像學或細針穿刺列為甲狀腺結節術前和甲狀腺癌術后隨訪的常規檢查項目；有條件的情況下，應將術中的冰凍病理檢查也要列為常規；對冰凍病理仍不能確定性質的可加行同側甲狀腺周圍淋巴結檢查；對性質不明的甲狀腺實性結節應行患側葉加峽葉切除，懷疑有淋巴結轉移時，同期行同側頸靜脈內側淋巴結清掃；不行單純甲狀腺腫物切除或淋巴結節摘除術。

3.2關于二次手術文獻報道二次手術的殘癌率為42％-65％。國內許堅等報道殘癌率為57.1％，邵冰峰報道為22.7％，本組甲狀腺殘癌率為18.6％，頸部淋巴結殘癌率為53.5％。說明第二次手術的必要性。有人認為如不手術，會造成半數以上的病人復發。本組第一、二次手術間隔超過一年的4例中有l例頸部復發性腫塊復診時已發現肺部轉移；而間隔少于3個月者只有1例發現頸部復發性腫塊。兩組的淋巴結轉移率的比較具有顯著性差異(P<0.001)。因此，第二次手術不宜拖延過久，以不超過3個月為好。 二次手術的方式：行頸淋巴結清掃術，這已為多數人所接受；而對NO的甲狀腺乳頭狀腺癌則存有爭論，主張對侵出包膜的NO甲狀腺癌做選擇性頸清掃，其理由是：①淋巴結轉移癌是甲狀腺乳頭狀腺癌的致死因素之一；②甲狀腺乳頭狀癌較多發生淋巴結轉移；③預防性頸清掃術后標本證實，臨床未觸及腫大淋巴結，病理檢查已有46％-71．2％發生頸淋巴結轉移；④預防性頸清掃術相對容易，且損傷較小；殷玉林等則不主張對NO甲狀腺乳頭狀癌做選擇性頸清掃，而主張隨訪觀察，待頸部出現淋巴結再做治療性頸清掃，其理由①根據乳頭狀癌淋巴回流的特點，在處理原發腫瘤時做氣管食管溝淋巴清掃及切除縱隔前淋巴結，可阻斷其向頸側轉移；②頸部出現轉移淋巴結時行頸清掃術的5、10年生存率與預防性頸清掃術相比，無顯著差異；③預防性頸清掃術仍會對病人造成一定的損傷。趙月姣等主張對NO腺內包膜內型的甲狀腺癌隨診觀察，發現頸淋巴結轉移時做頸清掃術；腺外型 NO主張同期清掃，但對偏遠地區醫療條件較差難以定期復診病，無論何型均行功能性頸清掃術。Arditoy主張對腫瘤不超過1cm，并已行甲狀腺葉切除的甲狀腺乳頭狀癌，如無頸淋巴結轉移證據不做頸清掃術。本組資料多數病例首次手術多為單純的甲狀腺腫物切除，術后有較高的殘癌率，因此，我們主張二次手術的方應視病人具體情況而定，如第一次手術僅為腫瘤切除，無論是包膜內或外型腺癌都應行二期的選擇性頸清掃術；對NO包膜內型腺癌，如第一次手術為腺葉切除，則不必急于行二期清掃術，應嚴密隨診觀察，待頸部出現轉移病灶時，再行二期的頸淋巴結清掃術。定期的頸部多普勒超聲或CT檢查對早期發現頸部轉移病灶是一項安全有效和可行的選擇

3.3頸淋巴結清掃術式選擇經典的頸清掃雖具有手術徹底、切除范圍廣、術后復發率低等優點，但也存在創傷大、術后容貌毀損嚴重等缺點。功能型頸清掃保留了胸鎖乳突肌、頸內靜脈、副神經，且治療效果不亞于經典型頸清掃，近年來作此術式者逐漸增多，可作為二期頸清掃術的首選。如甲狀腺癌已侵及頸帶肌及周圍組織、頸淋巴結轉移成團、腫大淋巴結與周圍組織有粘粘連等情況，仍應作經典型頸清掃，以達到徹底切除病灶的目的。

3.4頸清掃手術的注意點 切口選擇應使術野暴露良好，便于清除頸部各區淋巴結兼顧功能和外觀；應注意保護甲狀旁腺及喉返神經，由于首次手術后組織粘連水腫、解剖變異，給操作帶來一定困難，再次手術最好在首次手術2-3w進行為宜，必要時術中先解剖喉返神經；因甲狀腺下血管多在首次手術中被結扎切斷，喉返神經失去解剖參照物，加之組織粘連水腫、解剖變異，給操作帶來一定困難，但認真解剖仍可有較好的解剖層次，在甲狀腺包膜下切除殘余甲狀腺組織可較好地保護喉返神經和甲狀旁腺不受損傷；改良式頸清術應注意清掃乳突端胸鎖乳突肌深面淋巴結，本組4例二期術后復發均為該處淋巴結復發。

參 考 文 獻

［1]李正江，唐平章.甲狀腺腫瘤的診治進展［J］.中國臨床醫生，2004，32（10）:3-6.

［2]湯釗猷.現代腫瘤學，第2版.上海:上海醫科大學出版社，2000，1089.

［3]王捷，劉超，劉曉平，等.改進甲狀腺手術方法的幾點探討.廣東醫學，1999，20（11）:852-853.

［4]陳中偉，王興有.不斷頸前肌群的甲狀腺切除116例報告.寧夏醫學雜志，1999，21（9）:552-553.