【關(guān)鍵詞】 甲狀腺乳頭狀癌 二次手術(shù)

甲狀腺癌首次診治時常因誤診，而致首次手術(shù)不當(dāng)，多需二期頸清掃術(shù)。我院對86例甲狀腺乳頭狀癌行二期頸清掃術(shù)，占同期甲狀癌根治術(shù)的39.8％(86／216)，現(xiàn)統(tǒng)計分析報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組男11例，女75例。年齡13-64歲，兩次手術(shù)時間隔<15天24例；15-30天24例；1-3個月5例；6-12個月29例；>1年4例。病理類型：全組病例均為乳頭狀腺癌；合并甲狀腺良性病共13例，其中橋本氏病6例、甲亢1例、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫6例。以Stata7.0做X2檢驗(yàn)和生存分析。

1.2手術(shù)方式

1.2.1第一次手術(shù)方式：甲狀腺腫塊切除74例，甲狀腺次全切除6例；患側(cè)腺葉切除6例。

1.2.2二期手術(shù)方式：經(jīng)典頸清掃術(shù)44例；功能性清掃術(shù)42例；頸部復(fù)發(fā)腫物摘除術(shù)4例(頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后3例、甲狀腺腫物切除術(shù)后1例)。術(shù)后服用甲狀腺素片。

1.3隨診與統(tǒng)計216例中失隨15例，失隨者按死亡計算。生存率按直接法計算。組間對比作X2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

二期手術(shù)后病理檢查：癌組織殘留16例(18．6％)；頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移46例(53.5％)。5年生存率89.39％(59／66)，與一期頸清掃術(shù)5年生存率(96.73％，89／92)比較無顯著性差異(X2=0．4973，P=0.062)，10年生存率88.23％(15／17)，與一期頸清掃術(shù)10年生存率(93％，35／38)比較無顯著性差異(x2=0．2123，P=0．645)，經(jīng)典與功能性清掃術(shù)后的5年生存率比較亦無顯著差異(X2=0．0993，P=0.753)。

二期術(shù)后復(fù)發(fā)4例，其中一例術(shù)后1年半術(shù)側(cè)淋巴結(jié)除復(fù)發(fā)并對側(cè)轉(zhuǎn)移行患側(cè)淋巴結(jié)摘除加對側(cè)改良式頸清掃術(shù)，術(shù)后甲減以甲狀腺素片維持甲狀腺功能。其余三例均為術(shù)側(cè)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，時間分別為3年4個月、4年和8年，在物理學(xué)檢查、B超或CT檢查無其他淋巴結(jié)腫大或?qū)?cè)轉(zhuǎn)移后行淋巴結(jié)摘除術(shù)，術(shù)后未再復(fù)發(fā)。術(shù)后并發(fā)癥：頸淋巴漏2例、喉返神經(jīng)損傷3例，未有低鈣抽搐。

3 討論

3.1甲狀腺癌的誤診與首次手術(shù)甲狀腺癌術(shù)前確診較困難，尤其是單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)往往缺乏典型癥狀和體征。由于對甲狀腺癌的首次診斷不當(dāng)，往往造成第一次手術(shù)方式的選擇錯誤。本組按良性甲狀腺腫瘤行甲狀腺腫物切除術(shù)86．5％(74／86)，為二期手術(shù)的最主要原因。雖然本組資料提示甲狀腺癌行一期頸清掃術(shù)和二期頸清掃術(shù)的效果相當(dāng)，但二期手術(shù)畢竟增加了手術(shù)創(chuàng)傷和病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，減少甲狀腺癌的誤診，降低二期手術(shù)率仍是臨床工作中需要解決的問題，甲狀腺癌的誤診的原因除其無典型臨床表現(xiàn)，缺乏必要的檢查設(shè)備以及經(jīng)驗(yàn)外，該病的認(rèn)識不足也是其中之一，通常認(rèn)為多發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)少有惡性病變，其實(shí)多發(fā)結(jié)節(jié)也可能有惡變；甲狀腺囊腺瘤或甲亢中也可能合并甲狀腺癌；本組資料也說明甲狀腺良性病變合并惡性病變的并非少見。另外，病理冰凍切片或細(xì)針穿刺細(xì)胞診斷對分化好的甲狀腺濾泡癌的診斷亦存在一定的困難。

隨著影像學(xué)和細(xì)針穿刺細(xì)胞診斷技術(shù)的進(jìn)步，甲狀腺癌術(shù)前的確診率也在不斷的提高。本組同期的甲狀腺癌216例，其中術(shù)前B超檢查診為甲狀腺癌12例，全部與術(shù)后病理診斷相符合；術(shù)前細(xì)針穿刺12例，與病理診斷相符11例；而192例未行此兩項(xiàng)檢查的甲狀腺結(jié)節(jié)中，只有23例甲狀腺癌的術(shù)前診斷和術(shù)后診斷相符，差異非常顯著(X2=89．746，P<0．001)。因此，應(yīng)將影像學(xué)或細(xì)針穿刺列為甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前和甲狀腺癌術(shù)后隨訪的常規(guī)檢查項(xiàng)目；有條件的情況下，應(yīng)將術(shù)中的冰凍病理檢查也要列為常規(guī)；對冰凍病理仍不能確定性質(zhì)的可加行同側(cè)甲狀腺周圍淋巴結(jié)檢查；對性質(zhì)不明的甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)應(yīng)行患側(cè)葉加峽葉切除，懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，同期行同側(cè)頸靜脈內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)清掃；不行單純甲狀腺腫物切除或淋巴結(jié)節(jié)摘除術(shù)。

3.2關(guān)于二次手術(shù)文獻(xiàn)報道二次手術(shù)的殘癌率為42％-65％。國內(nèi)許堅等報道殘癌率為57.1％，邵冰峰報道為22.7％，本組甲狀腺殘癌率為18.6％，頸部淋巴結(jié)殘癌率為53.5％。說明第二次手術(shù)的必要性。有人認(rèn)為如不手術(shù)，會造成半數(shù)以上的病人復(fù)發(fā)。本組第一、二次手術(shù)間隔超過一年的4例中有l(wèi)例頸部復(fù)發(fā)性腫塊復(fù)診時已發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移；而間隔少于3個月者只有1例發(fā)現(xiàn)頸部復(fù)發(fā)性腫塊。兩組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的比較具有顯著性差異(P<0.001)。因此，第二次手術(shù)不宜拖延過久，以不超過3個月為好。 二次手術(shù)的方式：行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，這已為多數(shù)人所接受；而對NO的甲狀腺乳頭狀腺癌則存有爭論，主張對侵出包膜的NO甲狀腺癌做選擇性頸清掃，其理由是：①淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌是甲狀腺乳頭狀腺癌的致死因素之一；②甲狀腺乳頭狀癌較多發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③預(yù)防性頸清掃術(shù)后標(biāo)本證實(shí)，臨床未觸及腫大淋巴結(jié)，病理檢查已有46％-71．2％發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；④預(yù)防性頸清掃術(shù)相對容易，且損傷較小；殷玉林等則不主張對NO甲狀腺乳頭狀癌做選擇性頸清掃，而主張隨訪觀察，待頸部出現(xiàn)淋巴結(jié)再做治療性頸清掃，其理由①根據(jù)乳頭狀癌淋巴回流的特點(diǎn)，在處理原發(fā)腫瘤時做氣管食管溝淋巴清掃及切除縱隔前淋巴結(jié)，可阻斷其向頸側(cè)轉(zhuǎn)移；②頸部出現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時行頸清掃術(shù)的5、10年生存率與預(yù)防性頸清掃術(shù)相比，無顯著差異；③預(yù)防性頸清掃術(shù)仍會對病人造成一定的損傷。趙月姣等主張對NO腺內(nèi)包膜內(nèi)型的甲狀腺癌隨診觀察，發(fā)現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時做頸清掃術(shù)；腺外型 NO主張同期清掃，但對偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療條件較差難以定期復(fù)診病，無論何型均行功能性頸清掃術(shù)。Arditoy主張對腫瘤不超過1cm，并已行甲狀腺葉切除的甲狀腺乳頭狀癌，如無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)不做頸清掃術(shù)。本組資料多數(shù)病例首次手術(shù)多為單純的甲狀腺腫物切除，術(shù)后有較高的殘癌率，因此，我們主張二次手術(shù)的方應(yīng)視病人具體情況而定，如第一次手術(shù)僅為腫瘤切除，無論是包膜內(nèi)或外型腺癌都應(yīng)行二期的選擇性頸清掃術(shù)；對NO包膜內(nèi)型腺癌，如第一次手術(shù)為腺葉切除，則不必急于行二期清掃術(shù)，應(yīng)嚴(yán)密隨診觀察，待頸部出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶時，再行二期的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。定期的頸部多普勒超聲或CT檢查對早期發(fā)現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移病灶是一項(xiàng)安全有效和可行的選擇

3.3頸淋巴結(jié)清掃術(shù)式選擇經(jīng)典的頸清掃雖具有手術(shù)徹底、切除范圍廣、術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，但也存在創(chuàng)傷大、術(shù)后容貌毀損嚴(yán)重等缺點(diǎn)。功能型頸清掃保留了胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)，且治療效果不亞于經(jīng)典型頸清掃，近年來作此術(shù)式者逐漸增多，可作為二期頸清掃術(shù)的首選。如甲狀腺癌已侵及頸帶肌及周圍組織、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移成團(tuán)、腫大淋巴結(jié)與周圍組織有粘粘連等情況，仍應(yīng)作經(jīng)典型頸清掃，以達(dá)到徹底切除病灶的目的。

3.4頸清掃手術(shù)的注意點(diǎn) 切口選擇應(yīng)使術(shù)野暴露良好，便于清除頸部各區(qū)淋巴結(jié)兼顧功能和外觀；應(yīng)注意保護(hù)甲狀旁腺及喉返神經(jīng)，由于首次手術(shù)后組織粘連水腫、解剖變異，給操作帶來一定困難，再次手術(shù)最好在首次手術(shù)2-3w進(jìn)行為宜，必要時術(shù)中先解剖喉返神經(jīng)；因甲狀腺下血管多在首次手術(shù)中被結(jié)扎切斷，喉返神經(jīng)失去解剖參照物，加之組織粘連水腫、解剖變異，給操作帶來一定困難，但認(rèn)真解剖仍可有較好的解剖層次，在甲狀腺包膜下切除殘余甲狀腺組織可較好地保護(hù)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺不受損傷；改良式頸清術(shù)應(yīng)注意清掃乳突端胸鎖乳突肌深面淋巴結(jié)，本組4例二期術(shù)后復(fù)發(fā)均為該處淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。

參 考 文 獻(xiàn)

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