【摘要】 目的 探討經(jīng)胸壁入路內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)（Transthoracic Endoscopic Thyroidectomy，TET）的圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)。方法 對采用TET手術(shù)的40例單側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)患者，實(shí)施術(shù)前教育，心理護(hù)理，協(xié)助完善術(shù)前檢查，術(shù)后24h護(hù)理主要包括備床旁氣管切開包，觀察手術(shù)切口、呼吸、發(fā)音、吞咽情況，觀察疼痛和頸部活動(dòng)情況。結(jié)果 40例行TET手術(shù)患者均痊愈出院，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。隨訪半年，切口愈合良好，無皮下積液、皮下氣腫、永久性喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。結(jié)論 術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理，健康指導(dǎo)，術(shù)后加強(qiáng)切口及呼吸道的護(hù)理，嚴(yán)密病情觀察，及時(shí)處理，可有效減輕患者心理緊張，提高手術(shù)滿意度。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺切除術(shù)；內(nèi)鏡；圍手術(shù)期；護(hù)理

傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)在頸部會(huì)留下6cm～8cm的手術(shù)疤痕，不僅影響美觀，還給患者造成心理壓力，甚至自卑心理。TET 系近年開展的手術(shù)，利用CO2充氣法，在胸壁上做3個(gè)1cm的穿刺孔，置入內(nèi)鏡及手術(shù)器械進(jìn)行操作，術(shù)后頸部不留瘢痕，具有明顯的美容效果。但該術(shù)式需廣泛分離胸壁皮下組織，術(shù)后可能會(huì)有皮下積液、皮下氣腫等并發(fā)癥，因此，對護(hù)理工作也相應(yīng)提出挑戰(zhàn)。2006 年10月至2008 年 1 月我們對采用TET手術(shù)治療的40例甲狀腺結(jié)節(jié)施行有效的護(hù)理干預(yù)，效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 甲狀腺結(jié)節(jié)患者40例，男性3例，女性37例，年齡21～80歲，平均47歲。手術(shù)切除范圍：患側(cè)腺葉切除聯(lián)合對側(cè)部分切除2例，其余均行一側(cè)腺葉切除。術(shù)前均行聲帶檢查正常，檢測甲狀腺激素水平在正常范圍。術(shù)后病理提示結(jié)節(jié)性甲狀腺腫32例，甲狀腺腺瘤6例，乳頭狀甲狀腺癌2例。

1.2 手術(shù)方法［1，2，3］ 氣管插管全身麻醉，病人取截石位。在前胸壁正中平乳頭平面稍偏左作一10 mm橫切口；分別在左、右鎖骨中線下約5cm乳房上方各做一5、10mm橫切口。置入30°內(nèi)鏡及操作器械。灌注CO2，壓力維持在6mmHg 左右，游離胸前皮瓣，建立操作空間。打開頸中線，離斷患側(cè)帶狀肌。用超聲刀自下極開始向上游離、切除患側(cè)腺葉。3～0可吸收線縫合頸白線和帶狀肌，術(shù)野放置乳膠管引流。

2 結(jié)果 40例TET手術(shù)均成功完成，2例術(shù)中冰凍報(bào)告為微小乳頭狀癌，中轉(zhuǎn)常規(guī)手術(shù)。所有患者均表示對手術(shù)滿意；5例訴術(shù)后胸壁麻木不適感；短暫喉返神經(jīng)麻痹1例，于術(shù)后次日出現(xiàn)，持續(xù)2 天后自行緩解；皮下氣腫1例，術(shù)后第2 天自行吸收。所有患者術(shù)后均無失聲、嗆咳、吞咽不適、呼吸困難等并發(fā)癥，術(shù)后半年隨訪1次，均無復(fù)發(fā)。

3 護(hù)理方案

3.1 心理護(hù)理 由于TET手術(shù)系一項(xiàng)新開展的技術(shù)，患者對此手術(shù)了解相對較少，緊張、焦慮是患者普遍存在的負(fù)性情緒。另外，甲狀腺結(jié)節(jié)由于其發(fā)病部位的特殊性，且多發(fā)生于女性患者，患者心理負(fù)擔(dān)較重，擔(dān)心手術(shù)后影響美觀。因此，術(shù)前加強(qiáng)對患者的心理護(hù)理尤為重要。術(shù)前向患者、家屬講解手術(shù)相關(guān)知識，如手術(shù)意義、手術(shù)方法、手術(shù)的安全性措施，使患者消除顧慮，增加信心，調(diào)動(dòng)患者的積極性，使其主動(dòng)配合手術(shù)。同時(shí)技巧地說明手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，使患者客觀對待手術(shù)治療措施。另外，還應(yīng)考慮到術(shù)后器官缺損給患者帶來的心理壓力，可能出現(xiàn)的心理反應(yīng)問題，關(guān)心他們的生理及心理需要，通過語言及細(xì)致周到的護(hù)理，滿足患者需要，得到患者的積極配合。對不同年齡、性格及文化程度的患者給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，同時(shí)做好家屬的溝通工作，使患者在精神上得到支持，給他們創(chuàng)造較好的心理、社會(huì)環(huán)境。對精神過度緊張或失眠者術(shù)前給予口服鎮(zhèn)靜劑或安眠藥。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）詳細(xì)詢問病史，了解有無心、肺、肝、腎等重要器官的慢性疾病。（2）向患者解釋術(shù)后減輕疼痛的技巧及有效咳痰方法。（3）術(shù)前8小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水。（4）吸煙患者術(shù)前2周戒煙，預(yù)防術(shù)后肺部感染。

3.3 術(shù)后護(hù)理 一般護(hù)理：術(shù)后患者取平臥位，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度。術(shù)后常規(guī)低流量氧氣吸入可促進(jìn)CO2排出，有效預(yù)防高碳酸血癥。全麻清醒后采取半坐臥位，以利于呼吸及痰液的咳出和創(chuàng)面滲液的引流，術(shù)后24h給予冷流質(zhì)飲食，避免過熱，以免引起頸部血管擴(kuò)張，加重創(chuàng)口滲血。必要時(shí)給予霧化吸入，減輕呼吸道粘膜水腫。并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：術(shù)后創(chuàng)面滲血壓迫氣管導(dǎo)致窒息是甲狀腺術(shù)后最危急的并發(fā)癥。然而，TET手術(shù)切口在胸壁且很小，因此，術(shù)后引流管的護(hù)理非常關(guān)鍵。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者呼吸及引流情況，如出現(xiàn)頸部壓迫感、呼吸費(fèi)力、煩躁等情況應(yīng)立即匯報(bào)主管醫(yī)生，協(xié)助檢查，排除出血并發(fā)癥，必要時(shí)可行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開［4］。另外，需保證一次性負(fù)壓引流球呈負(fù)壓狀態(tài)，管道通暢，不受壓、不打折。觀察引流液的顏色及量。正常的引流一般術(shù)后第1天為10～30ml，淡血色，第2天量逐漸減少，手術(shù)后3天左右即可拔除引流管。如出現(xiàn)引流過多、過快或引流液鮮紅時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生處理。拔管后應(yīng)向切口方向擠壓出皮瓣下殘存積液，促進(jìn)切口愈合。如術(shù)中CO2進(jìn)入皮下間隙，可造成皮下氣腫的發(fā)生。皮下氣腫是腔鏡手術(shù)特有并發(fā)癥，表現(xiàn)為胸頸部皮膚握雪感或有捻發(fā)音［5］，如有發(fā)生應(yīng)及時(shí)通知主診醫(yī)生。輕度皮下氣腫可以自行吸收，重者需穿刺抽氣。本組術(shù)后出現(xiàn)1例皮下氣腫，未行特殊處理，第2天完全消失。觀察患者有無聲嘶、失音、音調(diào)降低，進(jìn)食時(shí)有無嗆咳、誤咽等。短暫喉返神經(jīng)損傷常是組織水腫壓迫所致，經(jīng)過治療后都可恢復(fù)。觀察有無手足抽搐及喉痙孿。手足抽搐常因術(shù)中誤切或損傷甲狀旁腺等引起甲狀旁腺功能減退，血鈣降低所致，多出現(xiàn)在術(shù)后24～72 h。在護(hù)理過程中，對于出現(xiàn)手足抽搐者應(yīng)密切觀察，測血鈣、血磷濃度。如血鈣< 2. 0 mmol/L、血磷>1.94 mmol/L，即可確診。輕者口服鈣片，重者應(yīng)給子靜脈注射葡萄糖酸鈣。同時(shí)飲食上應(yīng)指導(dǎo)患者限制含磷較高的食物，如牛奶、瘦肉、蛋黃等，宜低磷高鈣。定時(shí)復(fù)查血鈣、磷［6］。本例中有2例術(shù)中冰凍報(bào)告微小乳頭狀癌，中轉(zhuǎn)常規(guī)手術(shù)，行患側(cè)甲狀腺腺葉＋峽部＋對側(cè)次全切除，應(yīng)指導(dǎo)患者定期復(fù)查甲狀腺功能，必要時(shí)甲狀腺素片終身替代治療。

4 討論 由于甲狀腺疾病多發(fā)于青年女性，傳統(tǒng)的甲狀腺切除會(huì)在頸部留下6cm～8cm的瘢痕，而TET手術(shù)美容效果突出，頸部不留瘢痕，術(shù)后僅在胸壁有3個(gè)1cm隱蔽切口，因此，近幾年此項(xiàng)技術(shù)迅速發(fā)展，但此手術(shù)方式尚處于臨床探索應(yīng)用階段，術(shù)后并發(fā)癥有別于傳統(tǒng)手術(shù)，常出現(xiàn)酸中毒、皮下積液、皮下氣腫等。因此，對護(hù)理人員提出了挑戰(zhàn)。作為護(hù)理人員，應(yīng)熟悉其手術(shù)過程及護(hù)理要點(diǎn)，密切觀察術(shù)后引流情況，觀察有無皮下積液、皮下氣腫等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理系預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵，可大大提高患者對手術(shù)的滿意度，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。