【摘要】 目的 探討經胸壁入路內鏡甲狀腺切除術（Transthoracic Endoscopic Thyroidectomy，TET）的圍手術期護理要點。方法 對采用TET手術的40例單側甲狀腺結節患者，實施術前教育，心理護理，協助完善術前檢查，術后24h護理主要包括備床旁氣管切開包，觀察手術切口、呼吸、發音、吞咽情況，觀察疼痛和頸部活動情況。結果 40例行TET手術患者均痊愈出院，無嚴重并發癥發生。隨訪半年，切口愈合良好，無皮下積液、皮下氣腫、永久性喉返神經損傷等并發癥。結論 術前加強心理護理，健康指導，術后加強切口及呼吸道的護理，嚴密病情觀察，及時處理，可有效減輕患者心理緊張，提高手術滿意度。

【關鍵詞】 甲狀腺切除術；內鏡；圍手術期；護理

傳統的甲狀腺手術在頸部會留下6cm～8cm的手術疤痕，不僅影響美觀，還給患者造成心理壓力，甚至自卑心理。TET 系近年開展的手術，利用CO2充氣法，在胸壁上做3個1cm的穿刺孔，置入內鏡及手術器械進行操作，術后頸部不留瘢痕，具有明顯的美容效果。但該術式需廣泛分離胸壁皮下組織，術后可能會有皮下積液、皮下氣腫等并發癥，因此，對護理工作也相應提出挑戰。2006 年10月至2008 年 1 月我們對采用TET手術治療的40例甲狀腺結節施行有效的護理干預，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 甲狀腺結節患者40例，男性3例，女性37例，年齡21～80歲，平均47歲。手術切除范圍：患側腺葉切除聯合對側部分切除2例，其余均行一側腺葉切除。術前均行聲帶檢查正常，檢測甲狀腺激素水平在正常范圍。術后病理提示結節性甲狀腺腫32例，甲狀腺腺瘤6例，乳頭狀甲狀腺癌2例。

1.2 手術方法［1，2，3］ 氣管插管全身麻醉，病人取截石位。在前胸壁正中平乳頭平面稍偏左作一10 mm橫切口；分別在左、右鎖骨中線下約5cm乳房上方各做一5、10mm橫切口。置入30°內鏡及操作器械。灌注CO2，壓力維持在6mmHg 左右，游離胸前皮瓣，建立操作空間。打開頸中線，離斷患側帶狀肌。用超聲刀自下極開始向上游離、切除患側腺葉。3～0可吸收線縫合頸白線和帶狀肌，術野放置乳膠管引流。

2 結果 40例TET手術均成功完成，2例術中冰凍報告為微小乳頭狀癌，中轉常規手術。所有患者均表示對手術滿意；5例訴術后胸壁麻木不適感；短暫喉返神經麻痹1例，于術后次日出現，持續2 天后自行緩解；皮下氣腫1例，術后第2 天自行吸收。所有患者術后均無失聲、嗆咳、吞咽不適、呼吸困難等并發癥，術后半年隨訪1次，均無復發。

3 護理方案

3.1 心理護理 由于TET手術系一項新開展的技術，患者對此手術了解相對較少，緊張、焦慮是患者普遍存在的負性情緒。另外，甲狀腺結節由于其發病部位的特殊性，且多發生于女性患者，患者心理負擔較重，擔心手術后影響美觀。因此，術前加強對患者的心理護理尤為重要。術前向患者、家屬講解手術相關知識，如手術意義、手術方法、手術的安全性措施，使患者消除顧慮，增加信心，調動患者的積極性，使其主動配合手術。同時技巧地說明手術可能出現的并發癥，使患者客觀對待手術治療措施。另外，還應考慮到術后器官缺損給患者帶來的心理壓力，可能出現的心理反應問題，關心他們的生理及心理需要，通過語言及細致周到的護理，滿足患者需要，得到患者的積極配合。對不同年齡、性格及文化程度的患者給予相應的心理疏導，同時做好家屬的溝通工作，使患者在精神上得到支持，給他們創造較好的心理、社會環境。對精神過度緊張或失眠者術前給予口服鎮靜劑或安眠藥。

3.2 術前準備 （1）詳細詢問病史，了解有無心、肺、肝、腎等重要器官的慢性疾病。（2）向患者解釋術后減輕疼痛的技巧及有效咳痰方法。（3）術前8小時禁食，4小時禁水。（4）吸煙患者術前2周戒煙，預防術后肺部感染。

3.3 術后護理 一般護理：術后患者取平臥位，監測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度。術后常規低流量氧氣吸入可促進CO2排出，有效預防高碳酸血癥。全麻清醒后采取半坐臥位，以利于呼吸及痰液的咳出和創面滲液的引流，術后24h給予冷流質飲食，避免過熱，以免引起頸部血管擴張，加重創口滲血。必要時給予霧化吸入，減輕呼吸道粘膜水腫。并發癥的預防及護理：術后創面滲血壓迫氣管導致窒息是甲狀腺術后最危急的并發癥。然而，TET手術切口在胸壁且很小，因此，術后引流管的護理非常關鍵。術后嚴密觀察患者呼吸及引流情況，如出現頸部壓迫感、呼吸費力、煩躁等情況應立即匯報主管醫生，協助檢查，排除出血并發癥，必要時可行環甲膜穿刺或氣管切開［4］。另外，需保證一次性負壓引流球呈負壓狀態，管道通暢，不受壓、不打折。觀察引流液的顏色及量。正常的引流一般術后第1天為10～30ml，淡血色，第2天量逐漸減少，手術后3天左右即可拔除引流管。如出現引流過多、過快或引流液鮮紅時及時通知醫生處理。拔管后應向切口方向擠壓出皮瓣下殘存積液，促進切口愈合。如術中CO2進入皮下間隙，可造成皮下氣腫的發生。皮下氣腫是腔鏡手術特有并發癥，表現為胸頸部皮膚握雪感或有捻發音［5］，如有發生應及時通知主診醫生。輕度皮下氣腫可以自行吸收，重者需穿刺抽氣。本組術后出現1例皮下氣腫，未行特殊處理，第2天完全消失。觀察患者有無聲嘶、失音、音調降低，進食時有無嗆咳、誤咽等。短暫喉返神經損傷常是組織水腫壓迫所致，經過治療后都可恢復。觀察有無手足抽搐及喉痙孿。手足抽搐常因術中誤切或損傷甲狀旁腺等引起甲狀旁腺功能減退，血鈣降低所致，多出現在術后24～72 h。在護理過程中，對于出現手足抽搐者應密切觀察，測血鈣、血磷濃度。如血鈣< 2. 0 mmol/L、血磷>1.94 mmol/L，即可確診。輕者口服鈣片，重者應給子靜脈注射葡萄糖酸鈣。同時飲食上應指導患者限制含磷較高的食物，如牛奶、瘦肉、蛋黃等，宜低磷高鈣。定時復查血鈣、磷［6］。本例中有2例術中冰凍報告微小乳頭狀癌，中轉常規手術，行患側甲狀腺腺葉＋峽部＋對側次全切除，應指導患者定期復查甲狀腺功能，必要時甲狀腺素片終身替代治療。

4 討論 由于甲狀腺疾病多發于青年女性，傳統的甲狀腺切除會在頸部留下6cm～8cm的瘢痕，而TET手術美容效果突出，頸部不留瘢痕，術后僅在胸壁有3個1cm隱蔽切口，因此，近幾年此項技術迅速發展，但此手術方式尚處于臨床探索應用階段，術后并發癥有別于傳統手術，常出現酸中毒、皮下積液、皮下氣腫等。因此，對護理人員提出了挑戰。作為護理人員，應熟悉其手術過程及護理要點，密切觀察術后引流情況，觀察有無皮下積液、皮下氣腫等，及時發現并處理系預防術后并發癥的關鍵，可大大提高患者對手術的滿意度，縮短術后恢復時間。