作者：謝紅芳 葛明華 譚卓 陳偉平 賞金標(biāo)

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺腔鏡乳暈小切口

甲狀腺腫塊在臨床診療中較常見，尤以20～40歲女性好發(fā)。2000年Ohgami等［１］報道了頸部無瘢痕雙乳徑路的腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)。作者2005年11月至2007年10月取雙乳暈小切口徑路的腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)26例，獲得較好的頸部皮膚無疤痕效果。報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組26例，其中男5例，女21例，年齡14～49歲(平均35歲)；病理診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫21例、甲狀腺癌5例；術(shù)前超聲檢查腫瘤直徑0.5～5.0cm(平均2.48cm)。其中行甲狀腺腺葉切除術(shù)20例，甲狀腺大部切除術(shù)6例。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全麻，病人取仰臥位，頸肩部墊枕，術(shù)者站在病人的右側(cè)或左側(cè)，監(jiān)視器放在病人的頭端，助手站在術(shù)者的對側(cè)。先于雙乳頭連線中點（乳溝區(qū)）切1cm的皮膚切口至深筋膜層，用無損傷分離棒多方向皮下分離，建立置管通道及部分空間。置入10mm Trocar和10mm腔鏡，注入CO2壓力至6mmHg左右。然后在左右乳暈上緣各切0.5cm的切口，于乳腺淺面皮下置入0.5cm Trocar，腔鏡直視下用超聲刀分離胸前皮瓣達(dá)鎖骨上窩水平，頸部皮瓣沿頸闊肌下層面分離，上方達(dá)甲狀軟骨，兩側(cè)皮瓣達(dá)胸鎖乳突肌外側(cè)，建立人工腔隙。用超聲刀縱形切開頸白線，用鉗子牽開頸前肌群，探查甲狀腺，如瘤體偏大暴露困難，則離斷瘤側(cè)頸前肌群，完全暴露甲狀腺外包膜。若腺體較大，可在頸外用絲線縫吊。擬行甲狀腺部分切除時，尋找到甲狀腺結(jié)節(jié)后，用超聲刀直接將結(jié)節(jié)及周圍部分腺體切除，注意保留后側(cè)部分腺體以防喉返神經(jīng)損傷，盡量遠(yuǎn)離喉返神經(jīng)區(qū)域用超聲刀切斷。如行甲狀腺腺葉切除術(shù)，先用超聲刀切斷甲狀腺峽部，提起腺體，暴露氣管側(cè)壁，接著從下外側(cè)向上游離甲狀腺，在分離局部時小心避免損傷喉返神經(jīng)，喉返神經(jīng)在氣管食管溝處因腫瘤壓迫可出現(xiàn)移位，但其入喉部位較恒定，多位于甲狀軟骨下角0.5cm范圍入喉，入喉前多分為2支，少數(shù)為1支或3～5支，呈灰白色。予局部顯露后可用超聲刀切斷甲狀腺中靜脈，顯露喉返神經(jīng)同時掀起腺體向內(nèi)上暴露甲狀腺上動脈，游離上極血管用超聲刀凝固切斷之，游離甲狀腺周邊掀起過程中，注意識別甲狀旁腺，尤其是上極部位旁腺位置較恒定，且與腺體界線較明確。完整切除甲狀腺及腫瘤，切除的標(biāo)本放在標(biāo)本袋中取出，避免腫塊破裂，如瘤體較大，可適當(dāng)延長乳溝區(qū)切口。術(shù)中冷凍切片檢查如證實為良性病變，則可結(jié)束手術(shù)，甲狀腺創(chuàng)面不需縫合，用蒸餾水沖洗創(chuàng)腔，嚴(yán)密止血后，用3-0可吸收縫線縫合頸前肌及頸白線，自一側(cè)乳暈切口置入一根負(fù)壓引流管從頸白線縫合空隙處置入甲狀腺手術(shù)區(qū)，縫合皮膚切口；如為甲狀腺癌，需作頸清術(shù)時轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

2 結(jié)果

26例手術(shù)均獲成功。手術(shù)時間50～150 min(平均104.5 min)；術(shù)中出血20～50ml(平均30ml)。術(shù)后3～4d拔出引流管。無損傷喉返神經(jīng)病例，1例術(shù)后3d出現(xiàn)聲嘶，經(jīng)藥物處理，15d后恢復(fù)；術(shù)后無嗆咳病例；無術(shù)中及術(shù)后大出血， 2例因游離皮瓣時超聲刀灼傷胸部皮膚，導(dǎo)致局部燙傷，經(jīng)對癥處理后愈合；4例出現(xiàn)皮下氣腫，予加壓包扎后消失；3例出現(xiàn)皮下瘀癍，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。因冷凍病理檢查提示癌2例，轉(zhuǎn)開放性手術(shù)1例。術(shù)后石蠟病理證實為癌3例再次手術(shù)2例。術(shù)后住院時間2～7d(平均3.8d)。病人均對術(shù)后頸部及胸前的皮膚切口效果滿意。

3 討論

3.1 應(yīng)用價值

腔鏡下甲狀腺手術(shù)可獲得較好的皮膚切口疤痕效果。近幾年來許多學(xué)者探索出不同的手術(shù)方法［２］，包括胸骨上徑路、鎖骨下徑路、腋徑路和雙乳暈徑路。胸骨上徑路雖手術(shù)操作時與甲狀腺近，分離創(chuàng)面較小，切口也較常規(guī)開放手術(shù)小，但頸部仍留有疤痕；腋徑路雖有美容效果，但處理對側(cè)的甲狀腺和甲狀旁腺非常困難，其手術(shù)并發(fā)癥較多。雙乳暈徑路手術(shù)中顯露充分，視野清晰，可同時處理雙側(cè)甲狀腺病灶，頸部無切口，胸部疤痕小，切口部位隱蔽。

3.2 手術(shù)指征

腔鏡甲狀腺手術(shù)雖有術(shù)后切口疤痕隱蔽，但其手術(shù)空間較小，且頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周圍鄰近存在重要的神經(jīng)及血管，易損傷喉返神經(jīng)、甲狀旁腺及重要血管，故其安全性和可行性依賴于嚴(yán)格而準(zhǔn)確的病例選擇，其中腫瘤大小是最重要的因素。對此許多作者提出不同看法，Inabnet等［２］認(rèn)為直徑1～3cm的單個結(jié)節(jié)或腺瘤是最好的適應(yīng)證，如果腫瘤直徑> 3cm或是多發(fā)、甲亢、頸部手術(shù)史及矮胖病人是相對適應(yīng)證，而甲狀腺癌是禁忌證。王存川等［３］認(rèn)為其適應(yīng)證為甲狀腺腫瘤直徑≤5cm，若雙側(cè)甲狀腺多個腫瘤，最大直徑應(yīng)≤4cm。本組中有7例腫瘤直徑5cm左右，手術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，但手術(shù)時間相對延長，增加操作難度。故作者認(rèn)為，腫瘤大小并不是衡量手術(shù)的絕對條件，條件允許仍可腔鏡手術(shù)治療。相對而言，位于甲狀腺體表面的較位于背面的較易腔鏡手術(shù)。

3.3 操作要點

在腔鏡甲狀腺手術(shù)中，對初學(xué)者首先要熟悉頸部解剖，操作時緊貼甲狀腺進(jìn)行分離和切除，術(shù)中操作仔細(xì)，以防損傷喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)或甲狀旁腺等。由于超聲刀夾的組織多少和深度較難把握，且損傷大多由超聲刀的熱傳導(dǎo)引起，因此超聲刀的功能刀頭應(yīng)朝上，不應(yīng)太深，避免熱損傷及氣胸等。本組中2例因游離皮瓣時超聲刀灼傷胸部皮膚，導(dǎo)致局部燙傷。在腔鏡甲狀腺手術(shù)中使用電視放大系統(tǒng)，甲狀腺周圍的血管、神經(jīng)、甲狀腺旁腺等結(jié)構(gòu)清晰可見［４］，加之超聲刀良好的電凝止血功能，故分離、切割血管后游離保護(hù)神經(jīng)容易操作。文獻(xiàn)報道腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷幾率較開放性手術(shù)為高［５］，作者認(rèn)為這可能與超聲刀切割時過于貼近喉返神經(jīng)熱損傷有關(guān)。至于甲狀旁腺，上極部位容易發(fā)現(xiàn)，但下極部位甲狀旁腺有時與甲狀腺腺體關(guān)系密切，腔鏡下分離較為困難。本組手術(shù)無術(shù)中及術(shù)后大出血，3例術(shù)后發(fā)現(xiàn)皮下瘀癍，經(jīng)加壓包扎等處理后好轉(zhuǎn)，估計與分離棒分離皮下時操作不夠細(xì)致或分離方向把握不準(zhǔn)有關(guān)。腔鏡甲狀腺手術(shù)空間用CO2充氣法，易出現(xiàn)皮下氣腫、PaCO2升高和心動過速等，這可能與病人的年齡、體型及手術(shù)時充氣壓力過高、手術(shù)時間長等有關(guān)，年齡偏大及體型矮胖者易出現(xiàn)皮下氣腫。鄭民華等［６］認(rèn)為CO2壓力維持在6mmHg時手術(shù)結(jié)束時皮下氣腫自然消退，也無高碳酸血癥。本組手術(shù)中出現(xiàn)4例皮下氣腫，均體型較矮胖、腫瘤偏大、手術(shù)時間稍長，但癥狀均輕微，予加壓包扎后自然消失。因此作者認(rèn)為，CO2壓力維持在6mmHg時是安全的。

3.4 腔鏡在甲狀腺癌手術(shù)中的應(yīng)用 本組2例術(shù)中冷凍病理檢查報告為甲狀腺癌，1例經(jīng)術(shù)中探查氣管旁無明顯可疑淋巴結(jié)，終止手術(shù)，另1例行開放性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。3例術(shù)后石蠟包埋切片檢查病理報告提示甲狀腺癌，1例經(jīng)術(shù)后B超檢查無可疑腫大淋巴結(jié)，暫作觀察，2例術(shù)后B超檢查示淋巴結(jié)腫大可疑，１５d后行開放性頸淋巴清掃術(shù)。目前對內(nèi)鏡手術(shù)治療甲狀腺癌還存在一定的爭議，由于內(nèi)鏡的視角由下而上，操作空間相對有限，因此在患側(cè)腺體全切除術(shù)過程中對于喉返神經(jīng)的完全顯露和保護(hù)及頸血管旁淋巴結(jié)的辨認(rèn)和清掃存在一定的局限性［６］。就目前的腔鏡設(shè)備與使用方式，即使對喉返神經(jīng)旁的清掃也難以達(dá)到開放式清掃的徹底程度。但作者認(rèn)為，腔鏡輔助甲狀腺癌最大的困難是頸淋巴結(jié)清掃術(shù)腔隙的建立，隨著操作技術(shù)的不斷成熟和手術(shù)器械的發(fā)展，腔鏡輔助頸淋巴結(jié)清掃術(shù)會有廣闊前景。

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