作者：謝紅芳 葛明華 譚卓 陳偉平 賞金標

【關鍵詞】 甲狀腺腔鏡乳暈小切口

甲狀腺腫塊在臨床診療中較常見，尤以20～40歲女性好發(fā)。2000年Ohgami等［１］報道了頸部無瘢痕雙乳徑路的腔鏡輔助甲狀腺手術。作者2005年11月至2007年10月取雙乳暈小切口徑路的腔鏡輔助甲狀腺手術26例，獲得較好的頸部皮膚無疤痕效果。報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組26例，其中男5例，女21例，年齡14～49歲(平均35歲)；病理診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫21例、甲狀腺癌5例；術前超聲檢查腫瘤直徑0.5～5.0cm(平均2.48cm)。其中行甲狀腺腺葉切除術20例，甲狀腺大部切除術6例。

1.2 手術方法

氣管插管全麻，病人取仰臥位，頸肩部墊枕，術者站在病人的右側(cè)或左側(cè)，監(jiān)視器放在病人的頭端，助手站在術者的對側(cè)。先于雙乳頭連線中點（乳溝區(qū)）切1cm的皮膚切口至深筋膜層，用無損傷分離棒多方向皮下分離，建立置管通道及部分空間。置入10mm Trocar和10mm腔鏡，注入CO2壓力至6mmHg左右。然后在左右乳暈上緣各切0.5cm的切口，于乳腺淺面皮下置入0.5cm Trocar，腔鏡直視下用超聲刀分離胸前皮瓣達鎖骨上窩水平，頸部皮瓣沿頸闊肌下層面分離，上方達甲狀軟骨，兩側(cè)皮瓣達胸鎖乳突肌外側(cè)，建立人工腔隙。用超聲刀縱形切開頸白線，用鉗子牽開頸前肌群，探查甲狀腺，如瘤體偏大暴露困難，則離斷瘤側(cè)頸前肌群，完全暴露甲狀腺外包膜。若腺體較大，可在頸外用絲線縫吊。擬行甲狀腺部分切除時，尋找到甲狀腺結(jié)節(jié)后，用超聲刀直接將結(jié)節(jié)及周圍部分腺體切除，注意保留后側(cè)部分腺體以防喉返神經(jīng)損傷，盡量遠離喉返神經(jīng)區(qū)域用超聲刀切斷。如行甲狀腺腺葉切除術，先用超聲刀切斷甲狀腺峽部，提起腺體，暴露氣管側(cè)壁，接著從下外側(cè)向上游離甲狀腺，在分離局部時小心避免損傷喉返神經(jīng)，喉返神經(jīng)在氣管食管溝處因腫瘤壓迫可出現(xiàn)移位，但其入喉部位較恒定，多位于甲狀軟骨下角0.5cm范圍入喉，入喉前多分為2支，少數(shù)為1支或3～5支，呈灰白色。予局部顯露后可用超聲刀切斷甲狀腺中靜脈，顯露喉返神經(jīng)同時掀起腺體向內(nèi)上暴露甲狀腺上動脈，游離上極血管用超聲刀凝固切斷之，游離甲狀腺周邊掀起過程中，注意識別甲狀旁腺，尤其是上極部位旁腺位置較恒定，且與腺體界線較明確。完整切除甲狀腺及腫瘤，切除的標本放在標本袋中取出，避免腫塊破裂，如瘤體較大，可適當延長乳溝區(qū)切口。術中冷凍切片檢查如證實為良性病變，則可結(jié)束手術，甲狀腺創(chuàng)面不需縫合，用蒸餾水沖洗創(chuàng)腔，嚴密止血后，用3-0可吸收縫線縫合頸前肌及頸白線，自一側(cè)乳暈切口置入一根負壓引流管從頸白線縫合空隙處置入甲狀腺手術區(qū)，縫合皮膚切口；如為甲狀腺癌，需作頸清術時轉(zhuǎn)開放手術。

2 結(jié)果

26例手術均獲成功。手術時間50～150 min(平均104.5 min)；術中出血20～50ml(平均30ml)。術后3～4d拔出引流管。無損傷喉返神經(jīng)病例，1例術后3d出現(xiàn)聲嘶，經(jīng)藥物處理，15d后恢復；術后無嗆咳病例；無術中及術后大出血， 2例因游離皮瓣時超聲刀灼傷胸部皮膚，導致局部燙傷，經(jīng)對癥處理后愈合；4例出現(xiàn)皮下氣腫，予加壓包扎后消失；3例出現(xiàn)皮下瘀癍，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。因冷凍病理檢查提示癌2例，轉(zhuǎn)開放性手術1例。術后石蠟病理證實為癌3例再次手術2例。術后住院時間2～7d(平均3.8d)。病人均對術后頸部及胸前的皮膚切口效果滿意。

3 討論

3.1 應用價值

腔鏡下甲狀腺手術可獲得較好的皮膚切口疤痕效果。近幾年來許多學者探索出不同的手術方法［２］，包括胸骨上徑路、鎖骨下徑路、腋徑路和雙乳暈徑路。胸骨上徑路雖手術操作時與甲狀腺近，分離創(chuàng)面較小，切口也較常規(guī)開放手術小，但頸部仍留有疤痕；腋徑路雖有美容效果，但處理對側(cè)的甲狀腺和甲狀旁腺非常困難，其手術并發(fā)癥較多。雙乳暈徑路手術中顯露充分，視野清晰，可同時處理雙側(cè)甲狀腺病灶，頸部無切口，胸部疤痕小，切口部位隱蔽。

3.2 手術指征

腔鏡甲狀腺手術雖有術后切口疤痕隱蔽，但其手術空間較小，且頸部解剖結(jié)構復雜，周圍鄰近存在重要的神經(jīng)及血管，易損傷喉返神經(jīng)、甲狀旁腺及重要血管，故其安全性和可行性依賴于嚴格而準確的病例選擇，其中腫瘤大小是最重要的因素。對此許多作者提出不同看法，Inabnet等［２］認為直徑1～3cm的單個結(jié)節(jié)或腺瘤是最好的適應證，如果腫瘤直徑> 3cm或是多發(fā)、甲亢、頸部手術史及矮胖病人是相對適應證，而甲狀腺癌是禁忌證。王存川等［３］認為其適應證為甲狀腺腫瘤直徑≤5cm，若雙側(cè)甲狀腺多個腫瘤，最大直徑應≤4cm。本組中有7例腫瘤直徑5cm左右，手術中及術后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，但手術時間相對延長，增加操作難度。故作者認為，腫瘤大小并不是衡量手術的絕對條件，條件允許仍可腔鏡手術治療。相對而言，位于甲狀腺體表面的較位于背面的較易腔鏡手術。

3.3 操作要點

在腔鏡甲狀腺手術中，對初學者首先要熟悉頸部解剖，操作時緊貼甲狀腺進行分離和切除，術中操作仔細，以防損傷喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)或甲狀旁腺等。由于超聲刀夾的組織多少和深度較難把握，且損傷大多由超聲刀的熱傳導引起，因此超聲刀的功能刀頭應朝上，不應太深，避免熱損傷及氣胸等。本組中2例因游離皮瓣時超聲刀灼傷胸部皮膚，導致局部燙傷。在腔鏡甲狀腺手術中使用電視放大系統(tǒng)，甲狀腺周圍的血管、神經(jīng)、甲狀腺旁腺等結(jié)構清晰可見［４］，加之超聲刀良好的電凝止血功能，故分離、切割血管后游離保護神經(jīng)容易操作。文獻報道腔鏡輔助甲狀腺手術喉返神經(jīng)損傷幾率較開放性手術為高［５］，作者認為這可能與超聲刀切割時過于貼近喉返神經(jīng)熱損傷有關。至于甲狀旁腺，上極部位容易發(fā)現(xiàn)，但下極部位甲狀旁腺有時與甲狀腺腺體關系密切，腔鏡下分離較為困難。本組手術無術中及術后大出血，3例術后發(fā)現(xiàn)皮下瘀癍，經(jīng)加壓包扎等處理后好轉(zhuǎn)，估計與分離棒分離皮下時操作不夠細致或分離方向把握不準有關。腔鏡甲狀腺手術空間用CO2充氣法，易出現(xiàn)皮下氣腫、PaCO2升高和心動過速等，這可能與病人的年齡、體型及手術時充氣壓力過高、手術時間長等有關，年齡偏大及體型矮胖者易出現(xiàn)皮下氣腫。鄭民華等［６］認為CO2壓力維持在6mmHg時手術結(jié)束時皮下氣腫自然消退，也無高碳酸血癥。本組手術中出現(xiàn)4例皮下氣腫，均體型較矮胖、腫瘤偏大、手術時間稍長，但癥狀均輕微，予加壓包扎后自然消失。因此作者認為，CO2壓力維持在6mmHg時是安全的。

3.4 腔鏡在甲狀腺癌手術中的應用 本組2例術中冷凍病理檢查報告為甲狀腺癌，1例經(jīng)術中探查氣管旁無明顯可疑淋巴結(jié)，終止手術，另1例行開放性頸淋巴結(jié)清掃術。3例術后石蠟包埋切片檢查病理報告提示甲狀腺癌，1例經(jīng)術后B超檢查無可疑腫大淋巴結(jié)，暫作觀察，2例術后B超檢查示淋巴結(jié)腫大可疑，１５d后行開放性頸淋巴清掃術。目前對內(nèi)鏡手術治療甲狀腺癌還存在一定的爭議，由于內(nèi)鏡的視角由下而上，操作空間相對有限，因此在患側(cè)腺體全切除術過程中對于喉返神經(jīng)的完全顯露和保護及頸血管旁淋巴結(jié)的辨認和清掃存在一定的局限性［６］。就目前的腔鏡設備與使用方式，即使對喉返神經(jīng)旁的清掃也難以達到開放式清掃的徹底程度。但作者認為，腔鏡輔助甲狀腺癌最大的困難是頸淋巴結(jié)清掃術腔隙的建立，隨著操作技術的不斷成熟和手術器械的發(fā)展，腔鏡輔助頸淋巴結(jié)清掃術會有廣闊前景。

【