【摘要】 目的 探討甲狀腺結節術前評估與手術方式選擇的重要性。 回顧49例甲狀腺結節再次手術患者的疾病資料。結果 導致甲狀腺結節再次手術主要有以下幾個方面的原因:（1）術前檢查不完備，（2）術中探查不徹底，（3）手術方式選擇欠妥。結論 臨床醫生應加強對甲狀腺結節的認識，尤其應重視術前評估、術中徹底探查及手術方式的選擇。 關鍵詞 甲狀腺結節 再次手術

2000年3月～2004年4月本院共收治甲狀腺結節再次手術患者49例，現報告如下。

1 臨床資料 1.1 一般資料 本組49例中男11例，女38例，年齡最小17歲，最大56歲，平均年齡36.7歲。初次手術為外院患者37例，本院12例。初次手術到再次手術時間間隔最短為4天，最長為3.5年，平均時間間隔為2.5年。腫瘤復發者47例，2例因術后病理檢查報告為惡性，行再次手術。47例腫瘤復發患者中，同側復發者28例，對側復發者19例。 1.2 病理類型 本組病例中，初次診斷為甲狀腺囊腫35 例，甲狀腺瘤14例。初次手術進行甲狀腺囊腫或甲狀腺瘤摘除術45例，占91.84%，一側甲狀腺葉次全切除術4例，占8.16%。術前行細針穿刺，細胞學檢查11例，占總數的22.45%，術后行病理檢查的36例，占73.47%，其中報告為甲狀腺瘤34例，甲狀腺癌2例，占送檢數的5.56%。

1.3 方法及結果 本組2例甲狀腺結節術后報告為甲狀腺癌患者，經體檢及CT檢查未發現有腫大淋巴結，遂在全麻下行患側甲狀腺腺葉及峽部切除術對側次全切除術。其余47例患者均行超聲及細針穿刺涂片檢查，結果報告為甲狀腺瘤42例，懷疑為甲狀腺癌5例。對于42例甲狀腺癌患者，均在頸叢或高位硬膜外麻醉下行患側甲狀腺腺葉部分或次全切除術。5例懷疑為甲狀腺癌患者，經術前準備后，在全麻下手術，術中送快速病理檢查，均證實診斷，遂行患側甲狀腺腺葉及峽部切除對側次全切除術加淋巴結清掃。所有手術 患者術后均常規送病理檢查，證實診斷。術后給予甲狀腺素片30mg每日3次口服，維持半年至1年。術后隨訪1～4年，甲狀腺癌復發1例，轉上級。 2 討論

近年來，隨著醫學水平的和手術操作技術的提高，甲狀腺結節的治療也取得了可喜的成績，，絕大多數基層醫院包括鄉鎮醫院已能開展甲狀腺結節手術，但同時基層醫院由于檢查條件及醫生本身認識和技術水平的限制，盲目開展甲狀腺結節手術也帶來一定，造成結節復發。因此臨床醫生特別是基層醫院外科醫生有必要進一步加強對甲狀腺結節術前評估和手術方式選擇方面的認識。 2.1 甲狀腺結節的術前評估 甲狀腺結節是甲狀腺疾患最常見的臨床表現，對于非功能性甲狀腺疾病患者有時甚至是唯一臨床表現。非功能性甲狀腺結節雖有良性及惡性之分，但兩者均有進一步增大的特征，可以壓迫或侵及氣管及頸部其他器官，因此均需手術治療，這一點臨床上已經達成共識。但手術之前一定要對甲狀腺結節進行充分評估，馬東白強調術前術中對甲狀腺結節評估力求做到三個確定 ［1］ :一要確定結節的病理性質，即良惡性;二要確定結節的部位，一葉兩葉或峽部;三要確定結節是單發還是多發。要做到這三個確定就需要進行必要的檢查:首先通過正確的手法檢查，可以大體上明確結節的大小、數量、部位、質地及活動度等情況，同時要詳細檢查頸部有無腫大的淋巴結。其次，超聲檢查可進一步明確結節的部位、大小、數量、分布情況和 質地—實質性、囊性和兩者并存。細針穿刺涂片檢查目前被認為是診斷甲狀腺結節最精確可靠的檢查 ［2］ ，診斷符合率在80%以上，國外報道其確診率可達90% ［3］ 。通過細針穿刺涂片檢查不但可確定結節性質，同時還能夠對惡性腫瘤進一步分類，從而決定治療方案。但應該看到細針穿刺涂片檢查的正確性與穿刺技術和病理醫生的診斷水平有很大關系而且由于假陰性率的存在，也應引起臨床醫生的高度重視，對于診斷有疑問或者術中發現有異常的病例，術中冰凍切片檢查必不可少。 通過上述各項檢查，基本可以達到馬東白教授提出的三個確定的要求，此時臨床醫生即可考慮實施手術。本組病例中初次手術前行細針穿刺涂片檢查者僅11例，占總數的22.45%，僅憑手法及超聲檢查結果就考慮為良性結節而實施手術，術后病理報告2例為惡性結節，不得不二次手術，教訓深刻。當然對于有條件的地區或診斷確有疑問的病例，還可根據實際需要行CT、MRI、紅外熱像圖以及放射性核素等措施檢查。 2.2 手術方式選擇 傳統甲狀腺結節手術有甲狀腺結節摘除術、甲狀腺腺葉次全切除術、甲狀腺腺葉切除術和甲狀腺全切除術等，每種手術方式都有各自適應癥和禁忌癥，如何選擇合理的手術方式須結合具體情況確定。報道 ［4］ 甲狀腺癌的發病率在單結節中為20%～30%，在多結節中為1%～6%，因此有學者主張，對于位于一側甲狀腺腺葉內的結節，由于術前對結節的良惡性不能做到完全預測，按照腫瘤學的觀點，最好作腺葉切除術，切下標本送冰凍切片檢查，做到診斷和治療一次完成。這無疑是處理甲狀腺結節的一種很好辦法，但是由于甲狀腺腺葉切除術操作復雜，對麻醉要求高，術中以損傷喉返神經和誤切甲狀旁腺，而且術后并發癥發生率高，對于良性結節是否有必要尚值得商榷。筆者傾向于對單發性結節術中應將結節連同包膜外1cm甲狀腺組織一并切除，不論術前診斷如何，術中常規行冰凍切片檢查，如報告為惡性，可隨時擴大切除范圍。由于 甲狀腺結節發病率女性高于男性，男女之比約為1:1.2～1:4.3，但男性甲狀腺癌發病率比女性高2～3倍 ［5］ ，因此對于男性甲狀腺結節患者，直接采取甲狀腺腺葉切除術不失為一種行之有效的辦法。與之相反，目前許多基層醫生常習慣于做甲狀腺結節摘除術，特別是鄉鎮醫院少數醫生在診斷不確定的情況下即行結節摘除術，術中也不做冰凍切片檢查，甚至有的醫生連術后病理檢查也不做，本組中就存在這種情況。筆者曾就此作過調查，具體有以下幾個方面原因:（1）我市屬于欠發達地區，農民經濟條件較差。（2）鄉鎮醫院基礎設施匱乏，有些檢查條件不具備。（3）醫生技術水平和對疾病的認識有待于進一步提高。筆者認為不管處于何種原因，此種處理方式均有悖于醫療原則。 2.3 術中探查 近年來，甲狀腺結節具有多源性的觀點逐步被醫學界所接受，上海瑞金醫院報道 ［6］ 多源性結節占甲狀腺手術的10%，在多源性結節中各種甲狀腺病合并甲狀腺瘤76.66%，癌灶占13.33%。同時對于許多體檢及影像學檢查不能發現的隱匿性結節，只有通過手術才能被發現。因此實施甲狀腺結節手術時要對整個甲狀腺詳細探查，探查中不僅要注意術前已檢出的結節大小、質地以及與周圍組織的關系情況，而且要注意觀察結節周圍以及對側甲狀腺腺葉有無多發或多源性結節，以防遺漏，造成不良后果。而這一點常被少數醫生忽視，本組中不少病例初次手術采用較小切口結節摘除術，顯然書中探查不會徹底，也是造成二次手術的一個重要原因，臨床醫生應引以為戒。 2.4 藥物治療 口服甲狀腺片能夠提高血液中T 3 、T 4 水平，抑制TSH分泌，從而起到抑制甲狀腺結節生長的作用。對于良性結節，如甲狀腺功能正常，可先行甲狀腺片治療，開始劑量為30mg每日3次，1～2周后增為60mg每日3次，維持3～6個月。若結節明顯縮小可繼續服藥，如不變或增大則應手術治療。術后至少服藥半年，維持T 3 、T 4 水平于正常上限，TSH于正常下限。對于惡性甲狀腺結節，由于手術切除了絕大部分甚至全部甲狀腺組織，術后應常規服用甲狀腺片替代治療。但T&nbs p;4 抑制治療目前尚有爭論，有人認為其療效不佳且副作用大，有待于進一步證實。