作者：陳志斌， 金孝梁， 王敏燕， 呂文艷， 張薇薇

【摘要】 目的 研究體外循環中過敏患者的血漿膠體滲透壓變化。方法 測定7例過敏患者的血漿膠體滲透壓、血常規及血壓變化，分析其變化規律。結果 過敏后患者血壓、血漿膠體滲透壓顯著降低，血漿膠體滲透壓與血壓變化一致，過敏糾正后緩解。結論 過敏后毛細血管壁通透性增高、血管擴張，血漿蛋白和膠體物質透出血管壁，導致血漿膠體滲透壓降低，治療上應該縮血管藥物、腎上腺皮質激素和擴容三者并重。

【關鍵詞】 過敏;血漿膠體滲透壓;體外循環;血壓

Abstract: OBJECTIVE To review the changes of plasma colloid osmotic pressure in allergic patients during cardiopulmonary bypass.METHODS Plasma colloid osmotic pressures， routine blood tests and blood pressure were measured in seven allgeric patients.RESULTS Due to the allergy， plasma colloid osmotic pressure， paralleled with blood pressure， decreased significantly in all of patients and backed to normal level after allergy improvement.CONCLUSION Increasing capillary permeability， vasodilation and leakage of protein and other colloids decrease plasma colloid pressure while allergy occurs. Treatment combination with vasoconstrictor， steroid and volume support should be necessary.

Key words： Allergy;Plasma colloid osmotic pressure;Cardiopulmonary bypass;Blood pressure

在心臟外科手術過程中，患者將接觸麻醉藥物、抗生素、血液制品、肝素、魚精蛋白、抑肽酶、血漿代用品等多種藥物，這些藥物都有可能產生過敏反應，因此體外循環(cardiopulmonary bypass，CPB)心血管手術中發生過敏的機會比常規手術要多，且常發生在CPB 開始或心臟復蘇后早期。急性心肺功能不全是過敏反應的首要臨床表現，毛細血管通透性增高、血管擴張是過敏反應的主要病理生理變化，血漿膠體滲透壓(colloid osmotic pressure，COP)在此類患者中的變化目前幾無報道，我們在CNKI中國知網輸入關鍵詞血漿膠體滲透壓和過敏，沒有找到相關文獻。隨著血漿膠體滲透壓在CPB中的常規監測，2005至2009年4月我們有幸觀察到7例過敏患者的血漿膠體滲透壓變化，總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 7例患者均在CPB下行心內直視手術，其中男性2例，女性5例，年齡20～51歲。病種為先天性心臟病1例，風濕性心臟病聯合瓣膜病變6例。過敏發生在CPB早期(2例)，心肺復蘇后輔助循環期間(3例)和停CPB后早期(2例)，可疑過敏原為魚精蛋白1例，血漿4例，紅細胞懸液2例。既往有多種藥物過敏史1例，磺胺類藥物過敏史1例。

1.2 麻醉及CPB主要用藥情況 術前用藥為杜冷丁和東莨菪堿;麻醉誘導及維持：咪唑安定、舒芬太尼、維庫溴銨、嗎啡和安氟醚或異氟烷。所有病例術中均使用血液制品和代血漿，中和肝素時首次魚精蛋白與肝素之量比為1∶1，未使用抑肽酶。

1.3 臨床表現 過敏后主要表現為動脈壓不明原因的快速下降，氣道阻力增加，肺順應性下降。5例發現皮疹，2例發現皮膚潮紅，其中1伴例有桔皮樣改變伴全身水腫。4例從術野發現心臟充盈欠佳，3例發現氧合器貯血室液面短時間內快速下降，難以維持液面。心率增快5例，心率減慢2例。實驗室檢查都有紅細胞比積(Hct)動態性升高和酸中毒表現。

1.4 臨床處理 停用可疑致敏原，持續監測動脈壓和中心靜脈壓，檢測血液生化、血漿膠體滲透壓。快速補充容量1 000～2 000 ml;腎上腺素微泵持續靜注，小劑量開始，逐漸加量至血壓恢復90 mmHg以上;氯化鈣0.5～1.0g靜注;給予組胺受體拮抗劑和大劑量皮質激素，延長CPB支持時間。

1.5 COP測定方法 使用ONKOMETER BMT 923膠體滲透壓測定儀(德國)，儀器平衡歸零后，吸干加樣孔液體。橈動脈取血0.5 ml，7號針頭加入4滴(約150 μl)至加樣孔，平衡約15 s，吸干后加樣4滴，顯示數據為COP。

1.6 統計學處理 采用SPSS 10.0軟件包對數據進行處理，過敏前后的比較采用配對樣品t檢驗，相關性分析采用pearson 檢驗，計量資料采用均數±標準差(±s)表示。以P<0.05為有統計學意義。

2 結 果

7例病人全部存活，無嚴重并發癥出現。全部病例都有不同程度的血壓下降，血液濃縮現象，發生過敏后血漿膠體滲透壓迅速下降，最大下降40%，較過敏前顯著降低(t=8.765，P=0.000)，過敏糾正后上升(表1)。過敏后血壓變化和血漿膠體滲透壓變化有一致性(SBP：pearson相關系數=0.857，P=0.014，DBP：pearson相關系數=0.821，P=0.023)。

3 討 論

目前臨床上將過敏反應定義為可能導致死亡和其他副作用的嚴重的速發型系統性變態反應。過敏反應也是一種急性的、不可預測的藥物副反應[1-2]。心臟手術中患者常常接觸包括多肽和血液制品在內的多種變應原，以及抗生素、血漿代用品等藥物，造成過敏反應比較多，嚴重的可能導致患者死亡。接受心臟手術的患者本身心功能較差，對低血壓的耐受性差，低血壓容易引發心律失常和血液動力學紊亂，甚至室顫、心臟驟停。因此，術中應引起重視，快速診斷這類患者。急性心肺功能不全是過敏反應的標志，手術中過敏反應經常表現為低血壓和心跳驟停[3]，有時也會發生支氣管痙攣和上呼吸道水腫，但是這些現象經常在心功能儲備受損和心力衰竭的心臟手術患者中出現。雖然很多過敏患者可能出現皮疹，但往往被手術巾覆蓋，難以觀察到，因此，圍手術期過敏反應的診斷往往是很困難的。馮正義等[4]認為：要作出準確的判斷，首先應注意病史中過敏史的采集，包括對魚類，海鮮的過敏史。CPB中的過敏源多為抑肽酶、抗菌素、血制品，其它還有羥乙基淀粉，右旋糖苷等，其臨床主要特點是氧合器液面短時間內快速下降，容量不足，此時應注意與靜脈途徑引流障礙引起的液面降低鑒別，同時出現MAP的降低，且提高灌注流量往往效果不好。此外，Hct 呈動態升高趨勢，這些與過敏導致的毛細血管擴張和通透性增高，液體進入組織間隙有關，出現皮膚潮紅或皮疹也是重要的臨床征象。我們認為，鑒于心臟病手術中過敏反應診斷的困難，患者突然出現無明顯誘因的血容量不足的表現，如低血壓、心臟充盈不足、氧合器平面快速下降，當時又無明顯出血、心力衰竭等情況，就應該高度懷疑過敏，進一步檢查，如果出現Hct 呈動態升高趨勢，發現皮疹就可以確診。

毛細血管通透性增高、血管擴張是過敏反應的主要病理生理變化，血管內液體進入組織間隙。過敏的臨床表現大多是建立在這一病理基礎上。人體血漿膠體滲透壓70%～80%由白蛋白形成，其余由纖維蛋白原、球蛋白等大分子非離子物質形成[5]。正常的膠體滲透壓是對抗水分由血管向組織轉移的最重要力量，對于穩定血容量，預防組織水腫有重要作用[6]。在這7例患者中，過敏后的COP都大幅度降低，降低幅度在25%～40%。我們認為原因在于：毛細血管壁的通透性正常時限制血漿蛋白進入組織間液，過敏使毛細血管壁通透性增加，含有大量表1 7例過敏患者的COP，血壓，Hb，紅細胞比積(Hct)變化注：與過敏前相比*P<0.05;與過敏后相比#P<0.05

蛋白質的血管內液透過血管壁進入組織間液中，使血漿蛋白減少，血漿COP下降。這一變化也使組織間液膠體滲透壓增加，導致組織水腫。在心臟外科手術中，由于體外循環中血液稀釋和大量人工膠體的使用，在某種程度上改變了正常人體膠體滲透壓的形成。發生過敏后，血漿代用品同樣能透過血管壁進入組織間隙，使組織間液膠體滲透壓增加，加重組織水腫。

對于過敏患者治療，需要優先做緊急處理，包括：① 維持氣道通暢，100%氧氣通氣，必要時采用PEEP;② 立即擴容治療，有時需要大容量擴容;③ 使用血管收縮藥物，如腎上腺素，去甲腎上腺素。小劑量開始，調整劑量，維持血壓>90 mmHg;④ 處理心律失常。

繼續治療包括：① 使用腎上腺皮質激素，如甲強龍，地塞米松等;② 使用抗組胺藥物;③ 治療支氣管痙攣;④ 治療右心衰;⑤ 難治性休克行CPB;⑥ 病情穩定后促進多余液體排出。從本文7例病人來看，我們的體會是，過敏患者由于血管擴張和毛細血管通透性增高，早期擴容效果有限，部分液體會轉移至組織間隙，特別是人工膠體，轉移至組織間隙后，導致組織水腫，不利于患者康復，應該縮血管藥物、腎上腺皮質激素和擴容三者并重。炎癥反應控制后，增加膠體用量，提高血漿膠體滲透壓，促進水份從組織間隙回流血管，有利于減輕組織水腫。預防過敏反應，國內主張對有過敏史的患者術前用H1受體拮抗劑苯海拉明，或H2受體拮抗劑西咪替丁，預防組胺從細胞內釋放，有助于預防過敏反應的發生或減輕癥狀。然而，用抗組胺和腎上腺皮質激素預處理的患者仍然可以出現過敏反應[7]。因此，對于這類患者，快速診斷和及時處理十分重要。