【摘要】 目的：探討老年乳腺癌保乳手術(shù)的臨床治療效果和預(yù)后。方法: 回顧性分析天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院1986年12月至2006年12月間的59例老年乳腺癌患者臨床病理資料，所有患者均行乳腺癌局部廣泛切除術(shù)加腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后行化療和放療，受體陽性者行內(nèi)分泌治療。結(jié)果:中位隨訪31個(gè)月（7～288個(gè)月），1例患者局部復(fù)發(fā)，2例患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，6例患者死亡，其中2例死于乳腺癌、3例死于腦血管疾病、1例死因不明，余均無瘤存活。5年累積生存率為84%，10年累積生存率為73%；5年累積復(fù)發(fā)率為3%，10年累積復(fù)發(fā)率為3%。結(jié)論:保乳手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快，療效滿意，局部復(fù)發(fā)率低，適用于老年乳腺癌。

【關(guān)鍵詞】 老年；乳腺腫瘤；保乳治療；復(fù)發(fā)；生存

A Clinical Analysis of Areast Conservation Therapy for 59 Cases of Elderly Breast Cancer

HAO Hongzhi， ZHI Hui， FANG Zhiyi

(Department of General Surgery， Baotou Hospital of Traditional Chinese and Mongolia Medicine， Baotou 014040，China)

Abstract Objective: To analyze the clinical effect and prognosis of breast conservation therapy(BCT) for elderly patients with breast cancer. Methods: A retrospective analysis of clinical pathological data was conducted among 59 elderly patients under the treatment for breast cancer from December， 1986 to December， 2006 in the cancer hospital of Tianjin Medical University. All the patients underwent lumpectomy， axillary lymph node dissection and received radiotherapy and adjuvant chemotherapy. The patients with positive estrogen hormone receptors received hormone therapy. Results: The median follow up was 27 months. One case had local recurrence，2 cases had distant metastasis and 6 cases died. Of 6 deaths，2 deaths were related to breast carcinoma， 3 deaths were caused by cerebrovascular disease， and one case died for an unknown reason. All the other cases recovered and survived. For all the patients ， the total 5-year survival rate and local recurrence rate were， respectively， 84% and 3%；The total 10-year survival rate and local recurrence rate were， respectively， 73% and 3%. Conclusion: The BCT was suitable for the treatment of elderly breast cancer patients for its lower complication rate and lower recurrence rate.

Key words Elderly；Breast carcinoma；Breast conservation therapy；Recurrence；Survive

隨著人口的老齡化，老年乳腺癌的發(fā)病率正在增加，然而國外的一些大樣本臨床試驗(yàn)往往把老年人排除在外。老年乳腺癌有其獨(dú)特的生物學(xué)特性，因此尋找適合老年乳腺癌的治療策略尤為重要。我們對(duì)1986年12月至2006年12月在天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行保乳手術(shù)治療的59例老年乳腺癌患者的臨床病理資料進(jìn)行分析，探討老年乳腺癌保乳手術(shù)治療的臨床效果和預(yù)后，為老年乳腺癌保乳手術(shù)治療提供經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集1986年12月至2006年12月間在天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行保乳手術(shù)治療的59例老年乳腺癌患者，所有患者均為60歲以上，均有明確的術(shù)后病理診斷，除外腫瘤切緣陽性患者，按照WHO乳腺腫瘤組織學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)（2003年）分類，按美國腫瘤聯(lián)合會(huì)(AJCC)制定的臨床及病理分期（第六版）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床分期，59例老年乳腺癌的臨床及病理資料見表1。

患者均為女性，年齡60～97歲，中位年齡72.5歲。左乳32例，右乳27例。腫瘤直徑為3.10±1.79cm，腫物距乳頭的距離為6.25±3.01cm。腫物位于外上象限者最多為28例（24.6%），中上7例，中外3例，外下象限4例，中下2例，內(nèi)下象限6例，中內(nèi)2例，內(nèi)上象限6例，中央?yún)^(qū)2例。隨訪7～288個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為31個(gè)月，1例患者失訪，隨訪率為98.31%。

1.2 手術(shù)方法 59例患者均行保乳手術(shù)，即乳腺癌局部廣泛切除加腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中切緣距腫瘤2～3cm以上，并且冰凍切緣陰性。

1.3 化療 26例（44.07%）患者行術(shù)后化療，其中有2例患者因年老體弱術(shù)后口服氟鐵龍1年，其余均行靜脈全身化療，CMF、CAF、CEF或TE方案，術(shù)后1～2周開始化療，化療6周期。表1 59例老年乳腺癌患者的臨床及病理特點(diǎn)

1.4 放療及內(nèi)分泌治療 22例（37.29%）患者行術(shù)后放療，放療開始時(shí)間于術(shù)后10～74天，中位天數(shù)34天。全乳腺切線照射50Gy，瘤床追加照射10～20Gy;有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，腋窩、鎖骨上下區(qū)及內(nèi)乳區(qū)照射50Gy，共5周。激素受體陽性者術(shù)后口服三苯氧胺（TAM）或者芳香化酶抑制劑3～5年，共27例（45.76%）患者接受內(nèi)分泌治療，其中12例患者服用TAM，11例服用來曲唑，4例服用TAM后改用來曲唑。術(shù)后復(fù)發(fā)者行局部切除，并行放療或者內(nèi)分泌治療。

2 結(jié)果

2.1 病人特點(diǎn)及治療情況 老年乳腺癌在初次診斷時(shí)多伴有其它疾病，本組59例患者中27例（45.76%）合并其它疾病，11例（18.64%）合并兩種或以上疾病，主要為冠心病、高血壓、糖尿病等。手術(shù)過程順利，術(shù)中出血不多，無意外發(fā)生，術(shù)后恢復(fù)良好，于2～7天拔除腋窩引流管，切口均Ⅰ期愈合，無并發(fā)癥，對(duì)保留乳房的外形滿意。26例和22例患者分別順利完成術(shù)后化療和放療，無明顯化療和放療相關(guān)合并癥發(fā)生。

2.2 病理及受體檢查結(jié)果 浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌為老年乳腺癌患者主要的病理類型，占到66.10%（39/59），粘液腺癌為10.17%（6/59）。患者清除淋巴結(jié)數(shù)為9～31枚，中位數(shù)18枚。腋窩淋巴結(jié)陰性者39例(66.10%) ，陽性者20例（33.90%），其中1～3個(gè)陽性者16例(27.12%)， ≥4個(gè)陽性者4人(6.78%)。50例臨床N0期患者行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中16例（32%）有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中轉(zhuǎn)移數(shù)1～3個(gè)為15例，只有1例（2%）轉(zhuǎn)移數(shù)為4個(gè)。本組82.69%患者為激素受體陽性，其中73.8%患者為ER陽性，64.71%為PR陽性，87.50%的患者為Her-2陰性。

2.3 生存及預(yù)后情況 在隨訪7～288個(gè)月（中位31個(gè)月）間，1例患者于術(shù)后24個(gè)月乳腺局部復(fù)發(fā)并出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，該患者腫瘤直徑6cm，ⅢA期，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，ER(+)，PR(-)，術(shù)后行TAM內(nèi)分泌治療，未做放療。復(fù)發(fā)后行乳腺局部廣泛切除術(shù)和TAM內(nèi)分泌治療。1例ⅡA期患者，腫瘤直徑3.5cm，術(shù)后無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行TEC方案化療和放療，ER(+)，PR(-)，來曲唑內(nèi)分泌治療，于術(shù)后23個(gè)月出現(xiàn)椎體轉(zhuǎn)移，對(duì)癥治療。6例患者死亡，其中2例死于乳腺癌，3例死于腦血管疾病，1例死因不明，余均無瘤存活。5年和10年累積生存率分別為84%和73%，5年和10年累積復(fù)發(fā)率均為3%。

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)均呈上升趨勢(shì)。在西方國家，43%的乳腺癌是發(fā)生在65歲以上的[1]。因此提高老年乳腺癌患者的生存率和生活質(zhì)量日益重要。老年乳腺癌有其獨(dú)特的生物學(xué)特點(diǎn)，治療上也具有相對(duì)的特殊性。

手術(shù)依舊是老年乳腺癌最主要的治療方法。隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)顯示，在大多數(shù)老年乳腺癌患者中單用三苯氧胺是不能夠控制疾病的，而且當(dāng)腫瘤局部復(fù)發(fā)時(shí)，多數(shù)是需要手術(shù)治療的[2]。20世紀(jì)70年代以來，隨著對(duì)乳腺癌生物學(xué)研究的深入，加之乳腺癌早期診斷率的提高，保乳手術(shù)已經(jīng)成為乳腺癌手術(shù)治療的一種重要術(shù)式。隨后的大樣本臨床試驗(yàn)研究也表明保乳手術(shù)與改良根治術(shù)在腫瘤局部控制、無復(fù)發(fā)生存率和總生存率上療效相同[3]。隨著人們生活水平的提高，老年人也有追求美的愿望；另外，與改良根治或根治性手術(shù)相比，創(chuàng)傷小是保乳手術(shù)的明顯優(yōu)勢(shì)。老年人常伴有糖尿病、心腦血管等慢性疾病， 術(shù)后恢復(fù)較慢，并發(fā)癥的發(fā)生率也較高，因此保乳手術(shù)更適合于老年患者。葛國祥等[4]分析了166例60歲以上老年乳腺癌發(fā)現(xiàn)，Ⅰ期患者5年生存率為89.1%，Ⅱ期患者為60.2%。法國和意大利學(xué)者報(bào)道的809例70歲以上的Ⅰ～Ⅱ期行保乳手術(shù)的乳腺癌患者，術(shù)后常規(guī)放療，中位隨訪67個(gè)月的結(jié)果顯示：局部復(fù)發(fā)率為2.8%，5年和8年總生存率分別為86%和74%[5]，因此老年乳腺癌行保乳手術(shù)同樣不影響總生存率并且有較低的局部復(fù)發(fā)率。本組行保乳手術(shù)患者的5年和10年累積生存率分別為84%和73%，與上述報(bào)道相仿。

腋窩淋巴結(jié)清掃是保乳手術(shù)的重要組成部分。腋淋巴結(jié)清掃能夠取得根治性手術(shù)的效果，并且提供準(zhǔn)確的腋窩分期的信息，但同時(shí)會(huì)帶來很多的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量。對(duì)于臨床觸診腋窩淋巴結(jié)陽性的乳腺癌患者，如果身體能夠耐受是應(yīng)該行腋窩清掃的，而對(duì)于臨床觸診腋淋巴結(jié)陰性的老年乳腺癌患者，其腋淋巴結(jié)清掃的意義尚有爭(zhēng)議。Martelli G等[6]的隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示，在未行腋淋巴結(jié)清掃的T1N0期老年乳腺癌患者中，乳腺癌死亡率和5年總生存率與清掃組沒有差異。他們的另外一項(xiàng)研究選取了354例年齡大于70歲的原發(fā)乳腺癌患者，所有患者均為臨床觸診腋窩陰性，行保乳手術(shù)和三苯氧胺治療而未行腋窩淋巴結(jié)清掃和術(shù)后放療，中位隨訪15年發(fā)現(xiàn)，16例患者在中位隨訪3年時(shí)病變累及了腋窩，15年腋窩疾病累積發(fā)生率僅為4.2%（95%可信區(qū)間為2.6%～7%），其中pT1期腫瘤為4.0%（95%可信區(qū)間為2.3%～7.2%）。另外，83%的患者死于非乳腺癌。我們的研究中，50例臨床N0期患者腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后病理示，16例（32%）有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中轉(zhuǎn)移數(shù)1～3個(gè)為15例（30%），只有1例（2%）轉(zhuǎn)移數(shù)為4個(gè)。因此對(duì)于腋淋巴結(jié)陰性的老年乳腺癌患者單純行腫物局部切除，術(shù)后輔以內(nèi)分泌治療可能是安全的，而對(duì)于少數(shù)后來疾病累及腋窩的病人可以行腋淋巴結(jié)清掃。另外，老年人也同樣適合做前哨淋巴結(jié)活檢，如果活檢陰性，則可以避免常規(guī)的腋窩淋巴結(jié)清掃，不過尚需要更多的試驗(yàn)證實(shí)。

乳腺癌保乳術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用輔助放療，如果不放療，局部復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)將顯著升高。多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)比較了早期乳腺癌單純行保乳手術(shù)與保乳術(shù)后加放療的療效，結(jié)果顯示，手術(shù)加放療組較單純手術(shù)組的局部復(fù)發(fā)率平均減少了75%（63%～89%）。部分試驗(yàn)的生存資料顯示，放療組生存率優(yōu)于未放療組。老年乳腺癌具有更好的生物學(xué)特性，比如激素受體陽性率高，腫瘤細(xì)胞增殖慢，P53多較正常，Her-2狀態(tài)多為陰性。另外，不少試驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)保乳術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率是隨著年齡增長(zhǎng)而降低的，這說明老年乳腺癌患者可能在術(shù)后放療中獲益不多。Lee等[5]對(duì)1978-2003年間163例保乳術(shù)后不適合或拒絕放療的患者進(jìn)行研究，結(jié)果20例（12%）局部復(fù)發(fā)，該研究認(rèn)為，保乳術(shù)后免除放療的理想人群應(yīng)包括：年齡大于50歲，腫瘤細(xì)胞組織學(xué)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，腫瘤最大直徑在1.5cm以下，手術(shù)切緣陰性。因此看來即使老年患者仍然可以從放療中獲益，老年患者免除放療仍需嚴(yán)格的適應(yīng)證并且還需要大宗的研究。

老年乳腺癌的激素受體水平較高，因此內(nèi)分泌治療在老年乳腺癌的綜合治療中占有重要的地位，有效率高，不良反應(yīng)少，依從性好。對(duì)于70歲以上激素受體陽性的乳腺癌患者，單純腫塊切除加輔助三苯氧胺治療是合理的選擇。近年來乳腺癌內(nèi)分泌治療的藥物研究發(fā)展很快，第三代芳香化酶抑制劑來曲唑和阿那曲唑的療效優(yōu)于三苯氧胺，并且對(duì)子宮內(nèi)膜組織的影響較小，對(duì)生活質(zhì)量影響較小，為老年乳腺癌患者提供更多的選擇。本組有27例（45.76%）患者接受內(nèi)分泌治療，其中12例患者服用三苯氧胺，11例服用來曲唑，4例服用三苯氧胺后改用來曲唑。由于缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，老年乳腺癌術(shù)后是否需要化療仍有爭(zhēng)議。不過老年乳腺癌的化療收益不會(huì)很大，加上毒副反應(yīng)較大，多數(shù)老年乳腺癌患者不適合化學(xué)治療，而對(duì)于身體條件較好的高危復(fù)發(fā)病例，如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多、激素受體陰性的病人，則應(yīng)該行化療。