作者：王亦雄， 張立英， 王道榮， 王志學

【摘要】 目的： 總結婦科子宮以及附件良性疾病合并外科疾病經腹腔鏡聯合手術治療的效果。方法： 對43例子宮以及附件良性病變合并膽囊結石、闌尾炎以及腸粘連的患者，選擇腹腔鏡聯合手術，術中行子宮切除、子宮肌瘤剔除、卵巢囊腫剝除術，同時行膽囊切除、腸粘連松解以及闌尾切除術，術中常規病理檢查。結果： 手術時間40～178 min，平均(72.0±8.6)min;術中出血(5～120)ml;術后住院(4～7)d，平均(5.4±1.2)d。術后腸功能恢復時間(64 ～ 8)h，平均24 h。43例手術均獲得成功，無一例中轉開腹，無相關并發癥發生。結論： 多臟器腹腔鏡聯合手術安全有效，充分體現了微創外科的優越性，但應嚴格掌握手術適應證。

【關鍵詞】 腹腔鏡; 聯合手術; 婦科疾病; 外科疾病

經腹腔鏡多臟器聯合手術是指在一次腹腔鏡手術中，在腹腔內同時實施完成兩種或兩種以上腹部病灶的手術，其中臨床上最多見的為婦科疾病與外科疾病的腹腔鏡聯合手術。我院自1994年開展腹腔鏡手術以來，在跨科腹腔鏡聯合手術方面取得了一些經驗，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

自2003年1月至2007年10月實施跨科腹腔鏡聯合手術43例，患者年齡26～69歲，平均47.5歲。38例收治在婦科，5例收治在外科。43例中，術前明確診斷擬行聯合手術39例，術中腹腔鏡探查發現而行聯合手術4例。

1.2 手術方法

本組腹腔鏡聯合手術的手術方式包括:腹腔鏡膽囊切除加卵巢囊腫剝除11例，腹腔鏡膽囊切除加雙側附件切除或單側附件切除6例，腹腔鏡膽囊切除加子宮肌瘤剔除2例，腹腔鏡膽囊切除加筋膜內子宮切除7例，腹腔鏡膽囊切除加筋膜內子宮切除加雙側附件切除或單側附件切除2例，腹腔鏡膽囊切除加全子宮切除8例，卵巢囊腫剝除加腸粘連松解以及闌尾切除4例，雙側附件切除或單側附件切除加腸粘連松解以及闌尾切除3例。

本組均采用氣管內插管全麻，術前不留置胃管。采用德國史道斯公司腹腔鏡及監視系統、CO2氣腹機、高頻電凝裝置及常規腹腔鏡手術器械、等離子PK刀。首先在臍上緣盲穿，臍部附近有手術瘢痕者，切開直視下置放套管置入10 mm穿刺套管，充入CO2形成氣腹后放入腹腔鏡常規探查腹腔 ，明確病灶的性質和部位，決定手術后腹腔鏡直視下合理安排操作孔的位置，盡量兼顧聯合手術區域，必要時增加1至2個穿刺孔。

1.2.1 子宮手術加膽囊切除、闌尾切除術 先頭高足低位，按四孔法常規切除膽囊，將膽囊放入標本袋中，暫時留置于腹腔。然后改為足高頭低位，于左下腹分別置入5 mm和10 mm套管針，于右側麥氏點置入1個5 mm套管針，用PK刀和單極或者雙極鉗按照子宮切除手術步驟切除子宮。子宮全切除手術將子宮和膽囊從陰道取出;筋膜內子宮切除以及子宮肌瘤剔除手術 ，將子宮體和剔除的子宮肌瘤從左側擴大的操作孔粉碎后取出，膽囊也從此孔取出。處理闌尾:暴露右髂窩見到闌尾后用分次電凝闌尾系膜，電凝鉤切斷，闌尾根部用1號微橋線套扎后切斷，殘斷用電凝棒電凝，標本裝袋取出。

1.2.2 筋膜內子宮切除術加腸粘連松解術 按照子宮切除手術4個操作孔，在子宮切除手術前分離粘連，不再增加操作孔。盆腔有手術史或者因盆腔炎性疾病以及子宮內膜異位癥，腸管及網膜與子宮或者盆壁粘連者，均為局限性腸粘連，分離粘連盡量與腸管保持一定距離，緊貼要切除的組織。分離粘連術后，徹底沖洗腹腔，手術結束時放入透明質酸鈉防止形成新的粘連。

1.2.3 附件手術加膽囊切除或者腸粘連松解術 先頭高足低位，按四孔法常規切除膽囊，將膽囊放入標本袋中，暫時留置于腹腔。然后改為足高頭低位，于左下腹分別置入5 mm和10 mm套管針，于右側麥氏點置入1個5 mm套管針，行卵巢囊腫剝出術、附件切除術、輸卵管通水術，用PK刀分離粘連及電凝創面，將切除的標本袋從左側擴大的操作孔取出，膽囊也從此孔取出。

1.3 結果

43例跨科腹腔鏡聯合手術均獲得成功，無一例中轉開腹手術，未發生術后并發癥。手術時間40～178 min，平均(72.0±8.6)min;術中出血5～120 ml，術后1 d給予流質或低脂半流質飲食，無明顯腸脹氣發生;術后腸功能恢復時間6～48 h，平均24 h。患者術后疼痛輕微，住院時間為(4～7)d，平均(5.4±1.2) d。

2 討 論

以往婦科疾病合并外科疾病特別是上腹部的外科疾病常需分科分階段手術，不得不通過延長切口或另做切口來完成，甚至被迫分次手術治療，給病人造成較大的創傷和痛苦。跨科腹腔鏡聯合手術拓寬了腹腔鏡手術領域，對于相距較遠的病變，戳孔數目在4～6個，即可完成聯合手術，有些不需增加戳孔數目即可完成聯合手術;同時腹腔鏡手術明顯減少了術后腸粘連發生的機會[1]，充分體現了腹腔鏡切口微小、恢復快、住院時間短、費用低及可多病聯治的優越性。

2.1 多學科腹腔鏡聯合手術的基本原則

多學科聯合腹腔鏡手術應遵循外科手術的基本準則，在保障主要病變能安全、有效處理的前提下，盡可能地聯合手術治療相對次要的伴隨病。具體要求如下:應有明確的聯合手術的各學科疾病的手術指征，不應為聯合而無原則地擴大聯合手術的適應證范圍。合理安排手術順序，嚴格遵循無菌操作原則，如先行相對清潔手術，再行可能污染的手術;先上腹部后下腹部手術等[2]。重視專科性，即由各專科醫生為主處理各專科疾病，或與相關專科醫生合作以保證手術安全性，不能擅自盲目獨立跨科操作。手術種類間不矛盾，聯合實施的手術一般應為同類手術或手術類別相近的手術。穿刺部位選擇應以完成主要手術為主，照顧次要手術為輔，充分利用操作孔與觀察鏡可以互換的特點，盡量不增加或少增加穿刺孔數目。術者應具有熟練的腹腔鏡操作技術，如有困難應適時中轉手術，以免發生不測。

2.2 腹腔鏡下多臟器聯合手術的優點

腹腔鏡聯合手術雖然增加了手術范圍，但仍具創傷小、出血少、痛苦輕和恢復快的特點，患者可早期下床活動，住院時間短，是目前最小的侵入性手術方法;視野廣， 上下腹部手術不增加穿刺孔或增加1個孔便能夠完成， 避免了上下腹同時切開或大切口。美觀效果好，腹腔內臟器不暴露在外層空氣中，操作精細，能明顯減少手術后腸粘連的發生率。研究證實，腹腔鏡手術是一種有效緩解粘連性腸梗阻引起的慢性腹痛的治療方法，而且可減少術后新的粘連。有研究表明腹腔鏡手術對肺功能的影響，明顯輕于常規開腹手術，所以對部分術前已有明顯肺功能障礙而不能耐受開腹手術者可施行該手術[3];由于聯合手術多臟器一次性切除，創傷小，胃腸功能恢復快，可減少術后輸液及用藥。目前腹腔鏡手術費用相對較高，腹腔鏡聯合手術可節約重復支出的儀器費，因此，其潛在的社會、經濟效益是顯而易見的。

2.3 腹腔鏡聯合手術的缺點

利用主要病灶的操作孔處理次要病灶有時會使操作的難度增大，要求手術者有熟練的腹腔鏡操作技術、豐富的解剖知識并嚴格選擇患者。同時，在有感染的多臟器聯合手術時，可能造成交叉感染。

2.4 腹腔鏡聯合手術可能造成的并發癥及其預防

2.4.1 并發癥 腹腔鏡聯合手術由于手術可能在2個以上區域，術中患者通常需變換體位，手術時間相對較長，因此可能會相對增加其手術的并發癥：(1)術中患者取頭低仰臥位時，由于腹內壓高，膈肌抬高，如術中迅速變換體位時，有效循環血容量降低可引起體位性低血壓[4]。(2)患者術中體位安置不當也易造成意外，尤其變換體位時更易導致意外，如取截石位時由于大腿過度外展、外旋、牽拉而損傷坐骨神經、股神經;小腿安置不當、局部過度受壓可引起腓總神經損傷;在頭低腳高位時肩托及雙臂固定不當、外展過度可引起臂叢神經損傷等。(3)由于體位突然改變致麻醉時的氣管插管移位，甚至導管滑入一側支氣管;部分患者由于腹內壓過高導致通氣和換氣功能失調引起低氧血癥或高碳酸血癥。(4)頭低腳高的特殊體位時間過長可引起患者頸部、面部充血、水腫，角膜干燥，甚至可引起耳出血。

2.4.2 并發癥的預防 (1)術前手術室護士要全面了解患者術后發生并發癥的高危因素，如糖尿病、腦血管病及各關節功能異常等。根據患者的具體情況合理設計術中體位安排，并要向患者作介紹。(2)術前術者應與手術室護士相互交流，說明術中可能出現的問題與體位的要求，變換體位時要注意可能的意外情況。(3)嚴格按照醫療常規制度與固定程序處理患者的體位。如患者手臂放在身體兩側時應在正常自然位置，防止損傷臂叢神經，特殊體位時局部按要求在關節處加用固定物或充墊物。本組聯合手術患者術前均進行了充分的準備，與手術室護士一起協調安置體位，尤其在變換體位時注意觀察，請麻醉師配合調整，一旦出現問題及時予以糾正，故均未發生并發癥。