【摘要】 目的 探討鼻內窺鏡下聯合手術治療常年性變應性鼻炎的效果。方法 對80例常年性變應性鼻炎患者，采用鼻內窺鏡下蝶腭、篩前神經及鼻甲聯合手術治療。對術前、術后6個月、12個月癥狀評分及療效進行比較。結果 術前、術后6個月、術后12個月癥狀嚴重程度評分分別為11.5±3.3、2.1±0.8、3.2±1.6，術后與術前差異有統計學意義。術后6個月及12個月時有效率均達90%。結論 鼻內窺鏡下蝶腭、篩前神經及鼻甲聯合手術治療常年性變應性鼻炎療效持久，手術操作簡便，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 鼻內窺鏡 下鼻甲部分切除術 篩前神經鼻內支切斷術 蝶腭神經微波熱凝術 常年性變應性鼻炎

2005年1月到2008年12月我院采用鼻內窺鏡下蝶腭、篩前神經及鼻甲聯合手術治療常年性變應性鼻炎80例，并經1年以上隨訪觀察，取得滿意療效，現報道如下。

1 對象與方法

1.1對象：80例患者，均符合變應性鼻炎的診治原則和推薦方案(2004年蘭州)[1]中的診斷標準。其中男42例，女38例；年齡19-58歲，平均36±10.2歲。病程1-18年，平均4.5±2.3年。主要表現為鼻癢、打噴嚏、流涕及鼻塞等癥狀。經鼻內鏡檢查存在鼻內結構異常者62例，表現鼻中隔偏曲11例，息肉樣變、中鼻甲肥厚、反張、氣化15例，下鼻甲增生肥厚20例，篩泡肥大3例，鉤突肥大、息肉樣變10例，中鼻道狹窄3例。所有患者均先接受過口服抗過敏藥、鼻部血管收縮劑、鼻用類固醇皮質激素等治療，癥狀無明顯改善或改善后又反復。

1.2手術方法：根據患者病情，采用以下手術方法之一進行手術治療。

1.2.1通過鼻內窺鏡下鼻甲部分切除、篩前神經鼻內支切斷及蝶腭神經微波熱凝術：適應癥為合并鼻內結構異常的患者。手術操作方法：患者取仰臥位，鼻內窺鏡照明，用1%丁卡因20ml加1:1000腎上腺素2ml對鼻腔粘膜進行表面麻醉，用1%利多卡因(含1:1000腎上腺素)對雙側下鼻甲、一側鼻中隔前上方粘膜下、鼻丘區及蝶腭孔進行浸潤麻醉。麻醉后，有鼻內結構異常患者，先行鼻息肉摘除術、鼻中隔矯正術、中鼻甲成形或切除術。再行篩前神經鼻內支切斷及蝶腭神經微波熱凝術，在鼻腔外側壁的前上方，與鼻背保持垂直，以鼻丘為中心，作一長約1.0-1.5cm切口，切開粘骨膜，切斷篩前神經鼻外側支，創緣微波熱凝止血；于靠近鼻背部處的鼻中隔前上方與眶下緣平面相交處，采取與鼻梁垂直方向，作一長約1.0-1.5cm切口，切開粘軟骨膜，要切斷篩前神經鼻中隔支，創緣微波熱凝止血。剪除雙下甲的1/3-1/2，微波熱凝創面；最后對中鼻甲后端蝶腭孔區的粘膜采取微波熱凝，要深達骨面，直徑約1.0cm左右，以阻斷蝶腭神經。術畢在下鼻甲創面貼含200U凝血酶明膠海綿，用油紗條輕填鼻腔。

1.2.2 通過鼻內窺鏡篩前神經鼻內支、蝶腭神經及下鼻甲微波熱凝術：適應癥為鼻腔結構正常的常年性變應性鼻炎的患者。手術操作方法：患者取仰臥位，用鼻內窺鏡照明，同前法麻醉。麻醉后在上述篩前神經鼻內支切斷術切口部位，對雙側篩前神經鼻外側支及一側鼻中隔支用微波熱凝阻斷，要深達骨面，在下鼻甲粘膜下用微波探頭插入，進行多點熱凝，以縮小下鼻甲，最后對蝶腭神經進行熱凝阻斷。

1.3療效評定方法：所有患者均進行為期一年以上的隨訪。根據變應性鼻炎診治原則和推薦方案(2004年蘭州)中療效評定方法評定，全部病例均按要求進行癥狀和體征分級記分，以(治療前總分－治療后總分)÷治療前總分×100%計算減分率，減分率≥51%為顯效，50-21%為有效，≤20%為無效。

1.4統計方法：用spss12.0進行統計，計數資料用卡方檢驗，計量資料用t檢驗，以p＜0.05(雙側)為有統計學意義。

2.結果

術前、術后6個月及術后12個月癥狀及體征分級評分見表1，療效結果見表2。

表1 術前、術后6個月及術后12個月癥狀及體征分級評分比較

。

注：t1為術后6個月與術前比較，t2為術后12個月與術前比較；P均＜0.01。

表2 術后6個月及術后12個月療效結果比較

。 3. 討論

日前認為變應性鼻炎的發病機制除傳統的特異性IgE介導的I型變態反應假說外，還涉及到炎性遞質、神經遞質、細胞因子、內分泌水平，從而為變應性鼻炎新的治療方法提供了理論依據[2]。變應性鼻炎的主要癥狀表現為鼻塞、溢水樣涕、打噴嚏，是由于鼻腔副交感神經活性增高所致。鼻腔副交感神經是篩前神經鼻內支及蝶腭神經的分支，下鼻甲內也分布有膽堿能微神經節和副交感神經叢。若通過阻斷鼻腔副交感神經傳導、破壞鼻粘膜腺體、杯狀細胞以及黏膜下層膽堿能微神經節細胞等手段，可以降低鼻腔副交感神經活性，使乙酰膽堿分泌及p物質釋放減少，有效緩解變應性鼻炎癥狀。篩前神經受到刺激后，腺體分泌亢進，血管舒張，引起流涕、鼻塞、噴嚏等癥狀。篩前神經鼻內支切斷及蝶腭神經微波熱凝術，可使篩前神經與蝶腭神經被切斷，則可破壞鼻黏膜反射弧的傳導通路，阻斷異常刺激的感受器傳導，阻滯鼻黏膜漿液腺高密度區腺體的分泌，達到消除癥狀的目的[3，4]。下鼻甲粘膜內有膽堿能微神經節及副交感神經叢。下鼻甲部分切除術時，可以使下鼻甲體積縮小，鼻腔形態恢復正常，同時由于在下鼻甲粘膜下用微波探頭插入，進行多點熱凝，在黏膜固有層形成瘢痕，黏膜下層膽堿能微神經節細胞遭到破壞，腺體、杯狀細胞減少，交感神經興奮性降低，變應性鼻炎癥狀得到改善[4]。山本一博研究發現，變應性鼻炎患者下鼻甲前方基膜部有植物神經通過[5]，這也為變應性鼻炎下鼻甲手術治療提供了依據。通過鼻內鏡引導進行手術，術野清晰、定位準確、創傷小，術后恢復快，尤其是對于藥物治療效果不理想或復發的常年性變應性鼻炎患者，采用本手術療法，效果可靠。

本組80例常年性變應性鼻炎患者經過手術后，均明顯解除或減輕打噴嚏、流涕及鼻塞等癥狀，術后6個月及12個月的分級評分均顯著低于術前，差異有統計學意義(P<0.01)，在12個時癥狀得分較6個月時稍高，但仍較術前明顯降低，術后6個月和12個月時仍保持手術完畢時的效果，總有效率均達90%，可見其療效維持長久，加上手術操作簡便，值得臨床推廣應用。

參 考 文 獻

[1]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫學會耳鼻咽喉科分會.變應性鼻炎的診治原則和推薦方案(2004年，蘭州)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40:166-167.

[2]卜國玄.鼻科學[M].2版.上海:上海科學技術出版社，2000:434-436.

[3]董震，卜國玄，孫樹巖.鼻內篩前神經電灼治療血管運動性鼻炎[J] .中華耳鼻咽喉科雜志，1991，26(6):358-359.

[4]熊國軍，馬永盅，沈亞華，等.鼻內篩前神經射頻治療變應性鼻炎178例[J] .臨床耳鼻咽喉科雜志，2003，17(5):317-319.

[5]貴平，梁偉平，周水森.變應性鼻炎的外科治療[J].國外醫學耳鼻咽喉科學分冊，2004，28(2):95-98.