作者：于棟梁，董龍慶，徐龍君

【摘要】 目的 臨床評價腔內(nèi)激光聯(lián)合手術(shù)治療下肢靜脈潰瘍的效果。方法 36例下肢靜脈性潰瘍患者(37條肢體)，采用腔內(nèi)激光處理下肢淺靜脈、潰瘍周圍及底部淺靜脈、交通靜脈，同時聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎，股淺靜脈瓣膜包窄術(shù)，嚴重擴張靜脈團塊切除和交通支靜脈結(jié)扎等手術(shù)治療下肢靜脈潰瘍。結(jié)果 隨訪3～36個月，平均16.5個月，36例患者均療效滿意，未發(fā)現(xiàn)潰瘍復(fù)發(fā)及嚴重并發(fā)癥。結(jié)論 腔內(nèi)激光聯(lián)合手術(shù)治療下肢靜脈性潰瘍，既有確切的療效，又符合現(xiàn)代手術(shù)微創(chuàng)化的要求，是一種安全有效治療下肢靜脈性潰瘍的新方法。

【關(guān)鍵詞】 下肢靜脈性潰瘍;腔內(nèi)激光;手術(shù)

下肢靜脈性潰瘍是下肢靜脈性疾病的嚴重并發(fā)癥，常遷延不愈或反復(fù)發(fā)作，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。臨床上非手術(shù)治療常難以治愈或治療后極易復(fù)發(fā)。近年來，隨著腔內(nèi)激光在下肢靜脈功能不全治療中的廣泛開展，我院自2006—2009年將腔內(nèi)激光應(yīng)用于下肢靜脈性潰瘍，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組患者36例(37條肢體)，男20例，女16例;年齡43～82歲，平均59.6歲。所有病例下肢均有明顯迂曲成團的淺靜脈，皮膚色素沉著伴濕疹，足靴區(qū)活動性潰瘍，潰瘍數(shù)目1～2個，病程3個月～8年。部位以內(nèi)踝最多(73.4%)，小腿中下段、脛前、外踝次之。面積1.0 cm×2.0 cm～4.5 cm×10.0 cm。病變在左下肢18例，右下肢16例，雙下肢2例。按CEAP分類法診斷均歸為C6。所有病例均未發(fā)生過下肢深靜脈血栓形成，并除外動脈性疾病等其他原因引起的潰瘍。本組有下肢大隱靜脈高位結(jié)扎、抽剝史8例(其中2例曾同時行股淺靜脈瓣膜包窄術(shù))，2例有硬化劑注射史。

1.2 檢查和診斷 所有病例均通過下肢深靜脈順行造影確診，診斷為原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全27例(27條肢體)。根據(jù)Kistner的分類法，深靜脈倒流范圍在3級以上者7例(7條肢體)，單純性下肢淺靜脈曲張9例(10條肢體)。交通支靜脈功能不全26例，觀察交通靜脈并沿體表作標記。37條患肢行彩色多普勒超聲檢查均提示有不同程度的深、淺靜脈瓣膜功能不全血液倒流信號或交通支靜脈瓣膜功能不全血液反流信號。并排除先天性下肢深靜脈無瓣膜癥及下肢深靜脈狹窄、血栓或血栓后遺癥等。

1.3 治療方法 全組病例入院后局部換藥、紅外線理療，臥床休息并抬高患肢，5～8天后潰瘍面分泌物減少，肉芽新鮮、紅潤，水腫明顯消退，考慮手術(shù)。

用英國DIOMED高功率激光治療儀。術(shù)前患肢站立位用記號筆標記曲張淺靜脈體表走行，持續(xù)硬膜外麻醉。腹股溝韌帶下方作長約2 cm切口，高位結(jié)扎大隱靜脈主干。于內(nèi)踝前上方穿刺大隱靜脈成功后，置入4F導(dǎo)管至大隱靜脈高位結(jié)扎下方，沿導(dǎo)管插入光纖，連接激光治療儀，在指示光引導(dǎo)下將激光光纖送至大隱靜脈高位結(jié)扎下方0.5 cm。抬高患肢30°，盡量排空腔內(nèi)血液。以間斷脈沖模式，設(shè)定發(fā)射功率為12 W，行大隱靜脈主干腔內(nèi)漸行漸退激光治療。小腿曲張淺靜脈行多點穿刺，進行腔內(nèi)激光治療，小腿淺表靜脈燒灼前表面注射生理鹽水，使局部皮膚輕微隆起可防止灼傷皮膚。對嚴重擴張迂曲靜脈團塊可作一長1 cm切口，行點式剝脫術(shù)剝離。根據(jù)血管造影標記和術(shù)中觸診較軟有凹陷處用18號套管針穿刺交通支靜脈，見回血后置入光纖進行治療。最后使激光于潰瘍周圍行環(huán)形燒灼處理。位于潰瘍底部的交通靜脈，應(yīng)進行網(wǎng)格狀或放射狀圍繞潰瘍穿刺置入光纖灼閉穿通支。于光纖激光治療的同時，沿紅外光閃爍處用濕冷鹽水紗布加壓3～5 min。潰瘍面清創(chuàng)后油紗條覆蓋， 3例患肢較大潰瘍同時取自體中厚皮片做潰瘍面植皮。

原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全深靜脈倒流范圍在3級以上者7例先行股淺靜脈瓣膜包窄術(shù)，術(shù)中暴露股淺靜脈第一對瓣膜，勒血試驗證實反流后，取ePTFE人造血管補片，在股淺靜脈痙攣狀態(tài)下，包繞股淺靜脈第一對瓣膜，再次測試后無明顯反流。然后再行激光治療曲張淺靜脈和交通靜脈。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后患肢彈力繃帶加壓包扎，患肢抬高。常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素5～7天，行股淺靜脈瓣膜包窄術(shù)者加用低分子肝素、尿激酶3～7天預(yù)防血栓形成。鼓勵患者在床上做患肢足背屈運動，一般術(shù)后2～3天下床活動。潰瘍創(chuàng)面常規(guī)換藥，口服腸溶阿司匹林25 mg，每日3次，1～2個月。術(shù)后12～14天拆線。出院后改穿循序減壓彈力襪3～6個月，行植皮手術(shù)者需待創(chuàng)面皮片成活1周后穿彈力襪。

2 結(jié) 果

本組患者手術(shù)過程均順利，切口按時拆線，住院時間5～21天，平均12天。術(shù)后淺靜脈曲張消失，水腫逐漸消退，色素沉著、濕疹樣改變明顯改善，小腿潰瘍14～35天愈合。6例患者出現(xiàn)小腿局部皮膚感覺減退，3個月后逐漸自行緩解。無皮膚壞死、切口感染、深靜脈血栓形成、淋巴漏等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪3～36個月，平均16.5個月，未發(fā)現(xiàn)潰瘍復(fù)發(fā)，均恢復(fù)正常工作和生活。彩色多普勒超聲檢查顯示，大隱靜脈主干閉塞無血液反流信號，交通靜脈未見雙向血流。

3 討 論

下肢靜脈潰瘍可由單一靜脈系統(tǒng)功能不全引起，但更多是深、淺靜脈系統(tǒng)和交通靜脈系統(tǒng)功能不全共同作用的結(jié)果。有研究表明：僅有淺靜脈反流時，下肢靜脈潰瘍發(fā)生率為6%;淺靜脈伴有交通靜脈功能不全時，潰瘍發(fā)生率為30%;深淺靜脈均有反流，但沒有交通靜脈功能不全時，潰瘍發(fā)生率為33%，而三大系統(tǒng)均存在功能不全時，潰瘍發(fā)生率為47%[1] 。可見深靜脈和交通靜脈瓣膜功能不全引起的血液逆流和曲張靜脈的血液淤滯，對潰瘍的發(fā)生起著十分重要的作用。因此，在治療下肢靜脈性潰瘍時，要考慮同時糾正淺靜脈、深靜脈和交通支靜脈系統(tǒng)的功能不全，而后兩者尤為重要。本組在對曲張淺靜脈進行激光治療的同時，對7例深靜脈倒流范圍在3級以上者均進行了股淺靜脈瓣膜包窄術(shù)。目前處理下肢功能不全交通靜脈有傳統(tǒng)筋膜下交通靜脈結(jié)扎術(shù)(Linton術(shù)式)和腔鏡深筋膜下交通靜脈離斷術(shù)(SEPS)。但Linton手術(shù)因創(chuàng)傷大、切口并發(fā)癥多以及交通支離斷不完全而使該術(shù)式受限。近年來SEPS治療下肢靜脈性潰瘍已在國內(nèi)開展，盡管該療法創(chuàng)傷小、切口并發(fā)癥少、療效確切，但因操作繁瑣以及受器械條件的限制，在基層醫(yī)院較難推廣普及。目前腔內(nèi)激光已廣泛應(yīng)用于臨床，具有創(chuàng)傷小、療效可靠、并發(fā)癥少等優(yōu)點，聯(lián)合傳統(tǒng)手術(shù)可擴大其應(yīng)用范圍。筆者體會在應(yīng)用腔內(nèi)激光聯(lián)合手術(shù)治療下肢靜脈潰瘍時應(yīng)注意以下幾個方面：①術(shù)前站立位標記下肢曲張淺靜脈部位要完全，尤其功能不全的交通靜脈，盡量不要遺漏。交通支靜脈一般位于小腿內(nèi)側(cè)距足跟13、18和24 cm這3個相對恒定的位置[2]。要根據(jù)下肢深靜脈造影結(jié)果盡量準確標記，便于術(shù)中定位激光灼閉。②在小腿靜脈擴張時，經(jīng)皮膚可以觸及交通靜脈穿過深筋膜增大的圓形裂孔，觸診時較軟有凹陷，可通過該方法結(jié)合術(shù)前標記術(shù)中定位穿刺，有回血即可確認交通支靜脈。有條件者也可以采用彩色多普勒超聲術(shù)前或術(shù)中精確定位交通支部位。對嚴重擴張迂曲的靜脈團及交通靜脈要通過點狀小切口進行剝離結(jié)扎切除，避免單純激光治療過度導(dǎo)致皮下淤血、皮膚燒傷等并發(fā)癥。對合并淺靜脈炎和淺靜脈血栓形成者，通過小切口剝脫除去血栓，可有效避免單純采用激光治療導(dǎo)致局部形成較大的硬結(jié)或血栓難以吸收。位于潰瘍底部的交通靜脈宜進行網(wǎng)格狀或放射狀圍繞潰瘍穿刺置入光纖灼閉穿通支。③術(shù)中潰瘍創(chuàng)面處理要徹底，清理不健康的肉芽組織，油紗條覆蓋。創(chuàng)面較大者宜行植皮。術(shù)后及時改穿循序減壓彈力襪3～6個月對于徹底治愈潰瘍及防止復(fù)發(fā)非常重要。④盡管目前國內(nèi)對下肢深靜脈倒流患者是否處理深靜脈存在爭議[3]，但筆者根據(jù)經(jīng)驗認為對下肢深靜脈嚴重倒流范圍在3級以上患者，同時行股淺靜脈瓣膜包窄術(shù)以糾正或改善深靜脈反流是促進潰瘍愈合的重要措施。

總之，腔內(nèi)激光聯(lián)合手術(shù)治療下肢靜脈潰瘍，既具有確切的療效，又符合現(xiàn)代手術(shù)微創(chuàng)化的要求，是一種安全有效治療下肢靜脈性潰瘍的新方法，具有較好的推廣前景。