【摘要】 目的 探討前后入路聯合手術治療多節段頸胸段脊柱結核的效果。方法 對2003年以來8 例患C6～T3椎體結核的病例，抗結核治療2周后，進行前路病灶清除植骨術聯合后路椎弓根固定術治療，觀察脊柱穩定性及脊髓功能恢復情況。結果 所有患者經術后隨訪植骨部位均骨性愈合，感覺、運動功能均有不同程度改善，胸背部疼痛或不適明顯緩解，無復發，近期療效均較滿意。結論 前路手術可有效清除病灶、植骨，后路手術可固定多節段頸胸段脊柱，前后路聯合治療多節段頸胸段脊柱結核效果滿意。

【關鍵詞】 結核；頸胸段；前后路；手術治療

Abstract：Objectives To evaluate the therapeutic effects of combining anterior and posterior operation on multisegmental cervicothoracic vertebra tuberculosis.Methods Thirteen cases of multisegmental cervicothoracic vertebra tuberculosis(C6-T3) were firstly treated with antituberculosis drug for 2 weeks，then were operated by combining anterior radical debridement and posterior internal fixation.The stability of the operated segment and the function of the spine cord were observed.Results All the patients were followed up，and the operated segment fused well，sensitive and movement function were improved，the back pain were ameliorated.None was recurred.The efficacy was satisfied in short period after operation.Conclusion Anterior operation could debride radically and posterior operation could fix multisegmental spine effectively.The efficacy of combining anterior and posterior operation on multisegmental cervicothoracic vertebra tuberculosis was satisfied.

Key words：tuberculosis；cervicothoracic vertebra；anterior and posterior；operation

頸胸段脊柱結核僅占脊柱結核的5％［1］，多節段頸胸段脊柱結核在臨床上更少見。該節段脊柱生理弧度由前凸轉向后凸呈“S”形，目前缺乏能夠有效固定多節段頸胸段脊柱的前路鋼板，所以在前路病灶清除后，直接進行前路多節段內固定十分困難，而后路多節段內固定相對容易。因此，自2003年至今，我院對8 例多節段頸胸椎結核采取了前后路聯合手術治療，取得了滿意療效。目前在國內及國際上尚未見使用此種術式治療脊柱結核的報道，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組8 例，男5 例，女3 例；年齡25～54 歲，平均41 歲，均為農民。病史9個月～2年，平均13個月。病變節段：按術前X線片、MRI判斷C6～T1 3 例，C6～T21 例，C7～T2 3 例，C7～T3 1 例。其中5 例伴有寒性膿腫。Cobb角20°～40°，平均32.5°；ASIA分級：E級2 例，D級3 例，C級2 例，B級1 例；術前血沉56～84 mm/h，平均72 mm/h。術前均正規抗結核治療2周。

1.2 手術方法 首先行頸胸段后路椎弓根/側塊釘棒內固定術，采用Depuy Summit系統。全麻、俯臥位，持續頭環牽引，后正中入路，確認進釘點，去除骨皮質，鉆孔，探查釘道，植入螺釘，安裝釘棒系統。然后行前路頸胸部聯合切口行病灶清除加植骨術。仰臥位，頸部輕度后伸，面部偏向右側。取左側切口，起自左側胸鎖乳突肌前緣中點，斜向下方至胸骨柄切跡中點，然后縱行至胸骨角下方。沿胸鎖乳突肌前緣分離并切斷胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌，切斷鎖骨間韌帶，分離胸骨柄前方組織，暴露出胸骨角。鈍性分離胸骨后方疏松結締組織，用胸骨鋸沿中線縱行切開胸骨至胸骨角稍上方。再橫斷已鋸開的兩半側胸骨，然后用開胸器牽開。將甲狀腺、氣管及食管拉向右側，將動脈鞘拉向近側，暴露頸胸段椎體，上方顯露出C6和C7椎體，下方可顯露到T3椎體，經X線攝片定位后，行病灶清除，置入雷米封、鏈霉素，取同側髂骨塊行椎間植骨。切開的胸骨用鋼絲縫合固定。

1.3 藥物治療 術前用雷米封、鏈霉素、利福平、乙胺丁醇四聯抗結核用藥2周。術后頭頸胸支具固定6個月，繼續抗結核治療12個月，定期復查肝功能、血沉。

2 結果

術后病理均證實為結核病變。隨訪5～21個月，平均16個月，結核病灶無復發，椎間植骨均獲Ⅰ級骨性愈合(Bridwell分級)。愈合時間為5～10個月。神經功能按ASIA分級：E級6 例，D級2 例。Cobb角10°～21°，平均16°。

骨愈合的Bridwell判斷，Ⅰ級：植骨塊重建融合，骨小梁長入；Ⅱ級：植骨塊完整，不完全重建融合，無透亮區；Ⅲ級：植骨塊完整，但骨塊上、下端有潛在透亮區；Ⅳ級：骨塊塌陷、吸收，無骨性融合。

3 典型病例

患者，男42 歲，頸胸背疼痛2年，四肢麻木、無力2個月。于2005年5月5日入院。術前診斷為：a)C7～T2椎體結核伴椎旁膿腫形成；b)脊髓壓迫癥。神經功能按ASIA分級為C級。Cobb角20°。2005年5月20日在全麻下行一期前后路聯合手術。術后1周神經功能有部分改善。6個月后恢復到ASIA E級。椎間植骨塊按Bridwell標準達Ⅰ級骨性愈合。Cobb角恢復至10°。內固定無松動。

4 討論

4.1 本術式的優缺點 該術式的優點是克服了多節段頸胸段脊柱結核時前路鋼板固定困難的問題，固定牢固可靠，手術風險比前路小，同時可有效清除病灶、植骨。目前臨床上主要采用前路病灶清除、植骨融合及內固定手術治療頸胸段脊柱結核［2，3］。前路手術可有效清除病灶并植骨，但由于該節段的生理弧度特點，目前所有內固定材料對頸胸結合部的多節段固定均存在困難。如上述典型病例，如果行前路內固定，固定釘應固定在C6和T3椎體上才能穩定，但前路鋼板很難跨越如此長的節段。另外T3椎體靠近主動脈弓，位置深，放置鋼板時會增加手術風險。我們選用后路椎弓根釘固定，解決了前路鋼板固定困難的問題，降低了手術風險。此組8個病例，均選用前后路聯合手術治療，取得了良好的治療效果，說明這是一種較為合理的手術方式。該術式缺點在于需作兩個切口，一定程度上增加了手術創傷和時間。

4.2 后路椎弓根內固定術 后路固定方法有：棘突鋼絲、椎板下鋼絲、椎板鉤及經椎弓根/側塊的釘棒、釘板系統等。Kotani［4］經生物力學研究發現頸椎椎弓根釘系統的穩定性明顯優于前路AO帶鎖鋼板螺釘系統、后路棘突鋼板及側塊鋼板螺釘系統。Chapman［5］認為由于頸胸段移行部生理前突向后突轉化，加上胸髓相對固定，外傷及畸形易導致脊髓受壓，故椎弓根釘固定效果最佳。我們選用Depuy Summit釘棒系統取得了良好固定效果。使用時應注意：a)術前必須仔細研究所有的影像學檢查以確定椎弓根或椎體有無受損，否則不能安裝螺釘。b)椎弓根結構和骨的質量也會影響螺釘的置入。c)術前最好應用CT平掃，了解椎弓根的寬度、進針長度及橫斷面進針角度，同時了解椎動脈的行徑。d)術中X線透視因受兩側肩胛骨遮擋而難以看清定位，故C7的椎弓根螺釘的置入往往在椎板開窗后直視下進行較為安全。e)C5、6由于椎弓根較小，而且鄰近有椎動脈，故應在側塊置入螺釘。f)最好術中應用電生理監護。g)尸解研究發現頸胸段椎弓根變異很大，因此椎弓根螺釘置入安全性仍是難題，如能在計算機導航系統監控下進行，可排除術中人為或主觀因素影響。

4.3 前路病灶清除植骨融合術 同其他節段的胸椎前入路相比，頸胸段前入路存在一定的難度。原因是頸椎的前凸至胸椎時迅速后凸，這一改變增加了手術視野的深度，而且在其前方還聚積著粗大的血管和神經。目前頸胸椎手術主要有四種前入路：低位經頸、鎖骨上、高位經胸和經胸骨。其中經胸骨入路多被應用于心胸外科，Cauchoix等首先在骨科領域采用全胸骨劈開入路治療胸椎結核，但術后死亡率較高。80年代Yasui對該入路進行改良，采用頸胸部聯合入路顯露頸胸段椎體治療椎體結核，胸部入路只需將胸骨切至胸骨柄下方即可。

本組經前路頸胸部聯合切口劈開胸骨入路治療8 例患者，術中及術后均無并發癥發生，經隨訪證實療效較為滿意。因此，作者認為在熟練掌握該處解剖關系的前提下，此手術入路對于頸胸段結核病灶清除、植骨融合是安全、有效的，可作為C5～T4椎體結核脊髓前方減壓和病椎切除的首選入路。其優點是：a)該入路能充分地顯露下位頸椎C5至上位胸椎T4，保證了在直視下充分地進行減壓和融合；b)該入路與其他入路相比路徑最短；c)手術侵襲性相對較小，胸骨只是部分劈開，出血量小；d)不經胸腔，避免了肺部并發癥；e)不影響呼吸功能及脊柱穩定性。前入路亦存在一定的局限性，由于該節段的生理弧度特點，目前所有內固定材料對頸胸結合部的長段距離固定均存在困難。此組8個病例，由于病變節段長，前路內固定困難，所以我們選用了后路內固定。

此手術入路應注意以下幾點：a)術前明確責任病灶，行肺功能檢查。b)手術行左側入路，注意避免喉返神經、胸導管損傷。c)劈開胸骨時首先應把胸骨后的軟組織剝離好，以免劈胸骨時損傷胸骨后的氣管和大血管等，橫向切開胸骨時注意避免損傷胸廓內動、靜脈。d)術中應攝X線片定位。e)行病灶清除及病椎切除時，手法要輕柔，避免過分震蕩，刺激脊髓。f)鋼絲加壓固定胸骨是防止切開的胸骨不愈合的重要措施。