作者：張宏其，向偉能，陳靜，羅繼，魯世金，陳凌強(qiáng)，胡建中，王錫陽

【摘要】 ［目的］探討Ⅰ期前后路聯(lián)合手術(shù)固定在嚴(yán)重下頸椎骨折脫位中的臨床療效和應(yīng)用價值。［方法］采用頸椎前路鋼板和后路側(cè)塊釘棒Ⅰ期聯(lián)合復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)治療嚴(yán)重下頸椎骨折脫位27例，手術(shù)均在顱骨牽引下經(jīng)鼻腔氣管插管全身麻醉下進(jìn)行，先采用俯臥位，植入側(cè)塊螺釘、減壓、復(fù)位后，植入棒，運用“弓弦原理”，采用CD旋棒技術(shù)恢復(fù)頸椎的序列，維持并稍加大頸椎在矢狀面上的生理前凸，植骨融合后拆除顱骨牽引置仰臥位，行前路椎體復(fù)位、減壓、植骨及自鎖鈦板固定。術(shù)后定期復(fù)查X線片以觀察損傷節(jié)段的穩(wěn)定性和融合率，以Frankel分級判定脊髓功能的恢復(fù)情況。［結(jié)果］術(shù)后27例全部獲得隨訪，隨訪6～27個月，平均11.6個月。脫位均完全復(fù)位，無植骨不融合。損傷節(jié)段穩(wěn)定，頸椎椎間高度及生理曲度都得到良好重建及維持，未出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂、松動及脫出，無血管、神經(jīng)、食道損傷等并發(fā)癥。除5例A級、2例B級脊髓功能無恢復(fù)，F(xiàn)rankel分級無變化外，其余Frankel分級平均提高1.8級，其中5例患者達(dá)到E級。［結(jié)論］頸椎Ⅰ期前后路聯(lián)合手術(shù)固定治療嚴(yán)重下頸椎骨折脫位，完全恢復(fù)頸椎序列，復(fù)位良好，椎管前后方壓迫得到徹底解除，損傷節(jié)段術(shù)后獲得即刻穩(wěn)定，方便術(shù)后護(hù)理和功能鍛煉，有利于脊髓功能恢復(fù)，為一積極有效的方法。

【關(guān)鍵詞】 頸椎； 骨折脫位； 前后路； 內(nèi)固定

下頸椎骨折脫位臨床并不少見，常采用前路或后路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)。但對于嚴(yán)重下頸椎骨折脫位，頸脊髓可能受到前后兩個方向的壓迫，單純前方或后方減壓難以完全解除壓迫，術(shù)后臨床效果不佳。頸椎三柱結(jié)構(gòu)遭破壞，損傷節(jié)段韌帶完全或絕大部分?jǐn)嗔眩€(wěn)定性喪失，單純的頸椎前路或后路內(nèi)固定往往不能提供足夠的即刻穩(wěn)定，術(shù)后需長時間頸圍等外固定至植骨融合，以防止內(nèi)固定失敗［1，2］。本院自2001年1月～2006年1月，采用Ⅰ期前后路聯(lián)合手術(shù)減壓復(fù)位內(nèi)固定治療嚴(yán)重下頸椎骨折脫位27例，臨床療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組27例，男19例，女8例，年齡24～57歲，平均36.7歲。均為嚴(yán)重下頸椎骨折脫位合并不同程度的脊髓損傷。致傷因素：交通事故傷16例，高處墜落傷7例，重物砸傷4例，其中4例合并顱腦損傷，2例入院時已行氣管切開，l例于術(shù)前2例于術(shù)后因呼吸困難，痰多難排而分別行氣管切開。損傷部位：C4、5 5例，C5、6 16例，C6、7 6例。根據(jù)Allen分類：單純屈曲暴力致傷者20例(Ⅲ度)，脫位均超過椎體的50％(其中C4、5 4例，C5、6 13例，C6、7 3例)；屈曲壓縮暴力引起的嚴(yán)重C5和C7骨折脫位及后部韌帶結(jié)構(gòu)斷裂(V度)各2例；仰伸壓縮暴力引起的C6后部結(jié)構(gòu)骨折伴前縱韌帶斷裂3例(Ⅲ度)。受傷至入院時間：1 d以內(nèi)5例，2 d～1周10例，1周以上2例。入院后即行顱骨牽引，1～8 d內(nèi)手術(shù)治療。脊髓損傷狀況按Frankel分級：A級15例，B級7例，C級5例。

1.2 影像學(xué)資料 所有病例均行常規(guī)X線片檢查及MRI檢查，14例行脫位節(jié)段CT檢查。X線片主要表現(xiàn)為頸椎序列異常，椎體間移位和后凸成角畸形，損傷節(jié)段椎間高度降低，頸椎生理曲度不連續(xù)。頸椎椎體間移位12～22 mm，平均14 mm。后凸成角22°～38°，平均28.7°。雙側(cè)關(guān)節(jié)突絞鎖21例，完全脫位6例。14例CT片中顯示椎體骨折13例，棘突骨折6例，椎板骨折5例，關(guān)節(jié)突骨折6例，脫位節(jié)段顯示雙椎影9例。MRI檢查示脊髓完全橫斷者4例，22例合并損傷節(jié)段椎間盤纖維環(huán)破壞，髓核突出或脫出，壓迫硬膜囊或神經(jīng)根。同時可清晰顯示脊髓受壓變形或呈“S”形，27例T2加權(quán)像均示脊髓信號異常，呈長T1長T2信號，提示脊髓存在出血、水腫等變化。

1.3 手術(shù)方式 所有病例均在顱骨牽引下行經(jīng)鼻腔氣管插管全身麻醉。先取俯臥位，以脫位節(jié)段為中心后正中切口，銳性分離椎旁肌，顯露至脫位節(jié)段及相鄰上下各1～2個棘突及相應(yīng)椎板和側(cè)塊，術(shù)中應(yīng)剝離至小關(guān)節(jié)突外緣，清楚地顯露側(cè)塊區(qū)，以便側(cè)塊螺釘?shù)亩ㄎ弧Ｒ娒撐还?jié)段椎板間隙增大，硬脊膜裸露并受壓。先按Magerl技術(shù)植入側(cè)塊螺釘，再行受壓節(jié)段椎板切除，撬拔復(fù)位，解除小關(guān)節(jié)突交鎖，若復(fù)位困難，則將脫位下位椎節(jié)的上關(guān)節(jié)突部分咬除，充分松解后方交鎖與脊髓壓迫，復(fù)位較易實現(xiàn)。如遇椎體向后方脫位或似椎體“下沉”時，可從后方敲打擠壓脫位椎體，盡可能使其復(fù)位，但此操作不能通過擠壓側(cè)塊以達(dá)到復(fù)位，因為側(cè)塊及椎弓根可能受傷時就已經(jīng)損傷或骨折，或因后方通過側(cè)塊復(fù)位過程中使側(cè)塊或椎弓根骨折，從而加重脊髓神經(jīng)損傷。復(fù)位減壓后，植入棒，運用“弓弦原理”，采用CD旋棒技術(shù)恢復(fù)頸椎的序列及維持并稍加大頸椎在矢狀面上的生理前凸，使頸髓相對后移，達(dá)到間接減壓之目的。而后打磨小關(guān)節(jié)突，利用咬除的椎板等碎骨片行小關(guān)節(jié)間隙植骨融合。C型臂X線機(jī)透視證實脫位椎體己完全復(fù)位，內(nèi)固定滿意后，徹底沖洗傷口后放置引流條，逐層關(guān)閉。拆除顱骨牽引后將患者置仰臥位，取右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣斜切口，沿血管鞘與內(nèi)臟鞘之間暴露至椎前，C型臂X線機(jī)透視確定脫位節(jié)段，先切除與脫位椎體相鄰的上下椎間盤，如遇椎體向后方脫位或似椎體“下沉”時，切除脫位椎體相鄰上下椎間盤直至顯露正常硬膜或后縱韌帶，用神經(jīng)剝離子帶鉤端鉤拉脫位之椎體，使其復(fù)位。隨后以兩側(cè)頸長肌內(nèi)側(cè)緣為界用咬骨鉗將脫位之椎體大部切除，直至椎體后緣，最后用小刮匙及頸椎槍式咬骨鉗將椎體后緣骨皮質(zhì)及鄰近兩椎間盤徹底咬除。以刮匙刮除軟骨終板，徹底減壓后植入裝有自體骨的鈦網(wǎng)，前路自鎖鈦板固定。自體骨為咬除的椎體等碎骨片，如不夠則加用異體骨，本組均未取髂骨。固定牢固C型臂X線機(jī)透視證實已恢復(fù)頸椎序列及內(nèi)固定和鈦網(wǎng)位置滿意后，徹底沖洗后放置引流條，關(guān)閉切口。術(shù)中見23例患者前、后縱韌帶基本斷裂，因而操作應(yīng)特別仔細(xì)，以避免脊髓的再損傷。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，脫水劑或地塞米松靜滴，同時手術(shù)當(dāng)日應(yīng)用洛賽克1次后改用雷尼替丁等制酸劑。加強(qiáng)呼吸道管理，予以慶大霉素、地塞米松、糜蛋白酶超聲霧化吸入3 d。引流管一般于24～48 h后拔除，具體視引流量而定。病情平穩(wěn)者，可將床頭搖起至60°，進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，頸圍保護(hù)8～12周。

2 結(jié)果 本組27例全部獲得隨訪，隨訪6～27個月，平均11.6個月。分別于6、12、24周進(jìn)行隨訪。術(shù)后及隨訪X線片顯示所有病例脫位均完全復(fù)位，頸椎序列恢復(fù)正常，損傷節(jié)段穩(wěn)定，頸椎椎間高度及生理曲度都得到良好重建及維持，未出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂、松動及脫出。術(shù)后MRI顯示受壓脊髓獲得有效減壓。術(shù)后攝X線片按有無骨橋形成來判斷融合情況。植骨均在3～4個月內(nèi)融合，未發(fā)現(xiàn)不融合者(圖1～11)。本組病例術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)脊髓、血管、氣管和食管損傷等并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥包括劇烈咽喉部疼痛7例，頑固性呃逆3例，經(jīng)對癥處理后消失。切口均為Ⅰ期愈合。大多數(shù)患者脊髓功能均有不同程度的改善，除5例A級、2例B級脊髓功能無恢復(fù)，F(xiàn)rankel分級無變化外，其余Frankel分級平均提高1.8級，11例生活可以自理，其中3例恢復(fù)工作。7例Frankel分級無改善患者臨床癥狀得到緩解。具體脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況見表1。

表1 17例嚴(yán)重下頸椎骨折脫位患者術(shù)前與術(shù)后6個月脊髓功能變化（略）

3 討論

3.1 手術(shù)體位及麻醉 手術(shù)擺體位及麻醉過程必須十分小心，稍有大意即可能導(dǎo)致患者脊髓損傷加重。由于頸部過度后伸可引起頸髓受壓加重，所以此類患者由專人護(hù)送至手術(shù)室，頭部需始終保持中立位，最多是輕度后仰的體位，切忌粗暴搬運過床，或?qū)㈩i部后仰行氣管內(nèi)插管。麻醉時常規(guī)采用支氣管纖維鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻腔插管，使患者頭頸保持中立位。后路手術(shù)將頸部擺于輕度屈曲位，前路則處于中立或輕微后仰位，避免醫(yī)源性頸髓損傷［3］。

3.2 Ⅰ期前后路聯(lián)合手術(shù)的必要性及其優(yōu)點 對于嚴(yán)重的下頸椎骨折脫位選擇何種手術(shù)方式目前仍有爭議。爭論的焦點是能否不用后路固定而單純用前路鋼板固定。有文獻(xiàn)［4，5］報道單純采用經(jīng)前路減壓、復(fù)位、自體髂骨植骨及鋼板固定治療嚴(yán)重下頸椎骨折并獲得滿意復(fù)位和良好療效。作者認(rèn)為下頸椎嚴(yán)重骨折脫位時，損傷累及“三柱”，頸椎穩(wěn)定性喪失，傳統(tǒng)的單純頸椎前路減壓植骨固定或后路復(fù)位固定往往不能提供足夠的即刻穩(wěn)定，術(shù)后需要長時間頸圍等外固定至植骨融合。對于伴有小關(guān)節(jié)絞鎖者，前路復(fù)位非常困難，且不能解除來自后方的軟組織及附件骨折塊形成的壓迫。雖然后路切開復(fù)位內(nèi)固定能夠達(dá)到早期復(fù)位，迅速解除脊髓壓迫的目的，但頸椎骨折脫位時可能合并椎間盤突出或脫出及骨性致壓物壓迫脊髓，同時后路切開復(fù)位可能使脫位椎體后下方突出或脫出的椎間盤等組織隨脫位椎體的復(fù)位而進(jìn)入椎管，引起脊髓神經(jīng)功能惡化損傷加重，甚至產(chǎn)生永久性脊髓神經(jīng)功能損害。其不能對來自前方的椎間盤和骨性致壓物徹底減壓［6～8］。頸椎前后路I期聯(lián)合手術(shù)則可達(dá)到復(fù)位減壓、固定融合并重建頸椎前中后三柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性［9，10］。同時離體研究也表明，單純前路鋼板加輔助頸托制動在生物力學(xué)上不可靠［11］。 傳統(tǒng)的方法要求前后路手術(shù)分二期進(jìn)行。顯然對這類病人也能起到積極作用，但仍有治療期長，減壓不及時，易失去脊髓恢復(fù)更多功能的機(jī)會等不足。隨著減壓、植骨和固定三個環(huán)節(jié)的技術(shù)和材料日臻成熟及手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性、頸椎的穩(wěn)定性和術(shù)后神經(jīng)充血水腫等問題的解決，使Ⅰ期聯(lián)合手術(shù)成為可能。這一術(shù)式優(yōu)點明顯：首先是前后路手術(shù)同次進(jìn)行，減壓充分、固定及時，使脊髓能及早得到減壓，及早改善血運，脊柱得到穩(wěn)定，為脊髓功能的早期恢復(fù)爭取了時間。其次使患者免受2次手術(shù)之苦，同時降低了醫(yī)療費用，也減少了2次插管全麻可能引起的并發(fā)癥。再次縮短了治療期和住院時間，利于早期功能鍛煉和進(jìn)一步康復(fù)治療［12］。

3.3 前后路聯(lián)合手術(shù)的順序 前后路Ⅰ期手術(shù)并不是前后路手術(shù)的簡單疊加，而是合理組合和先后有序的進(jìn)行。筆者認(rèn)為宜采取先后路減壓、復(fù)位、側(cè)塊釘棒內(nèi)固定，再前路減壓植骨固定。先行后方減壓固定是較安全的，使前路手術(shù)減壓時脊髓有一向后緩沖的空間，避免了因椎管狹窄狀態(tài)下前路操作不慎引起的脊髓再損傷。在未行后方減壓的情況下就行前路減壓，將大大增加手術(shù)的風(fēng)險。再者，后路減壓后取平臥位時頸部已能輕度后仰，這也給前路的顯露創(chuàng)造了條件。

3.4 影響脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況的相關(guān)因素 本組27例病人均為嚴(yán)重下頸椎損傷，術(shù)前FrankelA級15例，B級7例，C級5例。術(shù)后除有5例A級，2例B級患者無恢復(fù)外，其余病人均有不同程度的恢復(fù)。術(shù)前FrankelA級4例患者M(jìn)RI及術(shù)中所見表明脊髓已完全橫斷。這提示頸椎外傷時脊髓在損傷瞬間所遭到的損傷是決定其功能恢復(fù)預(yù)后的重要因素。同時表1也顯示脊髓功能恢復(fù)的程度取決于脊髓原發(fā)損傷的情況，骨折脫位程度越重恢復(fù)越差。術(shù)前MRI信號的差別可大體反映脊髓損傷的程度，骨折脫位嚴(yán)重且MRI顯示為明顯出血信號或混合信號者預(yù)后較差。脊髓功能的恢復(fù)和改善除與脊髓損傷程度有關(guān)外，其關(guān)鍵還在于徹底減壓，去除脊髓的致壓因素，為其功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。

3.5 前后路Ⅰ期聯(lián)合手術(shù)體會及操作要點 不論前入路還是后入路手術(shù)都有一定的難度和風(fēng)險，前后路聯(lián)合Ⅰ期手術(shù)更是一高難度、高風(fēng)險的復(fù)雜操作。因而對術(shù)者提出更高的要求，要求術(shù)者熟練掌握頸椎前后路操作技術(shù)及鋼板螺釘技術(shù)。對獲得手術(shù)成功，減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，作者有如下體會：(1)患者入院后即行顱骨牽引，牽引不但可制動，便于搬運，防止繼發(fā)性脊髓損傷，而且有利于術(shù)前及術(shù)中復(fù)位；(2)后路暴露過程中，先暴露損傷的鄰近節(jié)段至椎板，再仔細(xì)暴露損傷節(jié)段；(3)術(shù)中先打側(cè)塊釘再減壓，減壓之椎板可起保護(hù)脊髓的作用，避免側(cè)塊釘植入過程誤傷脊髓；(4)后路手術(shù)中椎板及關(guān)節(jié)突應(yīng)去除廣泛，以達(dá)到充分解除關(guān)節(jié)突交鎖及脊髓壓迫之目的，但應(yīng)保留側(cè)塊骨質(zhì)的完整性，避免側(cè)塊松動；(5)前路手術(shù)中應(yīng)避免持續(xù)牽拉食道，提高植骨及安裝內(nèi)固定的技術(shù)，避免內(nèi)固定直接壓迫或松動脫落損傷食道，發(fā)生食道瘺；(6)頭部需始終保持中立位，最多是輕度后仰位，避免因頸椎過伸椎管容量減少而加重頸髓損傷。術(shù)中變換體位時應(yīng)注意協(xié)調(diào)、保護(hù)好頭頸部，防止脊髓再損傷；(7)后路側(cè)塊釘棒固定后，運用“弓弦原理”，采用CD旋棒技術(shù)恢復(fù)頸椎的序列及維持并稍加大頸椎在矢狀面上的生理前凸，使頸髓相對后移，達(dá)到間接減壓之目的；(8)加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，充分的術(shù)前準(zhǔn)備和良好的術(shù)后護(hù)理不僅為手術(shù)的順利進(jìn)行創(chuàng)造了條件，使手術(shù)Ⅰ期進(jìn)行成為可能，還減少了術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，也是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。 頸椎前后路Ⅰ期聯(lián)合手術(shù)治療下頸椎嚴(yán)重骨折脫位，可使損傷節(jié)段減壓更加充分，復(fù)位固定更加可靠，無需擔(dān)心復(fù)位后再脫位及鈦網(wǎng)移位和塌陷等并發(fā)癥的發(fā)生；同時恢復(fù)了頸椎的即刻穩(wěn)定性，使患者能早期活動和功能鍛煉，減少了肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生［13］；此外，早期減壓可使脊髓缺血缺氧狀態(tài)得到及時糾正，為神經(jīng)恢復(fù)創(chuàng)造良好環(huán)境。為治療下頸椎嚴(yán)重骨折脫位的較佳選擇。 (本文附圖見加頁1)（略）