作者：劉杰， 王克力， 葛許峰， 潘剛

【摘要】 ［目的］探討在關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)后側(cè)腔室聯(lián)合手術(shù)入路的重要性和可操作性。［方法］經(jīng)過(guò)前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)和股骨髁切跡以及后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)和后縱隔內(nèi)切口聯(lián)合入路分別入鏡、入器械，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)后側(cè)腔室的探查和手術(shù)操作。［結(jié)果］216例（239膝）應(yīng)用聯(lián)合入路探查和治療，其中5例膝因關(guān)節(jié)僵硬操作失敗；175例膝用于治療后側(cè)腔室疾病，膝關(guān)節(jié)后側(cè)腔室手術(shù)視野顯著改善，探查和手術(shù)操作完善，均達(dá)到手術(shù)目的。1例膝內(nèi)側(cè)隱神經(jīng)不全損傷，沒(méi)有腘后神經(jīng)、腓總神經(jīng)、腘后血管、交叉韌帶等重要組織損傷。［結(jié)論］膝關(guān)節(jié)后側(cè)腔室病變較多，是檢查和治療的重要部位，并非“技術(shù)盲區(qū)”。這種聯(lián)合手術(shù)入路，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，具備可操作性，可以提高手術(shù)效率和質(zhì)量，可作為膝關(guān)節(jié)鏡下常規(guī)手術(shù)入路。

【關(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié)； 膝后側(cè)腔室； 切口聯(lián)合入路； 關(guān)節(jié)鏡

Combined entrances for the arthroscopic surgery of posterior compartment of the knee joint∥ Abstract：［Objective］To study the feasibility and significance of a safe arthroscopic entrance technique to posterior compartment of the knee joint. ［Method］Exploratory surgery of posterior compartment of 239 knee joints was performed by arthroscope or its working instruments through the combined entrances of anteromedial， anterolateral， intercondylar notch， posteromedial， posterolateral and trans-septal. Their results were evaluated.［Result］With this technique， complete arthroscopic visualization of the posterior compartment of knee joint and arthroscopic procedures for this compartment could be easily performed in 216 cases (239 knees)， except 5 cases with arthro-stiffness. There occurred 1 case of saphenous nerve injury but no complications such as injuries of popliteal neurovascular structures.［Conclusion］Combined entrances of posterior compartment of knee joint is a satisfactory approach for arthroscopic surgery of posterior compartment of knee joint and can give a high efficiency and quality of arthroscopic surgery for posterior compartment of knee joint. Key words：knee joint posterior compartment; posterior combined entrances; compartment of knee joint; arthroscopic surgery

1 臨床資料 2002年12月～2004年12月，共216例（239膝）膝關(guān)節(jié)鏡檢查治療患者。除5例膝因關(guān)節(jié)僵硬，探查后側(cè)腔室失敗外，其它病例均接受了膝關(guān)節(jié)后側(cè)腔室的探查操作。除了常規(guī)的腔室（髕上、內(nèi)外側(cè)隱窩、髁間窩、髕股關(guān)節(jié)等）檢查治療外，用于后側(cè)腔室治療175膝，另外69膝因?yàn)闆](méi)有發(fā)現(xiàn)病變未采用后方入路（后內(nèi)、后外和后縱隔內(nèi)）。在治療組中：半月板損傷97膝；滑膜炎21膝；各類關(guān)節(jié)炎23膝；PCL損傷（含脛骨止點(diǎn)撕脫骨折）11膝；游離體12膝；醫(yī)源性異物3膝；其它8膝。1例膝內(nèi)側(cè)隱神經(jīng)不全損傷，沒(méi)有腘后神經(jīng)、腓總神經(jīng)、血管和交叉韌帶等重要組織損傷。肌力與術(shù)前比較沒(méi)有異常變化。各種入路應(yīng)用例數(shù)及占治療膝總數(shù)比例情況見(jiàn)表1。

表1（略）

2 手術(shù)器械 Linvatec 4.0 mm 30°關(guān)節(jié)鏡，ACL/PCL重建導(dǎo)向器，半月板縫合鉤，組織汽化電燒頭（鉤），操作套管，4.0mm交換棒，硬膜外麻醉針等。 3 膝關(guān)節(jié)后縱隔的解剖 后側(cè)縱隔位于PCL與后關(guān)節(jié)囊之間，成三角形，底邊為后方關(guān)節(jié)囊，前下邊緣為PCL后緣，前上邊緣與股骨髁后方連接。它將膝后側(cè)腔室分成兩個(gè)腔室，即后內(nèi)側(cè)腔室和后外側(cè)腔室。其兩側(cè)面為后關(guān)節(jié)囊滑膜組織的延續(xù)，其間內(nèi)含脂肪和纖維組織［1］。Ahn［2］ 對(duì)膝關(guān)節(jié)的解剖及本作者對(duì)7例膝關(guān)節(jié)的解剖，顯示在這個(gè)間隙中心部位沒(méi)有重要結(jié)構(gòu)。7例解剖大體上腘后半月板平面主要血管、神經(jīng)與該縱隔底邊間距在0.7～1.5 cm之間，平均1.05 cm（圖1）。11例伸膝位MRI測(cè)量，此間距在0.5～1.2 cm，平均0.91 cm（圖2）。屈膝和關(guān)節(jié)囊壓力注水充盈情況下，此間距會(huì)增加。 4 手術(shù)方法 常規(guī)麻醉。半截石位，患肢自然下垂90°，膝后方有15～20 cm空間。大腿上方止血帶止血。標(biāo)準(zhǔn)膝前方入路檢查后側(cè)腔室以外的腔隙。在認(rèn)定要檢查后側(cè)腔室時(shí)，需要注意膝前內(nèi)、前外側(cè)切口不要離髕韌帶太遠(yuǎn)，一般位于髕腱旁0.5～1.0 cm，且在關(guān)節(jié)間隙上0.5～1.0 cm，這樣關(guān)節(jié)鏡和操作器械會(huì)比較容易通過(guò)交叉韌帶和股骨髁之間的切跡，達(dá)到后側(cè)腔室。

4.1 膝前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)經(jīng)交叉韌帶股骨髁切跡入路 經(jīng)膝前內(nèi)側(cè)入路，通過(guò)ACL/PCL與股骨外髁內(nèi)側(cè)壁間隙達(dá)到后外側(cè)腔室，通過(guò)灌洗水壓力，即可觀察一部分后外側(cè)關(guān)節(jié)囊、滑膜、外側(cè)半月板后角，以及腓腸肌的小豆骨。因?yàn)锳CL的走行特點(diǎn)此操作比較容易。相對(duì)應(yīng)的情況下，經(jīng)膝前外側(cè)入路，達(dá)到后內(nèi)側(cè)腔室，可觀察一部分后內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)囊、滑膜、內(nèi)側(cè)半月板后角。因?yàn)锳CL的走行特點(diǎn)此操作稍有困難。如遇到韌帶與股骨髁的黏連、股骨髁間窩骨贅形成和狹窄，需要用剝離器松解黏連，或/和骨磨鉆磨除骨贅擴(kuò)大此入路通道。在入鏡前，需要緩慢屈伸膝關(guān)節(jié)（90°～30°之間），試探性地用鈍頭殼芯進(jìn)入通道，達(dá)到后側(cè)腔室后，慢慢屈膝自然下垂，拔出殼芯，小心置入鏡頭，入水并控制出水，膨脹關(guān)節(jié)后觀察。如果仍然困難，可以嘗試經(jīng)髕下正中切口入鏡。單獨(dú)使用這些入路主要用于后側(cè)腔室的探查。如果在后側(cè)腔室復(fù)雜手術(shù)操作，需要結(jié)合下面的入路。

4.2 膝后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)入路經(jīng)后縱隔內(nèi)切口聯(lián)合入路 (1)經(jīng)前外側(cè)切口通過(guò)內(nèi)側(cè)的交叉韌帶和股骨髁切跡之間入路，進(jìn)入后內(nèi)側(cè)腔室。30°鏡面指向后內(nèi)方，通過(guò)皮膚光點(diǎn)初步定位，于股骨脛骨交界處三角中點(diǎn)或偏上的軟點(diǎn)，用硬膜外穿刺針經(jīng)皮沿平行于股骨內(nèi)外髁后緣刺入關(guān)節(jié)后內(nèi)間室，此時(shí)于鏡下可以看到針尖。然后用11號(hào)尖刀沿著穿刺針?lè)较虼倘肭虚_(kāi)0.5 cm切口，完成后內(nèi)側(cè)入路（圖3）。 相同的方法對(duì)稱的方向，即經(jīng)前內(nèi)側(cè)切口通過(guò)外側(cè)的交叉韌帶和股骨髁切跡之間入路，進(jìn)入后外側(cè)腔室。 應(yīng)注意的是內(nèi)側(cè)有隱神經(jīng)通過(guò)，可以在關(guān)節(jié)鏡光點(diǎn)下避開(kāi)皮下的血管即可，因?yàn)殡[神經(jīng)就在其旁邊。對(duì)于肥胖患者或看不到光點(diǎn)時(shí)，只切開(kāi)皮膚，然后用直血管鉗逐漸分離擴(kuò)開(kāi)皮下組織，小心進(jìn)入后側(cè)腔室。嚴(yán)重的滑膜炎病例，操作是很困難的，可以用硬膜外穿刺針套小心刺入，見(jiàn)到有沖洗水流出，證明在關(guān)節(jié)內(nèi)。血管鉗擴(kuò)大切口，更換粗鈍頭導(dǎo)針（一般與鏡頭直徑相同或略細(xì)），尖部輕觸鏡頭后穩(wěn)住，套入關(guān)節(jié)鏡外套管，拔出導(dǎo)針，插入關(guān)節(jié)鏡觀察。或者插入刨削器切削滑膜。注意刨刀的缺口要向前，從鏡頭周圍刨向鏡頭的遠(yuǎn)方，擴(kuò)大可視空間。 (2)經(jīng)后縱隔入路操作要分3步來(lái)完成。通過(guò)上述方法，完成后外側(cè)入路，置入工作套管。再完成后內(nèi)側(cè)入路，插入導(dǎo)針，套入鏡套。拔出導(dǎo)針，放入關(guān)節(jié)鏡頭，可以看到位于PCL后方的后縱隔。通過(guò)后外側(cè)的工作套管，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，用鈍頭導(dǎo)針，平行于股骨內(nèi)外髁后下緣，輕輕分離后縱隔至對(duì)側(cè)的關(guān)節(jié)鏡鏡頭前。用滑膜刨削器擴(kuò)大后縱隔切口范圍至1.0 cm以內(nèi)。為避免損傷PCL和后關(guān)節(jié)囊及后方的神經(jīng)、血管，刨削刀口指向前上方是比較安全的。關(guān)節(jié)鏡通過(guò)此縱隔切口，可以看到對(duì)側(cè)的股骨后髁（圖4），并可以經(jīng)此切口將關(guān)節(jié)鏡伸入后外側(cè)腔室，完成膝后內(nèi)側(cè)經(jīng)后縱隔的聯(lián)合入路。通過(guò)后外側(cè)的入路，可使用器械進(jìn)行手術(shù)操作。相反的方向，可以由后外側(cè)入鏡，進(jìn)行后內(nèi)側(cè)腔室的手術(shù)。后外、后內(nèi)側(cè)可以同時(shí)切出兩個(gè)平行入路，相距1.0～2.0 cm，以便置入工作套管，經(jīng)套管放入器械進(jìn)行手術(shù)操作。此入路可以觀察到完整的半月板后角、PCL后部、滑膜、腘肌腱等（圖5）。適合PCL的重建和下止點(diǎn)固定；半月板后角縫合、成形、切除；以及股骨髁后方軟骨成形、游離體取出、滑膜切除、腘肌腱修復(fù)等。 5 討論 近年膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在我國(guó)得到比較廣泛的開(kāi)展，然而關(guān)節(jié)后側(cè)腔室手術(shù)操作卻被忽視，甚至“忽略”了。膝關(guān)節(jié)后側(cè)腔室比鄰血管、神經(jīng)等重要組織，手術(shù)操作具有危險(xiǎn)性；單純使用平臥位限制了后方的操作；空間狹小，不容易達(dá)到病變的位置和進(jìn)行完整的手術(shù)操作。由于這些特點(diǎn)，很多醫(yī)生認(rèn)為這個(gè)部位是“結(jié)構(gòu)盲區(qū)”、“技術(shù)盲區(qū)”，很多疾病不能得到有效治療。如滑膜炎膝后方病變滑膜切除、半月板Ramp損傷的縫合、PCL重建的準(zhǔn)確定位、后方游離體取出等。Mariani等就提出了關(guān)節(jié)鏡前方入路觀察具有盲區(qū)。這必然導(dǎo)致手術(shù)操作不完善，影響治療效果。這也說(shuō)明后關(guān)節(jié)腔室探查、手術(shù)治療的必要性和重要性。傳統(tǒng)前內(nèi)、前外入路不能有效地進(jìn)行后側(cè)腔室手術(shù)操作，后內(nèi)、后外側(cè)及經(jīng)后縱隔入路就顯得重要。筆者介紹的這種聯(lián)合手術(shù)入路主要操作難點(diǎn)是位于后內(nèi)側(cè)、外側(cè)腔室之間的縱隔和膝內(nèi)側(cè)的隱神經(jīng)。經(jīng)過(guò)復(fù)習(xí)膝關(guān)節(jié)解剖，后縱隔中心部位沒(méi)有重要結(jié)構(gòu)，切除1.0 cm直徑范圍的操作孔，既保證了手術(shù)操作的需要空間，又保證了手術(shù)的安全性。刨削操作孔時(shí)刀口指向前上方可以避免損傷PCL和后關(guān)節(jié)囊及后方的神經(jīng)、血管。對(duì)膝內(nèi)側(cè)隱神經(jīng)和血管的安全性，OglivieHarris等在179例后方入路中，有3例隱神經(jīng)損傷和2例隱靜脈損傷。筆者在這些病例中有1例隱神經(jīng)損傷，術(shù)后6個(gè)月麻木消失。在操作時(shí)注意避開(kāi)內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)鏡光點(diǎn)處顯示的血管，或先切開(kāi)皮膚后，用直血管鉗輕輕分離至關(guān)節(jié)內(nèi)，可以避免損傷隱神經(jīng)。筆者不在后內(nèi)側(cè)切口內(nèi)使用5～7 mm的工作套管，目的是防止在擰入時(shí)絞損或過(guò)度牽拉隱神經(jīng)。5例探查后腔室失敗，主要因?yàn)殛P(guān)節(jié)僵硬，組織黏連嚴(yán)重，韌帶股骨髁間切跡明顯狹窄所致。在部分病例中，筆者利用剝離器松解軟組織或骨磨鉆磨削股骨髁間窩擴(kuò)大切跡來(lái)保證順利入鏡。這種聯(lián)合入路，可以清楚地觀察到股骨內(nèi)外側(cè)髁后部、后側(cè)腔室的滑膜、PCL、半月板后角、腘肌腱、后關(guān)節(jié)囊等，能夠完整地進(jìn)行滑膜切除，游離體、異物取出，半月板縫合、成形、切除，以及PCL重建或下止點(diǎn)固定等復(fù)雜手術(shù)操作。特別是PCL重建時(shí)創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確[3]。陳百成等[4]應(yīng)用了這種聯(lián)合入路重建PCL。筆者用Linvatec縫合鉤對(duì)半月板后角損傷進(jìn)行全內(nèi)垂直縫合，使用SMC[5]打結(jié)法，后方單入路即可完成操作，方便、可靠。對(duì)半月板后角損傷縫合或切除，采用后腔室操作，避免了前方操作時(shí)藍(lán)鉗等工具對(duì)軟骨的醫(yī)源性損傷。如果關(guān)節(jié)鏡與操作工具均在后側(cè)腔室內(nèi)，僅使用30°鏡，就能明顯改善膝關(guān)節(jié)后方的手術(shù)視野。醫(yī)生可以針對(duì)疾病所在不同部位選擇不同手術(shù)入徑。筆者建議采用半截石位，操作空間大，充盈后的關(guān)節(jié)腔使腘后血管神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)后移，減少風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)節(jié)鏡與操作器械可以通過(guò)工作套管隨意互換位置，使膝關(guān)節(jié)后側(cè)腔室內(nèi)的手術(shù)成為可能，具備可操作性，改進(jìn)手術(shù)操作過(guò)程，提高手術(shù)效率和質(zhì)量，并非是“技術(shù)盲區(qū)”。這種聯(lián)合手術(shù)入路，可以作為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的常規(guī)入路和醫(yī)生的基本操作。

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