作者：劉杰， 王克力， 葛許峰， 潘剛

【摘要】 ［目的］探討在關節鏡下膝關節后側腔室聯合手術入路的重要性和可操作性。［方法］經過前內側、前外側和股骨髁切跡以及后內側、后外側和后縱隔內切口聯合入路分別入鏡、入器械，進行膝關節后側腔室的探查和手術操作。［結果］216例（239膝）應用聯合入路探查和治療，其中5例膝因關節僵硬操作失敗；175例膝用于治療后側腔室疾病，膝關節后側腔室手術視野顯著改善，探查和手術操作完善，均達到手術目的。1例膝內側隱神經不全損傷，沒有腘后神經、腓總神經、腘后血管、交叉韌帶等重要組織損傷。［結論］膝關節后側腔室病變較多，是檢查和治療的重要部位，并非“技術盲區”。這種聯合手術入路，手術風險低，具備可操作性，可以提高手術效率和質量，可作為膝關節鏡下常規手術入路。

【關鍵詞】 膝關節； 膝后側腔室； 切口聯合入路； 關節鏡

Combined entrances for the arthroscopic surgery of posterior compartment of the knee joint∥ Abstract：［Objective］To study the feasibility and significance of a safe arthroscopic entrance technique to posterior compartment of the knee joint. ［Method］Exploratory surgery of posterior compartment of 239 knee joints was performed by arthroscope or its working instruments through the combined entrances of anteromedial， anterolateral， intercondylar notch， posteromedial， posterolateral and trans-septal. Their results were evaluated.［Result］With this technique， complete arthroscopic visualization of the posterior compartment of knee joint and arthroscopic procedures for this compartment could be easily performed in 216 cases (239 knees)， except 5 cases with arthro-stiffness. There occurred 1 case of saphenous nerve injury but no complications such as injuries of popliteal neurovascular structures.［Conclusion］Combined entrances of posterior compartment of knee joint is a satisfactory approach for arthroscopic surgery of posterior compartment of knee joint and can give a high efficiency and quality of arthroscopic surgery for posterior compartment of knee joint. Key words：knee joint posterior compartment; posterior combined entrances; compartment of knee joint; arthroscopic surgery

1 臨床資料 2002年12月～2004年12月，共216例（239膝）膝關節鏡檢查治療患者。除5例膝因關節僵硬，探查后側腔室失敗外，其它病例均接受了膝關節后側腔室的探查操作。除了常規的腔室（髕上、內外側隱窩、髁間窩、髕股關節等）檢查治療外，用于后側腔室治療175膝，另外69膝因為沒有發現病變未采用后方入路（后內、后外和后縱隔內）。在治療組中：半月板損傷97膝；滑膜炎21膝；各類關節炎23膝；PCL損傷（含脛骨止點撕脫骨折）11膝；游離體12膝；醫源性異物3膝；其它8膝。1例膝內側隱神經不全損傷，沒有腘后神經、腓總神經、血管和交叉韌帶等重要組織損傷。肌力與術前比較沒有異常變化。各種入路應用例數及占治療膝總數比例情況見表1。

表1（略）

2 手術器械 Linvatec 4.0 mm 30°關節鏡，ACL/PCL重建導向器，半月板縫合鉤，組織汽化電燒頭（鉤），操作套管，4.0mm交換棒，硬膜外麻醉針等。 3 膝關節后縱隔的解剖 后側縱隔位于PCL與后關節囊之間，成三角形，底邊為后方關節囊，前下邊緣為PCL后緣，前上邊緣與股骨髁后方連接。它將膝后側腔室分成兩個腔室，即后內側腔室和后外側腔室。其兩側面為后關節囊滑膜組織的延續，其間內含脂肪和纖維組織［1］。Ahn［2］ 對膝關節的解剖及本作者對7例膝關節的解剖，顯示在這個間隙中心部位沒有重要結構。7例解剖大體上腘后半月板平面主要血管、神經與該縱隔底邊間距在0.7～1.5 cm之間，平均1.05 cm（圖1）。11例伸膝位MRI測量，此間距在0.5～1.2 cm，平均0.91 cm（圖2）。屈膝和關節囊壓力注水充盈情況下，此間距會增加。 4 手術方法 常規麻醉。半截石位，患肢自然下垂90°，膝后方有15～20 cm空間。大腿上方止血帶止血。標準膝前方入路檢查后側腔室以外的腔隙。在認定要檢查后側腔室時，需要注意膝前內、前外側切口不要離髕韌帶太遠，一般位于髕腱旁0.5～1.0 cm，且在關節間隙上0.5～1.0 cm，這樣關節鏡和操作器械會比較容易通過交叉韌帶和股骨髁之間的切跡，達到后側腔室。

4.1 膝前內側、前外側經交叉韌帶股骨髁切跡入路 經膝前內側入路，通過ACL/PCL與股骨外髁內側壁間隙達到后外側腔室，通過灌洗水壓力，即可觀察一部分后外側關節囊、滑膜、外側半月板后角，以及腓腸肌的小豆骨。因為ACL的走行特點此操作比較容易。相對應的情況下，經膝前外側入路，達到后內側腔室，可觀察一部分后內側的關節囊、滑膜、內側半月板后角。因為ACL的走行特點此操作稍有困難。如遇到韌帶與股骨髁的黏連、股骨髁間窩骨贅形成和狹窄，需要用剝離器松解黏連，或/和骨磨鉆磨除骨贅擴大此入路通道。在入鏡前，需要緩慢屈伸膝關節（90°～30°之間），試探性地用鈍頭殼芯進入通道，達到后側腔室后，慢慢屈膝自然下垂，拔出殼芯，小心置入鏡頭，入水并控制出水，膨脹關節后觀察。如果仍然困難，可以嘗試經髕下正中切口入鏡。單獨使用這些入路主要用于后側腔室的探查。如果在后側腔室復雜手術操作，需要結合下面的入路。

4.2 膝后內側、后外側入路經后縱隔內切口聯合入路 (1)經前外側切口通過內側的交叉韌帶和股骨髁切跡之間入路，進入后內側腔室。30°鏡面指向后內方，通過皮膚光點初步定位，于股骨脛骨交界處三角中點或偏上的軟點，用硬膜外穿刺針經皮沿平行于股骨內外髁后緣刺入關節后內間室，此時于鏡下可以看到針尖。然后用11號尖刀沿著穿刺針方向刺入切開0.5 cm切口，完成后內側入路（圖3）。 相同的方法對稱的方向，即經前內側切口通過外側的交叉韌帶和股骨髁切跡之間入路，進入后外側腔室。 應注意的是內側有隱神經通過，可以在關節鏡光點下避開皮下的血管即可，因為隱神經就在其旁邊。對于肥胖患者或看不到光點時，只切開皮膚，然后用直血管鉗逐漸分離擴開皮下組織，小心進入后側腔室。嚴重的滑膜炎病例，操作是很困難的，可以用硬膜外穿刺針套小心刺入，見到有沖洗水流出，證明在關節內。血管鉗擴大切口，更換粗鈍頭導針（一般與鏡頭直徑相同或略細），尖部輕觸鏡頭后穩住，套入關節鏡外套管，拔出導針，插入關節鏡觀察。或者插入刨削器切削滑膜。注意刨刀的缺口要向前，從鏡頭周圍刨向鏡頭的遠方，擴大可視空間。 (2)經后縱隔入路操作要分3步來完成。通過上述方法，完成后外側入路，置入工作套管。再完成后內側入路，插入導針，套入鏡套。拔出導針，放入關節鏡頭，可以看到位于PCL后方的后縱隔。通過后外側的工作套管，在關節鏡監視下，用鈍頭導針，平行于股骨內外髁后下緣，輕輕分離后縱隔至對側的關節鏡鏡頭前。用滑膜刨削器擴大后縱隔切口范圍至1.0 cm以內。為避免損傷PCL和后關節囊及后方的神經、血管，刨削刀口指向前上方是比較安全的。關節鏡通過此縱隔切口，可以看到對側的股骨后髁（圖4），并可以經此切口將關節鏡伸入后外側腔室，完成膝后內側經后縱隔的聯合入路。通過后外側的入路，可使用器械進行手術操作。相反的方向，可以由后外側入鏡，進行后內側腔室的手術。后外、后內側可以同時切出兩個平行入路，相距1.0～2.0 cm，以便置入工作套管，經套管放入器械進行手術操作。此入路可以觀察到完整的半月板后角、PCL后部、滑膜、腘肌腱等（圖5）。適合PCL的重建和下止點固定；半月板后角縫合、成形、切除；以及股骨髁后方軟骨成形、游離體取出、滑膜切除、腘肌腱修復等。 5 討論 近年膝關節鏡手術在我國得到比較廣泛的開展，然而關節后側腔室手術操作卻被忽視，甚至“忽略”了。膝關節后側腔室比鄰血管、神經等重要組織，手術操作具有危險性；單純使用平臥位限制了后方的操作；空間狹小，不容易達到病變的位置和進行完整的手術操作。由于這些特點，很多醫生認為這個部位是“結構盲區”、“技術盲區”，很多疾病不能得到有效治療。如滑膜炎膝后方病變滑膜切除、半月板Ramp損傷的縫合、PCL重建的準確定位、后方游離體取出等。Mariani等就提出了關節鏡前方入路觀察具有盲區。這必然導致手術操作不完善，影響治療效果。這也說明后關節腔室探查、手術治療的必要性和重要性。傳統前內、前外入路不能有效地進行后側腔室手術操作，后內、后外側及經后縱隔入路就顯得重要。筆者介紹的這種聯合手術入路主要操作難點是位于后內側、外側腔室之間的縱隔和膝內側的隱神經。經過復習膝關節解剖，后縱隔中心部位沒有重要結構，切除1.0 cm直徑范圍的操作孔，既保證了手術操作的需要空間，又保證了手術的安全性。刨削操作孔時刀口指向前上方可以避免損傷PCL和后關節囊及后方的神經、血管。對膝內側隱神經和血管的安全性，OglivieHarris等在179例后方入路中，有3例隱神經損傷和2例隱靜脈損傷。筆者在這些病例中有1例隱神經損傷，術后6個月麻木消失。在操作時注意避開內側的關節鏡光點處顯示的血管，或先切開皮膚后，用直血管鉗輕輕分離至關節內，可以避免損傷隱神經。筆者不在后內側切口內使用5～7 mm的工作套管，目的是防止在擰入時絞損或過度牽拉隱神經。5例探查后腔室失敗，主要因為關節僵硬，組織黏連嚴重，韌帶股骨髁間切跡明顯狹窄所致。在部分病例中，筆者利用剝離器松解軟組織或骨磨鉆磨削股骨髁間窩擴大切跡來保證順利入鏡。這種聯合入路，可以清楚地觀察到股骨內外側髁后部、后側腔室的滑膜、PCL、半月板后角、腘肌腱、后關節囊等，能夠完整地進行滑膜切除，游離體、異物取出，半月板縫合、成形、切除，以及PCL重建或下止點固定等復雜手術操作。特別是PCL重建時創傷小、定位準確[3]。陳百成等[4]應用了這種聯合入路重建PCL。筆者用Linvatec縫合鉤對半月板后角損傷進行全內垂直縫合，使用SMC[5]打結法，后方單入路即可完成操作，方便、可靠。對半月板后角損傷縫合或切除，采用后腔室操作，避免了前方操作時藍鉗等工具對軟骨的醫源性損傷。如果關節鏡與操作工具均在后側腔室內，僅使用30°鏡，就能明顯改善膝關節后方的手術視野。醫生可以針對疾病所在不同部位選擇不同手術入徑。筆者建議采用半截石位，操作空間大，充盈后的關節腔使腘后血管神經等重要結構后移，減少風險。關節鏡與操作器械可以通過工作套管隨意互換位置，使膝關節后側腔室內的手術成為可能，具備可操作性，改進手術操作過程，提高手術效率和質量，并非是“技術盲區”。這種聯合手術入路，可以作為關節鏡手術的常規入路和醫生的基本操作。

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