【關(guān)鍵詞】 髖臼

髖臼發(fā)育不良(acetabular dysplasia)又稱不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)。特點(diǎn)是股骨頭與髖臼不相適應(yīng)，髖臼不能充分覆蓋股骨頭。髖臼發(fā)育不良雖然在嬰幼兒時(shí)期已存在，但多無癥狀，隨著年齡的增加，可逐漸出現(xiàn)無痛性髖關(guān)節(jié)功能障礙，至成年由于出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎而導(dǎo)致髖痛，股骨頭發(fā)生變形患者和半脫位患者因應(yīng)力集中而出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎要早一些。國外文獻(xiàn)報(bào)告髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的發(fā)病率為1％，國內(nèi)報(bào)告發(fā)病率為0.4%～1％〔1〕。該病多為青少年期漏診或治療不當(dāng)，到成年繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛，行走困難而就診。

早期手術(shù)不僅可以緩解或消除癥狀，還可以減少骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和發(fā)展，但因協(xié)助決定外科手術(shù)的客觀標(biāo)準(zhǔn)非常少、缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖中g(shù)指征，所以為輕微癥狀的年輕患者和中等發(fā)育不良的患者選擇治療方案比較困難，致臨床醫(yī)生猶豫而遲遲不能實(shí)施手術(shù)。因此，詳細(xì)了解本病的病因、機(jī)制及治療原則無疑對(duì)臨床醫(yī)生起指導(dǎo)作用。

1 概 述

髖臼發(fā)育不良主要是因?yàn)樽饔糜陉P(guān)節(jié)的應(yīng)力和對(duì)抗該應(yīng)力的組織性能失調(diào)，可由于應(yīng)力過度或不適當(dāng)而引起髖臼發(fā)育異常。因而，下列結(jié)構(gòu)或力的失常，都可致髖臼發(fā)育不良：(1)先天性缺陷所致，即髖斜度異常、髖臼淺平、股骨頭缺少有力的支點(diǎn)而前傾角變大、頸干角變直；(2)兒童期的缺血性股骨頭壞死(Legg-Calve-Perthes病)，股骨頭骨骺滑脫、髖外翻或髖內(nèi)翻；(3)病側(cè)骨關(guān)節(jié)疾病治療不當(dāng)而引起跛行，致健側(cè)髖臼發(fā)育不良〔2〕；(4)一側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良導(dǎo)致對(duì)側(cè)肢體相對(duì)長一些，引起髖臼覆蓋的股骨頭面積減小，逐漸發(fā)展為髖臼發(fā)育不良〔3〕。

根據(jù)髖臼適應(yīng)度通過Colemanl法將髖臼發(fā)育不良分為4型：(1)非球形適應(yīng)(aspherical congruence)，發(fā)生于兒童早期股骨頭的股骨頭動(dòng)脈血管硬化(AVN)，這可能是Legg-Calve-Perthes病或先天性髖關(guān)節(jié)疾病治療后的合并癥，股骨頭變形，髖臼為適應(yīng)股骨頭亦變形；(2)非球形不適應(yīng)(aspherical incongruence)，發(fā)生于兒童晚期股骨頭的AVN，股骨頭變形但髖臼保持球形；(3)球形適應(yīng)(spherical congruence)，一般狀態(tài)的髖關(guān)節(jié)，髖臼與股骨頭均為球形且半徑相同；(4)球形不適應(yīng)(spherical incongruence)，髖臼的半徑超過股骨頭的半徑。在先天性和神經(jīng)肌性發(fā)育異常中，半脫位引起髖臼側(cè)方軟骨邊緣的破壞，股骨頭向上向外緩慢移動(dòng)，髖臼周圍的曲線半徑增加，因此變成了湯盤狀窩，股骨頭和髖臼是球形的，但髖臼的曲線半徑大。如果此進(jìn)展未被糾正仍然繼續(xù)進(jìn)行，股骨頭將進(jìn)一步變平并引起非球形不適應(yīng)，術(shù)前的螺旋CT及三維重建術(shù)能多方位、立體地顯示髖臼及股骨頭形態(tài)，對(duì)髖關(guān)節(jié)的分類及選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案具有重要的指導(dǎo)意義〔4〕。

作用于髖關(guān)節(jié)的力分為張應(yīng)力、壓應(yīng)力、彎曲應(yīng)力、剪切應(yīng)力4種。設(shè)雙足靜止站立于一水平面上，雙髖平均負(fù)重，無旋轉(zhuǎn)力，人體的重心通過骨盆中心向下傳遞至髖關(guān)節(jié)，則每側(cè)髖關(guān)節(jié)受力約為體重的1／3。單足站立時(shí)以站立側(cè)髖關(guān)節(jié)的股骨頭為支點(diǎn)，建立類似杠桿平衡系統(tǒng)，由于重心偏移，骨盆傾斜，具有以髖關(guān)節(jié)為中心向內(nèi)旋轉(zhuǎn)的作用，為了保持平衡，外展肌需要緊張，發(fā)揮抗衡作用，此時(shí)可算出髖關(guān)節(jié)受力約為體重的2.7倍，其作用于髖關(guān)節(jié)的力有人體重力、外展肌力和髂脛束肌力等。Rydell、Seireg研究人體髖關(guān)節(jié)的步態(tài)時(shí)發(fā)現(xiàn)，行走時(shí)髖關(guān)節(jié)承受的合力遠(yuǎn)比單腿靜立時(shí)大。行走時(shí)力有2個(gè)峰值：后跟著地后可達(dá)體重的4倍，腳趾離地前可達(dá)體重的7倍。

2 外科治療方法

根據(jù)髖臼發(fā)育不良的分型對(duì)髖臼的手術(shù)治療方法可分為4類：間置關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)形成術(shù)(capsular arthroplasties)、重定向截骨術(shù)(redirectional osteotomies)、關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)(periarticular osteotomies)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。也可將4種療法聯(lián)合應(yīng)用。

2.1 間置關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)形成術(shù)

是在重新形成的臼蓋和股骨頭之間有關(guān)節(jié)囊鑲嵌，并經(jīng)過組織變性成為纖維軟骨。包括Chiari骨盆內(nèi)移截骨術(shù)和髖臼加蓋術(shù)。

Chiari〔5〕骨盆內(nèi)移截骨術(shù)是將截骨遠(yuǎn)端向中央延伸的方法擴(kuò)展關(guān)節(jié)，提供一種纖維軟骨關(guān)節(jié)以糾正髖臼發(fā)育不全，并改變髖關(guān)節(jié)的機(jī)械性能。關(guān)節(jié)向內(nèi)移位使得重心內(nèi)移杠桿臂變短，進(jìn)而減少關(guān)節(jié)負(fù)荷。髖臼加蓋術(shù)可與其他髖臼手術(shù)并用，所以提供了糾正重度發(fā)育異常的能力。

加蓋術(shù)是將骨移植物放置髖關(guān)節(jié)囊的上方，以提供一種間置關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)形成術(shù)。許多加蓋術(shù)已經(jīng)被描述：如Gill、Wilson報(bào)道了髖臼翻轉(zhuǎn)造蓋術(shù)。髖臼緣上方緊貼關(guān)節(jié)囊鑿帶蒂髂骨瓣，壓下骨瓣使之覆蓋股骨頭上部及后部，再從髂前上棘取髂骨塊嵌于下翻的骨瓣與髂骨間隙內(nèi)。棚架式髖臼造蓋術(shù)(tetoplasy for the treatment)〔6〕，Staheli描述了閂狀髖臼擴(kuò)大手術(shù)。

當(dāng)原來的治療方法單獨(dú)不足以糾正發(fā)育異常時(shí)，可以在Chiari骨盆內(nèi)移截骨術(shù)、Salter或Pemberton關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)的基礎(chǔ)上結(jié)合加蓋術(shù)。吉林大學(xué)第一醫(yī)院張新等人描述了Chiari截骨基礎(chǔ)上植骨加蓋術(shù)治療髖臼發(fā)育不良的方法。

2.2 重定向截骨術(shù)

改變髖臼與髖骨間的相對(duì)方向和位置，重新定位已存在的髖臼關(guān)節(jié)軟骨，以增加負(fù)荷承載面積，包括Salter骨盆截骨術(shù)、Kalamchi、Hall、Sutherland、Steel等截骨術(shù)。

Salter骨盆截骨術(shù)是將髖臼以股骨頭為中心向前、向下旋轉(zhuǎn)髂骨遠(yuǎn)側(cè)斷端，糾正髖臼的異常方向，增加股骨頭與髖臼的適應(yīng)性。Hall截骨術(shù)使用一個(gè)梯形楔以增加髂骨高度，此法有效地增高了手術(shù)側(cè)的肢體。為了增加手術(shù)效果Sutherland描述二重截骨術(shù)，Steel描述髖骨三重截骨術(shù)。

2.3 關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)

為了改變髖臼的伸展度，平行于關(guān)節(jié)面行髖臼周圍截骨術(shù)，通過降低髖臼環(huán)的半徑而改變了窩的外形或改變髖臼窩的傾斜度，本方法不改變骨盆內(nèi)壁的形狀。Lance描述了包括髖臼緣的關(guān)節(jié)唇截骨，以增加覆蓋和適應(yīng)性。Wiberg術(shù)為髖臼下翻后以碎骨塊充填。Pemberton描述了囊周截骨術(shù)，髂骨旋轉(zhuǎn)中心點(diǎn)在“Y”形軟骨，使髖臼外上緣向下、向前旋轉(zhuǎn)，使股骨頭獲得更好的覆蓋，并通過減少髖臼環(huán)的半徑而改變髖臼外形。Wagner描述一種完全的球形髖臼周圍截骨術(shù)，分為3型。完全的球形髖臼周圍截骨術(shù)被Eppright描述為“撥號(hào)盤”(dial)截骨術(shù)，因?qū)夹g(shù)的要求高，很少應(yīng)用。1988年Ganz描述一種新的完全髖臼周圍截骨術(shù)，從髖臼四周截骨，將髖臼作各方向的旋轉(zhuǎn)調(diào)整，增加髖臼對(duì)股骨頭的包容覆蓋。優(yōu)點(diǎn)是髖臼調(diào)整幅度大，并可將股骨頭中心移動(dòng)，改變重力矩，但因改變臀肌的緊張度，可能導(dǎo)致股骨頭的早期變形〔7〕。2004年吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院介紹一種改良髖臼周圍截骨術(shù)治療髖臼發(fā)育不良方法，優(yōu)點(diǎn)是方法較簡單〔5〕。

2.4 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)包括全髖關(guān)節(jié)置換治療和全髖關(guān)節(jié)表面置換治療。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良最關(guān)鍵的問題是髖臼對(duì)股骨頭的覆蓋不足和關(guān)節(jié)面的對(duì)應(yīng)不良。髖臼條件是選擇髖臼假體類型的主要依據(jù)。故對(duì)不同病變程度的髖臼發(fā)育不良病人行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)選用合適的髖臼假體，才能獲得更好療效，減少并發(fā)癥〔8〕。髖關(guān)節(jié)在休息時(shí)出現(xiàn)疼痛，繼發(fā)跛行時(shí)加重，合并嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)功能明顯受限，病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨大部分被破壞，軟骨下骨外露，關(guān)節(jié)間隙變窄或消失，骨質(zhì)硬化較嚴(yán)重，伴有囊性變，并在髖臼緣處有大量骨贅形成，股骨頭變扁，甚至塌陷，此期為采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以說是最合適的治療方案〔9〕。重建髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心位于真臼位置，恢復(fù)關(guān)節(jié)正常解剖關(guān)系，為髖臼假體提供良好的覆蓋率，并能改善外展肌的張力和肌力〔10〕。與普通全髖關(guān)節(jié)置換相比全髖關(guān)節(jié)表面置換不切除股骨頸，不破壞股骨上段的髓腔，創(chuàng)傷小，保留股骨頸的自然形態(tài)，保持了髖關(guān)節(jié)正常生物力學(xué)特性，不產(chǎn)生股骨近端應(yīng)力遮擋〔11〕。

3 治療方法的選擇

髖臼發(fā)育不良將會(huì)導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎，患者可能出現(xiàn)髖痛、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。通過手術(shù)方法可改善或阻止髖關(guān)節(jié)變性過程。手術(shù)從生物力學(xué)觀點(diǎn)看應(yīng)該增加關(guān)節(jié)負(fù)重面和減少關(guān)節(jié)承重。為了作出合理治療方法的選擇，對(duì)病理解剖的了解和對(duì)外科手術(shù)的一些問題進(jìn)行考慮是必要的，另外還應(yīng)該考慮患者的要求、外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)。

通過對(duì)骨盆平片不同參數(shù)比較，對(duì)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)估〔3〕，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，糾正髖臼發(fā)育不良，分散髖關(guān)節(jié)承受的應(yīng)力，使髖關(guān)節(jié)的適應(yīng)性得到維持或改進(jìn)。盡量以透明軟骨擴(kuò)展髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面，因?yàn)橥该鬈浌悄軌虮壤w維軟骨提供更好的耐受性。

3.1 在實(shí)際應(yīng)用中Chiari骨盆截骨術(shù)和髖臼加蓋術(shù)是比較有效的方法。對(duì)于中重度的髖臼發(fā)育異常、真臼與假臼相連，且真臼被擠得明顯變窄不能包容股骨頭時(shí)，Chiari骨盆截骨術(shù)或加蓋術(shù)是一種安全并有效的方法，可應(yīng)用于任何年齡。Chiari骨盆內(nèi)移截骨術(shù)療法的主要適應(yīng)證為關(guān)節(jié)外移超過正常的1～1.5 cm以內(nèi)的，超過1.5 cm的可在Chiari骨盆截骨術(shù)的基礎(chǔ)上植骨造蓋。Chiari骨盆內(nèi)移截骨術(shù)聯(lián)合加蓋術(shù)以改進(jìn)關(guān)節(jié)的適應(yīng)性，并可避免過度向中央擴(kuò)展。向內(nèi)移位過度或截骨切割過度傾斜時(shí)，外展肌力量減弱，影響髖關(guān)節(jié)的平衡。但此2種類型治療方法應(yīng)用纖維軟骨擴(kuò)展關(guān)節(jié)，不如透明軟骨持久。在十幾歲時(shí)加蓋術(shù)對(duì)各類的發(fā)育異常均是有用的，因加蓋術(shù)與其他手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用的容易度和它固有的安全性而成為一種實(shí)用的手術(shù)〔10〕。為大齡兒童進(jìn)行髖臼周圍截骨造蓋術(shù)時(shí)為了保證患側(cè)髂骨正常發(fā)育和髂骨骨骺的血運(yùn)，要完整保留髂骨骨骺和附著在髂骨骨骺上的肌肉、韌帶〔12〕。

3.2 CE(中心邊緣角)角大于15°的青春期患者球形適應(yīng)時(shí)可實(shí)施Salter骨盆截骨術(shù)等重定向截骨術(shù)。存在球形不適應(yīng)的先天性發(fā)育異常，并且因方向錯(cuò)誤而髖臼覆蓋不足時(shí)，重定向截骨術(shù)尤其適用。存在非球形適應(yīng)時(shí)，應(yīng)該避免重定向截骨術(shù)，如果那樣做，將取而代之產(chǎn)生非球形不適應(yīng)。

3.3 對(duì)髖臼角大于40°的患者，Pemberton關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)優(yōu)于Salter骨盆截骨術(shù)。關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)延長髂骨的作用較Salter骨盆截骨術(shù)小，所以增加臼頭的壓力就小。髂臼周圍旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)〔13〕以透明軟骨擴(kuò)展關(guān)節(jié)面。髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常且曾經(jīng)進(jìn)行過手術(shù)的患者，髖關(guān)節(jié)球形適應(yīng)時(shí)可以應(yīng)用Ganz等描述的髖臼周圍截骨術(shù)，這種術(shù)式是較通用和成功的療法。經(jīng)Trumble等長期隨訪結(jié)果進(jìn)一步證明，髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常且曾經(jīng)進(jìn)行過手術(shù)的患者，可以應(yīng)用髖臼周圍截骨術(shù)〔14、15〕。髖臼周圍截骨術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪優(yōu)良率為80％，剩余患者癥狀加重或手術(shù)失敗而不得不行關(guān)節(jié)置換術(shù)。

3.4 髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)已破壞，有關(guān)節(jié)疼痛伴功能障礙，通過其他手術(shù)方法不能緩解疼痛的患者，考慮行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

3.5 在兒童期疼痛不常見，而忍受的痛苦為跛行，所以焦點(diǎn)放在功能上。在青春期和成年早期，功能和外觀非常重要。

4 展 望

外科手術(shù)對(duì)治療髖臼發(fā)育不良有積極的作用，但對(duì)髖臼發(fā)育不良的早期發(fā)現(xiàn)和選擇最適合的手術(shù)方案不是一件容易的事。Trumble認(rèn)為：臨床評(píng)分的改善，截骨處的融合，支持髖臼周圍截骨術(shù)的短期結(jié)論〔16〕。作為臨床醫(yī)生應(yīng)該掌握本病，結(jié)合病人的疾病特點(diǎn)，對(duì)不同患者采取不同的治療方法，從而達(dá)到最佳治療目的。