摘要：目的：探討高血壓腦出血的微創手術的療效。方法：篩選2005年10月至2010年10月，我院收治的采用微創手術來治療高血壓腦出血患者58例，微創手術均采用小切口顱腦血腫清除術。結果：根據GOS標準，評定Ⅴ級13例；Ⅳ級26例；Ⅲ級12例；死亡7例。結論：對高血壓腦出血患者采用微創手術治療是較好的治療方法；正確運用微創手術的理念、依據病情特點進行規范化、個性化治療，做好術后的護理工作能明顯的提高術后的療效。

關鍵詞：高血壓、腦出血、微創手術

高血壓腦出血是高血壓反映在腦部的一種嚴重的形式，是神經外科的常見病和多發病，該病起病急，死亡率和致殘率高，治療的方法多樣但預后差異較大。近年來，微創手術理念的提出，使切口的創傷和手術牽拉造成的損傷大大減少，改善了預后的狀況，為治療高血壓腦出血提出了新的方法。對不同患者采用規范化、個性化的治療來追求最佳的療效已經成為了神經內外科醫生的追求目標。2005年10月至2010年10月，我院對58例高血壓腦出血患者均采用小切口微創手術來治療，療效顯著，現報告如下。 1. 資料和方法 1.1 一般資料 本組58例，男37例，女21例，最大年齡78歲，最小31歲，平均（52.71±5.35）歲。高血壓的病史最長27年，最短1.2年，平均（13.56±1.21）年。手術前的情況：嗜睡或昏睡26例，淺昏迷21例，中度以上昏迷11例；失語31例；偏癱39例；一側瞳孔散大17例，兩側都散大5例。CT情況：內囊出血30例，外囊出血14例，皮層下出血11例。出血量最多為142ml，最少為38ml，平均61ml。發病至手術時間最長136h，最短1.5h。 1.2 手術方法 ①經氣管內插管進行靜脈復合麻醉。②根據CT定位，找尋距離血腫區最近處，避開重要功能區以及血管區，做頭皮直切口大約5cm，開骨窗大約3cm×3cm，進行“X”形切開硬腦膜。③穿刺血腫后，于顯微鏡下切開皮層月（1～1.5）cm×（0.5～1.0）cm，緩慢的進入血腫腔，運用蛇形牽開器來牽開皮層，要注意保護腦。④清除血腫時，要選用較細的吸引管，調小吸引力以免誤吸腦組織。對較大的硬血凝塊用電凝碎后再吸除，不能強行吸除，以免拉斷了與深部相連的血管。并且手術中不能強行清除所有的血腫，以免過度牽拉而損傷了腦組織。⑤要嚴格止血。對血腫壁滲血的，用棉片壓迫5～10分鐘，可得到較滿意的效果。⑥在血腫腔內放置一根頭端多孔引流管，于手術后引流24～72h。 1.3 評定標準 GOS評定：Ⅴ級：沒有明顯偏癱、失語，生活能自理，并且能參加工作；Ⅳ級：生活能自理但部分功能障礙；Ⅲ級；重度殘疾，生活不能自理。 2. 結果 愈后根據GOS評定Ⅴ級13例；Ⅳ級26例；Ⅲ級12例；死亡7例，其中4例由于手術后并發肺部的感染，急性腎衰等多器官的功能衰竭而亡，3例由于手術后又發生出血而死亡。其比例見表1 .

3. 討論 3.1 高血壓腦出血病的特點 高血壓腦出血是是中老年常見病，具有高發性、高復發率、高致殘率和高死亡率等特點，所以其治療的方法和效果一直是臨床醫生研究的重要課題之一，但無論何種治療方法，總體的療效一直不夠令人滿意，主要原因是出血區常在基底節等重要功能區，且血腫量大、出血速度快，容易導致腦疝等[1]。近年來，人們逐步認識到不同患者的出血部位、出血量、血腫有否破入腦室以及年齡、身體狀況、就診時間等的不同，可導致手術后的狀況差異很大，根據患者的不同情況，采用規范化、個性化的微創治療法可取的較好的療效。 3.2 微創手術的優點 與傳統的開顱術相比，微創手術具有以下優點：①直視下手術，有利于清除血腫和止血，可充分減壓；②手術時間短，平均僅為1.6h；③手術的創傷小，出血少，平均出血50～200ml；④不需要特殊的設備，適宜在絕大多數醫院進行。 3.3 手術選擇的時機 目前大多數學者主張對高血壓腦出血患者進行超早手術（發病<7h），優點是：①可以解除血腫對腦組織的壓迫，有利于局部腦物質循環，減輕腦缺氧和腦水腫，可阻斷顱內高壓->腦灌注降低->腦水腫加重->顱內壓增高的惡性循環，降低腦組織的繼發性損害，從而提高患者手術后的生存率，有效降低致殘率。②解除或避免因血腫壓迫而導致的腦疝，關鍵的時候可以先行血腫鉆孔碎引流，以減輕腦疝，為進行微創開顱手術爭取時間，提高生存質量[2]。③減少因血液的分解對腦組織的損害，本組58例均為微創手術，并無手術死亡，這充分顯示了微創手術對治療高血壓腦出血的優勢。 3.4 手術的適應癥 高血壓腦出血微創手術的治療指征的確定需要綜合考慮多種因素：①病人沒有凝血功能障礙。②出血的部位，如殼核、小半球和皮質下等比較淺的部位的出血適應于行手術治療；小腦出血一般應采取積極的手術治療；腦干內或丘腦出血則通常不是手術治療的適應癥。③出血量：幕上血腫量超過30ml，患者的腦室明顯受壓，中線的結構明顯向健側移位；幕下的血腫量大于10ml，則第四腦室受壓變形、移位，這都適合血腫碎吸引流手術。④病情進展：如果經積極的內科治療病情仍然沒有好轉或穩定，尤其是病情穩定后又出現惡化或腦疝征象者，應盡快手術。⑤患者情況：對于手術前血壓不能控制在24/15kpa以下的，或者腦干功能衰竭、確定的顱內動脈瘤以及動靜脈畸形引起的血腫，或者存在心、肺或腎等重要臟器功能不足，嚴重糖尿病，或者生命體征不穩定的患者，都應列為手術禁忌癥[3]。 3.5 手術中注意事項 ①手術前血壓過高著應該將血壓控制在<24/16kpa。微創手術應盡可能的采取氣管插管，且全身麻醉，這樣既有利于手術的順利進行，又能減少由于病人躁動帶來的腦組織的進一步損傷，可防止患者誤吸，降低術后感染肺部的危險。②手術中要保留下來顱內的碎片和鉆孔的骨屑，以便手術結束后進行顱骨缺損的一次成形手術。經對動物的長期試驗和臨床的隨訪研究證明：回植的顱骨的碎片與骨屑在較大的骨窗（直徑大約4.5cm）下也可以成活，且形成的骨塑形良好[4]。③避免損傷到血腫周圍的腦組織：a，采取盡可能小的皮質切口（<2cm）；b，應避免過度牽拉腦組織，手術中應慎用，最好不用腦牽開器，而只需用窄條腦壓板輕輕地牽拉即可；c，把吸引器的吸力調到50～55kpa，這樣既可將血腫吸除又不會吸走正常的腦組織[5]；④止血技巧：血腫不要勉強全部清除，血腫壁上的雪凝塊要盡量保留以免造成新的出血。可以通過反復沖洗或放置引流管來達到全部清除的目的。 目前，對高血壓腦出血手術的原則和時間的選擇基本上幾經達到了共識，治療高血壓腦出血手術的方法也各有千秋，利用微創手術操作簡便、創傷面小、價格低并且療效顯著，適用于大部分高血壓腦出血患者，值得臨床推廣。