作者：王桂娥 王愛(ài)娟 柴潔 彭雋

【摘要】 目的 探討高血壓腦出血超早期手術(shù)病人的麻醉處理方法。方法 對(duì)106例高血壓腦出血超早期手術(shù)病人的麻醉過(guò)程進(jìn)行回顧性分析。106例病人均實(shí)施氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全身麻醉及控制性降壓。結(jié)果 麻醉效果良好，手術(shù)順利。術(shù)中除7例病人出現(xiàn)嚴(yán)重心肺并發(fā)癥外其余99例生命體征較平穩(wěn)，全組病例均度過(guò)手術(shù)期，麻醉手術(shù)期間無(wú)死亡。結(jié)論 氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全身麻醉并控制性降壓是高血壓腦出血超早期手術(shù)病人的安全合理的麻醉方法。 【關(guān)鍵詞】 顱內(nèi)出血，高血壓性;神經(jīng)外科手術(shù);麻醉，全身 [ABSTRACT] Objective To explore the anesthesia in patients undergoing very early operation for hypertensive intracranial hemorrhage (HIH). Methods The records of anesthesia of 106 patients underwent surgery for HIH were reviewed retrospectively. The surgery was done under combined endotracheal intubation and intravenous general anesthesia with controlled hypotension. Results The anesthesia was good， the procedure was uneventful. Vital signs were stable in 99 patients but seven with severe heart and lund complications. All the patients survived during the perioperation. Conclusion Endotracheal tube and intravenous general anesthesia combined with controlled hypotension is safe and reasonable for patients undergoing surgery for very early stage of HIH. [KEY WORDS] intracranial hemorrhage， hypertensive; neurosurgical procedure; anesthesia， general 目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為高血壓腦出血需要手術(shù)治療者，而且應(yīng)盡量在發(fā)病6～7 h內(nèi)行超早期手術(shù)[1]，近期的臨床研究也再次證明了這一點(diǎn)[2]。手術(shù)期間麻醉處理與病人的預(yù)后密切相關(guān)。 2003年1月—2008年12月，我院在全麻下施行超早期開(kāi)顱顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血病人106例，本文對(duì)其麻醉過(guò)程進(jìn)行回顧分析，旨在尋求較合理、易行的麻醉方法，從麻醉角度提高病人的安全性，減少并發(fā)癥，降低病死率。 1 資料與方法 1.1 一般資料 本組106例，男71例，女35例，年齡48～82歲，平均(62±7)歲。全組病例均有高血壓病史，其中合并冠心病27例，糖尿病22例。病人入院時(shí)血壓顯著升高，收縮壓為24～32 kPa，平均(28.3±3.1)kPa，舒張壓8～24 kPa，平均(15.2±5.8)kPa。 部分病人用微量泵持續(xù)泵入尼莫地平或硝普鈉控制血壓。病人進(jìn)入手術(shù)室時(shí)有不同程度的意識(shí)障礙，其中躁動(dòng)、淺昏迷者91例，深昏迷者15例。11例病人就診期間出現(xiàn)腦疝，于門(mén)診行緊急氣管插管。病人均經(jīng)CT或MRI檢查確診為顱內(nèi)出血，出血量35～100 mL。手術(shù)方式采用小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)、骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)、骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)。 1.2 麻醉方法 全組病例均行靜脈復(fù)合氣管內(nèi)插管全身麻醉+控制性降壓。入手術(shù)室前30 min均肌肉注射東莨菪堿0.3 mg+苯巴比妥鈉0.1 g。麻醉誘導(dǎo)依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3～4 μg/kg、哌庫(kù)溴銨0.11～0.14 mg/kg、20 g/L利多卡因0.5～1.0 mg/kg、丙泊酚0.5～1.5 mg/kg等，待肌松完善，用10 g/L地卡因進(jìn)行咽喉及氣管黏膜的充分表面麻醉后行氣管插管。插管成功后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，設(shè)定潮氣量(VT)8～12 mL/kg、呼吸頻率(RR)10～12 min-1，吸呼比(I∶E)1∶(1.5～2.0)，并根據(jù)氣道內(nèi)壓力(P)來(lái)調(diào)節(jié)上述指標(biāo)，使氣道壓峰值(PPeak)維持在2.94 kPa以?xún)?nèi)。術(shù)中持續(xù)泵入丙泊酚4 ～8 mg·kg-1·h-1，間斷追加芬太尼每次0.1 mg或舒芬太尼每次10 μg，哌庫(kù)溴銨每次2～4 mg維持麻醉。病人進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、心電圖(EKG)。機(jī)械通氣后再監(jiān)測(cè)VT、RR、PPeak、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。 1.3 圍麻醉期處理 麻醉前建立靜脈通道，準(zhǔn)備好血管活性藥物。圍手術(shù)期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，血壓過(guò)低、心律失常者立即予以處理，維持血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定。麻醉手術(shù)過(guò)程中按(1～2)∶1的比例輸入晶體和膠體液，根據(jù)病人術(shù)前的一般狀況及血紅蛋白的高低，于手術(shù)出血達(dá)病人血容量的20%～30%時(shí)適當(dāng)輸注成分血，適當(dāng)控制液體輸入量，尿量過(guò)多時(shí)適量補(bǔ)給氯化鉀。開(kāi)顱前后根據(jù)需要用甘露醇或呋塞米降低顱內(nèi)壓。手術(shù)過(guò)程中維持較深的麻醉狀態(tài)，以抑制應(yīng)急反應(yīng)穩(wěn)定循環(huán)，同時(shí)利于控制性降壓。降壓藥用鹽酸尼莫地平注射液2～6 μg·kg-1·min-1或硝普鈉3～8 μg·kg-1·min-1微量泵輸注或靜脈滴注，血壓控制在略高于發(fā)病前的水平。對(duì)發(fā)病后血壓顯著升高者，控制血壓下降不低于麻醉前水平的30%。采取適當(dāng)?shù)倪^(guò)度通氣方法，使PETCO2維持在3.3～3.6 kPa 左右，血腫清除后逐漸恢復(fù)到正常通氣(PETCO2維持在4.0～4.5 kPa)。術(shù)畢誘導(dǎo)自主呼吸恢復(fù)滿意(特別危重者不誘導(dǎo)呼吸，帶呼吸機(jī)過(guò)渡)，送往神經(jīng)外科恢復(fù)室觀察，待病情穩(wěn)定后拔除氣管導(dǎo)管。 2 結(jié) 果 全組病例麻醉手術(shù)期間無(wú)死亡。麻醉手術(shù)期間發(fā)生嚴(yán)重心律失常5例，肺水腫、心源性休克各1例。術(shù)畢未誘導(dǎo)呼吸直接帶呼吸機(jī)4例，誘導(dǎo)呼吸不滿意而需呼吸支持4例。術(shù)后因深度昏迷家人放棄治療2例，顱內(nèi)再度出血致腦疝死亡2例，死于肺部感染1例，其余病人出院時(shí)神經(jīng)功能均有不同程度的恢復(fù)。 3 討 論 隨著高血壓發(fā)病率的逐年增加，腦出血行開(kāi)顱血腫清除術(shù)的病例也呈上升趨勢(shì)。高血壓腦出血發(fā)病突然、病情危重，其病死率和致殘率居腦血管疾病之首。血腫導(dǎo)致的不可逆性腦實(shí)質(zhì)損害多發(fā)生在出血6 h左右[1]，因此主張超早期開(kāi)顱清除血腫、以降低病死率，提高病人的生存質(zhì)量[2]。由于該病發(fā)病突然，病情危重，顱內(nèi)壓增高，生命體征(包括血壓、呼吸、脈搏、體溫)變化劇烈，若不能及時(shí)果斷處理隨時(shí)可危及生命。因而，經(jīng)CT定位后需立即開(kāi)顱清除血腫，術(shù)前往往缺乏充分的準(zhǔn)備，且病人大多系老年人，常有嚴(yán)重并發(fā)癥如冠心病、糖尿病等。尤其是嚴(yán)重高血壓合并心臟疾病者，長(zhǎng)期服用心血管藥物，增加麻醉處理的難度。因此，圍手術(shù)期的麻醉處理尤具特殊性，對(duì)病人預(yù)后的影響不可小視。 首先，麻醉藥物的選擇應(yīng)該考慮藥物對(duì)腦血流(CBF)、腦代謝(CMR)和ICP的影響。硫噴妥鈉可劑量依賴(lài)性引起CBF和CMR降低，被認(rèn)為是神經(jīng)外科手術(shù)中良好的麻醉藥物，但如今已逐漸被丙泊酚所取代。丙泊酚不僅具有硫噴妥鈉的上述優(yōu)點(diǎn)，而且能降低ICP和腦需氧量，且對(duì)心率影響小。

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