作者：張文強周和政周雄陳云輝

【摘要】 目的：探討原發(fā)性閉角型青光眼持續(xù)高眼壓下施行小梁切除術(shù)的手術(shù)要點及治療效果。方法：對21例22眼急性閉角型青光眼持續(xù)高眼壓狀態(tài)患者，術(shù)前、術(shù)中用多種方法使眼壓逐漸下降后，進(jìn)行小梁切除術(shù)。 結(jié)果：術(shù)后6～12mo，22眼中有17眼術(shù)后不用抗青光眼藥物，眼壓能控制在21mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下，4眼加用降眼壓藥物眼壓控制正常；19眼視力有所提高，無嚴(yán)重并發(fā)癥。 結(jié)論：對于應(yīng)用藥物治療不能有效控制眼壓的青光眼患者，應(yīng)當(dāng)機立斷進(jìn)行手術(shù)治療。只要完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中精心操作，術(shù)后精心護(hù)理，高眼壓下小梁切除術(shù)是必要、安全、有效的。

【關(guān)鍵詞】 小梁切除術(shù)原發(fā)性閉角型青光眼高眼壓

Surgical treatment of primary angle-closure glaucoma with persistent high intraocular pressure

Abstract AIM: To observe the points and effects of the trabeculectomy in primary angle-closure glaucoma(PACG) with persistent high intraocular pressure(IOP). METHODS: The trabeculectomy was performed on 22 eyes (21 cases) after the IOP and had been reduced with many kinds of methods in procedures of pre-operation and intra-operation. RESULTS: The IOP was less than 21mmHg in 17 eyes without any antiglaucoma-drug and in 4 eyes with lower IOP drugs after 6-12 months of the operation. The visions of 19 eyes were raised. There were no serious complications. CONCLUSION: Once the IOP cannot be controlled， surgical treatment should be undertaken at once. It is necessary and safe and effective to perform the trabeculectomy on PACG with persistent high IOP under careful preparing and operating and post-operation nursing.

· KEYWORDS: trabeculectomy; primary angle-closure glaucoma; high intraocular pressure

0引言

青光眼患者應(yīng)在眼壓控制基本正常后進(jìn)行手術(shù)，但在臨床上經(jīng)常可以看到一些原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作期的患者，應(yīng)用多種抗青光眼藥物也不能將眼壓控制正常，這樣日復(fù)一日，往往因為想等待眼壓下降后再手術(shù)而延誤治療時機，導(dǎo)致視力明顯下降甚至完全失明[1]，為了避免對視神經(jīng)等眼組織功能的進(jìn)一步損害，有必要在持續(xù)高眼壓狀態(tài)下手術(shù)治療。現(xiàn)將我院2002-02/2004-05收治的21例22眼急性閉角型青光眼持續(xù)高眼壓狀態(tài)下手術(shù)治療結(jié)果總結(jié)報告如下。

1對象和方法

1.1對象 患者21例22眼，男8例8眼，女13例14眼，年齡41～77歲，發(fā)病后經(jīng)過2～4d藥物治療，眼壓不能降至40mmHg以下，其中40～50mmHg者10例11眼，50～60mmHg者7例7眼，大于60mmHg者4例4眼，術(shù)前視力：無光感2眼，光感3眼，眼前手動5眼，眼前指數(shù)～1m指數(shù)8例9眼，0.01～0.1者2眼，0.15者1眼。晶狀體源性繼發(fā)性青光眼并行青光眼白內(nèi)障聯(lián)合術(shù)患者未統(tǒng)計在內(nèi)。

1.2方法 除常規(guī)術(shù)前檢查及準(zhǔn)備外，術(shù)前1h予口服醋氮酰胺片0.5g，術(shù)前30min快速靜滴200g/L甘露醇250mL。球后麻醉，壓迫眼球降低眼壓。作上穹窿為基底結(jié)膜瓣，充分止血后作4mm×5mm、1/2層鞏膜瓣，放置絲裂霉素C(0.2g/L)棉片3min，充分沖洗鞏膜瓣及結(jié)膜瓣下。透明角膜處行前房穿刺，緩慢、分次地放出適量房水，在鞏膜瓣下角膜緣前界切開前房，再次緩慢、分次地釋放房水，如眼壓控制不夠理想或前房極淺，則在鞏膜瓣下行扁平部穿刺，抽出約0.5～1mL液化玻璃體，常規(guī)小梁切除，置1～2根鞏膜瓣可調(diào)縫線，縫合結(jié)膜瓣。術(shù)畢于前房穿刺口注入BSS液，恢復(fù)前房。球旁注射慶大霉素2萬U、地塞米松2.5mg，雙眼包扎。術(shù)后每日常規(guī)換藥，予抗生素、皮質(zhì)類固醇、散瞳劑等治療，每日觀察視力、前房、濾過泡及眼內(nèi)反應(yīng)等情況，非接觸眼壓計測眼壓結(jié)果，術(shù)后酌情拆除可調(diào)縫線及早期行眼球按摩，術(shù)后3d結(jié)膜下注射5-FU共5d。

2結(jié)果

2.1手術(shù)前后眼壓對比 出院時，20眼不加用降眼壓藥物眼壓<21mmHg；隨訪6～12mo，17眼不用降眼壓藥物眼壓<21mmHg，4眼眼壓在22～26mmHg之間，加用貝特舒等眼藥水后眼壓降至正常，1眼視力無光感，術(shù)后眼壓不降，疼痛無緩解，行睫狀體冷凝，眼球萎縮。

2.2視力 本組病例術(shù)后視力下降1眼，視力不變2眼，視力提高1行12眼，提高2行以上7眼。

2.3并發(fā)癥 瞳孔區(qū)滲出6眼，淺前房3眼，前房出血4眼。惡性青光眼1眼，經(jīng)2次前房成形術(shù)后治愈，其余病例均保守治療對癥處理后于2～7d緩解。

3討論

3.1高眼壓下手術(shù)的必要性 高眼壓是青光眼視功能損害的直接因素，眼壓越高，持續(xù)時間越長，視網(wǎng)膜和視神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和功能的損害就越嚴(yán)重。高眼壓對青光眼患者視功能損害的實質(zhì)是視網(wǎng)膜缺血與再灌注的問題。視網(wǎng)膜是代謝非常旺盛的組織，其耗氧及糖原分解能力超過全身其他任何組織，因此對缺血缺氧特別敏感，當(dāng)眼壓升高超過視網(wǎng)膜和篩板的自身調(diào)節(jié)功能時，即引起視網(wǎng)膜、篩板及視神經(jīng)的供血不足，從而造成患者不可逆的視功能損害，甚至失明。

急性閉角型青光眼高眼壓急診正確的手術(shù)方法選擇：一是虹膜周邊切除；二是青光眼濾過手術(shù)[1]，但一般來說，絕大部分患者急性發(fā)作后房角關(guān)閉，周邊房角大部分粘連，房角已失去濾過功能，行虹膜周邊切除難以達(dá)到治療效果，所以一般采用濾過手術(shù)。在高眼壓狀態(tài)下眼球充血嚴(yán)重，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥多且重，術(shù)后效果差。青光眼患者一般認(rèn)為眼壓控制在20mmHg以下再進(jìn)行手術(shù)較為理想，但臨床上有部分患者應(yīng)用藥物治療時不能有效控制眼壓，當(dāng)眼壓急性升高超過40mmHg時即可造成急性前部視神經(jīng)缺血或視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞，當(dāng)眼壓超過70mmHg數(shù)分鐘內(nèi)即可引起視網(wǎng)膜中央動脈萎陷和阻塞[2]。有國外調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在視野由接近正常而損失到嚴(yán)重喪失的青光眼患者中，手術(shù)延誤是最重要的單一因素[3]，如延遲手術(shù)往往給患者帶來不必要的痛苦和嚴(yán)重的不可逆的視功能損害，并增加手術(shù)的危險性和并發(fā)癥的發(fā)生。所以，對于高眼壓持續(xù)狀態(tài)者，應(yīng)迅速使用強有力的降眼壓藥物治療，經(jīng)最大限度的降眼壓藥物治療仍未能控制眼壓的患者應(yīng)積極地爭取盡早手術(shù)，以便減少高眼壓對眼組織的損害，挽救視功能[4-6]。

3.2高眼壓下手術(shù)的安全性 持續(xù)高眼壓下小梁切除術(shù)面臨的最大風(fēng)險是脈絡(luò)膜上腔暴發(fā)性出血，青光眼手術(shù)此并發(fā)癥發(fā)生率約為0.73%，而高眼壓下發(fā)生率更高，術(shù)前眼壓愈高愈易發(fā)生出血[7]。因此，高眼壓下小梁切除術(shù)的重點是切開前房前盡可能降低患者眼壓，而且降眼壓過程越慢越好，不可求快。正確球后麻醉后行眼球按摩，按壓不可過重，避免眼壓突然增高造成對視神經(jīng)進(jìn)一步損害。前房穿刺或做切口時也應(yīng)注意不要使眼壓突然下降，雖然抽吸玻璃體對眼球創(chuàng)傷大，操作復(fù)雜，但閉角型青光眼發(fā)作時多為前房極淺，此時再行前房穿刺易誤傷眼內(nèi)組織，或已行前房穿刺后前房變淺但眼壓仍不降，此時前房放液效果不好，而且前后房壓力失調(diào)，玻璃體抽吸可以明顯減少眼內(nèi)容而降低眼壓，尤其是降低后房壓力，防止切開眼球時后房壓力過高將虹膜等眼內(nèi)組織壓出眼球，減少手術(shù)風(fēng)險及難度。

另一棘手并發(fā)癥為脈絡(luò)膜脫離和惡性青光眼。在行小梁切除時，由于長期高眼壓的患者瞳孔散大，虹膜階段性萎縮，在行小梁切除時，如果房水突然流出過多過快，可導(dǎo)致虹膜膨出，不易還納，同時也可引起晶狀體虹膜隔的前移，致惡性青光眼的發(fā)生。脈絡(luò)膜脫離與術(shù)后低眼壓有關(guān)，術(shù)畢縫合切口要快，盡量減少低眼壓的時間，在手術(shù)結(jié)束時，再從穿刺口向前房注入BSS液，加深前房，提高眼壓，以防術(shù)后眼壓過低，還可以使晶狀體—虹膜隔固定住，防止惡性青光眼的發(fā)生。

本組病例未發(fā)生暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血，但仍發(fā)生4眼前房減壓性出血，對癥治愈。淺前房及脈絡(luò)膜脫離3眼，高滲劑、睫狀肌麻痹劑及激素等保守治療均于1wk內(nèi)好轉(zhuǎn)。其他前房滲出等6眼，局部點典必殊眼液、眼膏，結(jié)膜下注射地塞米松后治愈。術(shù)后惡性青光眼1例，經(jīng)2次前房成形術(shù)治愈。

3.3高眼壓下手術(shù)的有效性 手術(shù)前使用藥物將眼壓降至正常或接近正常者手術(shù)成功率可達(dá)90%，而在高眼壓時手術(shù)成功率僅為50%[8]。持續(xù)高眼壓狀態(tài)下行抗青光眼手術(shù)，術(shù)后組織反應(yīng)強烈，血—房水屏障破壞，纖維連接蛋白和生長因子釋放，可激活成纖維細(xì)胞增生，使濾過道瘢痕化而導(dǎo)致手術(shù)失敗。所以，術(shù)前積極降眼壓的同時，給予皮質(zhì)類固醇滴眼液滴眼，術(shù)前盡早停用縮瞳劑，術(shù)后散瞳、皮質(zhì)類固醇應(yīng)用以減輕炎癥反應(yīng)。PACG急性發(fā)作的患者，組織充血明顯，在做結(jié)膜和鞏膜切口時應(yīng)充分止血，以減少組織之間的粘連和瘢痕形成。可調(diào)節(jié)縫線可以牢固地縫合鞏膜瓣，控制早期房水過多外流引起濾過過強，造成前房形成遲緩，同時手術(shù)后也可以根據(jù)眼壓、濾過泡形態(tài)，隨時松解，自由控制。術(shù)中絲裂霉素及術(shù)后5-FU結(jié)膜下注射可有效控制瘢痕的形成，早期按摩可以促進(jìn)濾過通道的通暢和濾過泡的形成。

重視高眼壓時的手術(shù)技巧很重要，一般認(rèn)為高眼壓下做手術(shù)，術(shù)后眼內(nèi)反應(yīng)重，其實不盡然，只要考慮全面，操作得當(dāng)，手術(shù)后1d檢查，不僅前房較安靜，眼壓平穩(wěn)下降，而且視力是穩(wěn)中有升，還可以為患者挽救對生活有用的視力[1]。由于強調(diào)手術(shù)要點及各種輔助措施的應(yīng)用，經(jīng)隨訪6～12mo，本組病例術(shù)后眼壓控制滿意，視力下降1眼，視力不變2眼，視力提高1行12眼，提高2行以上7眼。

治療青光眼的目的是保護(hù)視功能免受進(jìn)一步損害，對于應(yīng)用藥物治療不能有效控制眼壓的青光眼患者，應(yīng)當(dāng)機立斷進(jìn)行手術(shù)治療。只要完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中精心操作，術(shù)后精心護(hù)理，高眼壓下小梁切除術(shù)是必要、安全、有效的。