【關鍵詞】 頸椎骨折 手術治療 聯合入路

頸椎骨折手術治療的目的是恢復頸椎正常的曲度及穩定性，椎管徹底減壓，解除脊髓的壓迫，為脊髓神經功能的恢復提供前提條件。但有時單純的前路或后路手術不能完全解除同時來自前后方脊髓的壓迫，不能同時矯正前后方畸形，影響了脊髓神經功能的恢復。1999年1月～2000年6月筆者采用前、后聯合手術入路治療頸椎骨折17例，療效良好，報道如下。

1 一般資料

本組17例，男13例，女4例，18～43歲，平均31歲。其中骨折脫位伴關節絞鎖5例(C5 4例，C6 1例)，爆裂型骨折6例(C5～7)，椎體骨折伴原發性椎管狹窄2例(C5、C7)，椎板骨折伴急性椎間盤突出4例(C5/6 3例，C6/7 1例);高處墜落傷8例，車禍傷9例;24小時內手術9例，2～5天內手術8例;其中Frankel分級A級4例，B級6例，C級5例，D級2例。

所有患者術前均行頸椎正、側位X線片、CT及MR檢查，以確定頸椎骨折脫位程度及有無關節絞鎖、頸椎管狹窄程度及頸髓損傷范圍。

2 治療方法

17例患者均采用后路減壓，前路再減壓植骨融合前路鋼板內固定術。氣管插管全麻后，顱骨牽引下，先取側臥位，后正中切口，顯露傷椎及上、下一個椎骨的椎板及棘突，先切除傷椎全椎板，清除血腫、黃韌帶及碎骨塊。絞鎖關節撬撥復位或鑿除阻礙復位的關節突關節。向上、下減壓直至正常脊髓，大量鹽水沖洗，在將減壓取出的棘突及椎板制成骨條擺放在關節突周圍植骨，必要時用10號絲線固定在關節突關節囊上，放引流管縫合刀口。患者再取仰臥位，于頸前右側作斜切口，逐層顯露致頸前筋膜，用“C”臂透視確定需要減壓的椎體間隙，用環鉆及刮匙取出前方壓迫頸髓的骨塊、椎間盤。并向上、下方潛行減壓，再用大量鹽水沖洗，取自體髂骨塊植入減壓間隙。采用SofmmorDanek的Orion前路鋼板，按頸椎生理曲度頸彎后固定牢固，放置皮片引流，依次縫合。

術后常規應用激素、脫水劑、抗生素及營養神經藥物治療。頸托固定頸部8～12周，術后第3天行高壓氧治療，每療程10次，治療2～3個療程。同時積極預防褥瘡、肺部感染、泌尿系感染等并發癥。

所有患者術后1周內及最后1次隨訪時均行放大率相同的頸椎正、側位片檢查，中立側位片上測量C2～C7椎體高度h及h'，椎體高度喪失率(%)為：(hh')/h×100%。最后1次隨訪時拍頸椎過伸、過屈位X線片，測量頸椎屈伸總運動范圍[1]α=α1+α2。觀察末次隨訪X線片上的融合率。脊髓神經功能的恢復按Frankel分級評定。

3 治療結果

17例患者全部得到隨訪，隨訪時間36～48個月，平均42個月。脊髓神經功能恢復平均提高1.8級。術后頸椎總伸屈活動范圍平均16度，與單純后路雙開門后頸椎活動范圍16.5度[2]相近。椎體高度喪失為1.7%，融合率100%。無頸肩痛等軸性癥狀[3]發生，無鋼板斷裂及螺釘松動，無食道損傷及刺激癥狀。

4 討 論

4.1 手術指征 筆者把單純前、后路手術不能獲得徹底減壓或滿意復位的情況列為手術指征。①爆裂骨折同時累及前、后柱，椎管內前方有骨塊、破裂突出的椎間盤，后方有關節突、椎板骨折伴有血腫、皺褶的黃韌帶。宜從前后方同時減壓及融合固定，方可獲得徹底減壓及牢固融合;②發育性椎管狹窄或伴后縱韌帶骨化發生頸椎骨折后，應先從后路減壓獲得充分的緩沖空間，使前路的植骨融合變得安全易行;③頸椎前方骨折脫位伴后方關節突關節絞鎖。

4.2 本術式的優點 ①頸椎骨折后采用先后路減壓植骨，再前路減壓植骨融合鋼板內固定術，一方面前、后路同時減壓;減壓徹底，同時前后方用生理鹽水對損傷的脊髓進行沖洗降溫、清除內毒素，減少對邊緣部脊髓組織的繼發性損害[4]，有利于脊髓神經功能的恢復;②前后路同時植骨，植骨充分，加上鋼板的固定，植骨融合率高，穩定性好。避免了手術后椎間高度的喪失和因椎間隙塌陷造成的后突畸形和繼發性神經損害[5];③頸椎骨折后，頸髓明顯受壓，缺血水腫，椎管容積明顯變小。如果單純從前路減壓，由于手術入路深，操作器械對脊髓的任何刺激，都會加重脊髓的損傷，引起術后癥狀加重的可能。先從后路行椎管減壓，使絞鎖的關節突關節復位，可明顯擴大椎管的有效容積，增大頸髓的緩沖空間，提高了再從前路手術的安全性;④患者的平均屈伸運動范圍和單純的后路減壓椎管成形術相近，說明前后路同時手術并不嚴重影響頸椎的活動度。由于前后路同時植骨融合，加上前方鋼板內固定，使融合率明顯提高，遠期穩定性好。椎間盤切除加椎板切除可引起三維運動的明顯不穩[5]，而前后植骨加鋼板內固定具有明顯穩定頸椎的作用。因此前后路手術很好地調和了頸椎手術后運動與穩定的矛盾;⑤前后路一次手術既滿足了椎管減壓的徹底性，又獲得了頸椎遠期穩定性，降低了頸部軸性癥狀的發生率。另外，前后路手術一次完成比分別實施前后路手術，縮短了住院時間。

4.3 注意事項及需要解決的問題 手術時應先后路解除關節突關節絞鎖，使之復位，椎板切除減壓植骨后，再前路減壓內固定。后方有關節絞鎖存在時，如不先鑿除上關節突或撬撥關節突關節使之復位，單純的前路手術將難恢復頸椎的正常序列。手術務必在顱骨牽引下進行，由側臥位轉換成平臥位時，一定保護好頸部，嚴防加重頸椎骨折脫位。術后頸部應用頸托固定8～12周。8～12周后頸椎骨折得到初步愈合，方可開始循序漸進的頸部活動。另外，前后路一期手術治療頸椎骨折，創傷較大，術后密切注意病情變化，保持呼吸道通暢，加強全身營養。本術式的遠期并發癥及療效有待進一步觀察。