【摘要】 目的探討卵巢成熟畸胎瘤腹腔鏡下剔除術的手術技巧。方法2003年2月—2010年12月在石首市人民醫(yī)院行卵巢成熟畸胎瘤腹腔鏡下剔除術208例，術中將標本袋敞開于患側卵巢下方，用單極電凝在卵巢表面稍薄處點切開長約1cm，用分離鉗沿切口撕開包膜，輕輕分離包膜與瘤體，如發(fā)生瘤體破裂，立即吸除溢出囊外的脂肪。結果術中瘤體破裂36例;取出瘤體后盆腔沖洗液中，42例發(fā)現(xiàn)了少量油滴，無毛發(fā)和塊狀脂肪。結論術中輕柔操作，盡量避免瘤體破裂，切下的成熟畸胎瘤裝入標本袋中，可減少腫瘤內(nèi)容物對腹腔的污染。

【關鍵詞】 腹腔鏡;畸胎瘤

腹腔鏡下剔除腫瘤是治療直徑<10cm的卵巢成熟畸胎瘤常用的手術方式。本院于2003年2月—2010年12月行卵巢畸胎瘤腹腔鏡下剔除術208例，并探討如何減少腫瘤內(nèi)容物對腹腔污染的方法?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料208例患者年齡17～38歲，平均29.3歲。術前經(jīng)超聲或MRI或CT檢查，有典型的卵巢成熟畸胎瘤的影像學特點。腫瘤直徑2~10cm，其中24例為雙側性。血CAl25、AFP均正常，CA199正常或稍偏高;通過臨床檢查、影像學檢查和實驗室檢查排除畸胎瘤惡變，既往有腹部手術史者49例。所有患者無腹腔鏡手術禁忌證。

1.2手術方法采用全麻?；颊呷⊙雠P位。氣腹成功后改頭低足高斜坡位。經(jīng)臍部穿刺點放入直徑10mm套管，置入腹腔鏡，仔細檢查盆腔，確認腹膜及臟器表面光滑無結節(jié)，腫瘤側卵巢表面光滑呈銀白色，然后行畸胎瘤剔除術。在左、右下腹分別置入5mm穿刺套管。將標本袋放入盆腔，敞開于患側卵巢下方，用單極電凝在卵巢門對側、卵巢表面稍薄處，沿卵巢橫軸方向點切開長約1cm的小口，深達腫瘤囊壁前。用分離鉗夾持切口兩側緣向外牽拉，鈍性撕開包膜，輕壓瘤體，逐漸分離腫瘤包膜，遇較粗血管，電凝后剪開，剝出瘤體裝入標本袋。若在剝離過程中瘤體破裂，立即用吸管吸除自破口外溢的脂肪，剝出腫瘤放入標本袋。如果卵巢被畸胎瘤囊內(nèi)物污染應立即沖洗卵巢，并使沖洗液流入標本袋。剩余卵巢組織電凝止血，用2-0可吸收縫線縫合重建卵巢。自擴大之左下腹穿刺口提出標本袋邊緣，在袋內(nèi)剪開腫瘤，用直徑8mm的塑料吸管吸除脂肪，彎止血鉗取出固體成分，再取出標本袋用生理鹽水沖洗盆腔。術后常規(guī)應用抗生素3天。

1.3隨訪隨訪時間1個月~1年。術后隨訪采用問診、婦科雙合診及超聲定期檢查的方法。

2結果

208例患者手術均在腹腔鏡下完成，無1例中轉開腹。手術時間40～110min，平均67.5min。剔除囊腫直徑2～10cm，其中完整剔出172例，術中成熟畸胎瘤破裂36例。所有手術標本術后病理檢查均為卵巢成熟畸胎瘤。所有患者均于術后4h拔除導尿管，恢復飲食。術后體溫超過38℃者7例，最高體溫38.4℃。所有患者均無皮下氣腫，無切口感染，無化學性腹膜炎發(fā)生。在取出腫瘤后沖洗盆腔時，在42例沖洗液中可見少量油滴。腫瘤破裂者油滴出現(xiàn)率為100%，未破裂者有2.8%出現(xiàn)油滴。所有病例的盆腔沖洗液均未見毛發(fā)和塊狀脂肪漂浮物。83例患者獲得隨訪，所有隨訪患者未出現(xiàn)術后月經(jīng)紊亂，術后3個月超聲檢查卵巢結構正常。

3討論

成熟畸胎瘤是最常見的卵巢腫瘤，發(fā)生于任何年齡，以20～40歲居多[1]。對這些患者多要考慮術后生育問題，減少術中腫瘤內(nèi)容物對盆腔的污染。避免盆腔粘連。由于腹腔鏡手術具有微創(chuàng)、美觀等優(yōu)點，加之操作者的技術日臻熟練，腹腔鏡下卵巢成熟畸胎瘤剔除術已被廣泛應用。雖然在鏡下剔除卵巢畸胎瘤不再是困難的手術，但如何盡量避免術中瘤體破裂和減少腫瘤內(nèi)容物的溢漏仍是值得重視的問題。

3.1避免瘤體破裂選擇卵巢皮質較薄處為切開部位，因為從最透亮處切開易致囊腫破裂，而于較厚處切開則易損傷卵巢，而且由于不易估計囊壁所在的深度而有可能不自覺地切破囊壁。切開時用點狀切開，各切開點連成1cm的切開線，這樣，容易掌握切開深度，即使破裂，也只是點狀破裂，一般不會引起大量囊內(nèi)物的外溢。分離和剝離囊腫時必須耐心、細致地操作，雖然費時，但對防止囊腫破裂非常必要[2]。分離包膜與瘤體可采用鈍、銳性相結合的方式。沿卵巢切口鈍性撕開包膜，這樣可減少損傷血管，視野清楚。在輕壓瘤體分離過程中，如遇較粗血管，可電凝后剪開，只要準確、少量多次地剪開，則不會弄破囊壁。此過程中任何追求速度或稍粗暴的操作都可能導致瘤體破裂，而瘤體發(fā)生破例者手術時間較未破裂者長，這樣做往往欲速則不達。

3.2防止腫瘤內(nèi)容物溢漏一旦發(fā)生瘤體破裂，應立即用吸管吸除自破裂口溢出的脂狀物，避免鉗夾破口，避免取出破口處的毛發(fā)和同體脂肪，否則必將造成更多的溢漏。不贊成將器械伸進囊內(nèi)的做法，因為這樣有可能將毛發(fā)和固體脂肪帶離囊腔，通過污染器械而污染術野，甚至污染腹腔。在腫瘤破裂的情況下，敞開于卵巢下方的標本袋起著十分重要的作用，因為它可防止外溢物流入腹腔。本組36例發(fā)生囊腫破裂，在盆腔沖洗液中只有少量的油滴，無塊狀脂肪和毛發(fā)。另6例無破裂者的盆腔沖洗液也發(fā)現(xiàn)少量油滴，這6例的囊壁較薄而且與包膜較緊密粘連，可能術前已有少量脂肪滲出于包膜下。取出標本的方法有多種，概括如下：(1)通過擴大腹部切口取出;(2)穿刺囊腫，注入熱鹽水并吸出囊液，剝離囊腫置入乳膠手套內(nèi)再經(jīng)穿刺口取出;(3)穿刺吸除囊液，將縮小的卵巢牽引出體外，剝離囊腫;(4)在腹腔的標本袋內(nèi)剪開已剝離的囊腫，吸除液體，取出有形成分，再取出標本袋[3];(5)將已剝離的囊腫置入標本袋，把標本袋邊緣經(jīng)穿刺口提出腹腔外，在袋內(nèi)剪開囊腫，吸除脂肪，再取出其他有形成分。筆者采用的是最后一種方法，只有此法在取出組織時標本袋才起到完全隔離腹腔的作用。腫瘤較小且不含骨骼或牙齒的標本可經(jīng)臍部穿刺口取出。腫瘤較大或含骨骼或牙齒的標本可經(jīng)左下腹部穿刺口取出。此穿刺口可根據(jù)骨骼或牙齒的大小進行擴大，還可以在腹腔鏡監(jiān)視下取標本。取標本時注意拉緊標本袋，使之緊貼腹壁，可預防皮下氣腫。遇較大骨骼則擴大切口，防止標本袋破裂。

2劉晨，趙艷，崔恒.腹腔鏡手術中卵巢良性畸胎瘤破裂臨床分析.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2003，4(3)：181-183.

3姚書志，鄧妮，陳玉清，等.卵巢成熟畸胎瘤腹腔鏡下剔出后腫瘤組織取出方法探討.實用醫(yī)學雜志，2004，20(2)：127-128.