【關(guān)鍵詞】 顯微手外科;手術(shù)期;護(hù)理

顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，為手部創(chuàng)傷修復(fù)開辟了廣闊的領(lǐng)域。我國(guó)斷指再植的水平已跨入了國(guó)際領(lǐng)

先水平，但對(duì)再植后功能康復(fù)還缺乏足夠重視[1]。

1顯微手外科護(hù)理概況

[2]從陳仲偉(1966年)首例斷肢再植成功后，顯微手外科在我國(guó)獲得了極大的突破。10指斷離再植成功

者目前所知已有9例[3]，由此將顯微手外科推向高峰，同時(shí)，手指再造與手部大創(chuàng)面的修復(fù)也取得了重大

進(jìn)展。隨著顯微外科的發(fā)展，護(hù)理基礎(chǔ)理論、基本技能及護(hù)理質(zhì)量也得到了顯著提高。經(jīng)過摸索、實(shí)踐、

總結(jié)，已形成了一整套切實(shí)可行的護(hù)理措施，如觀察指標(biāo)、質(zhì)量控制、局部用藥及以患者為中心的整體護(hù)

理，強(qiáng)調(diào)患者情緒、心理變化及環(huán)境對(duì)顯微手術(shù)后血液循環(huán)的影響，凸顯了傷后全方位護(hù)理的重要性。

2斷指后急救處理

2.1現(xiàn)場(chǎng)急救(1)不論在野外或車間，應(yīng)盡快將患者連同斷指及時(shí)、安全地送到有條件的醫(yī)院進(jìn)行再植

手術(shù)。(2)如傷指被機(jī)器卷入，應(yīng)當(dāng)立即停機(jī)，拆開機(jī)器將指體取出。(3)斷指殘端應(yīng)用清潔敷料加壓包扎

，最好不用止血帶止血。(4)妥善保存離斷指。

2.2急診室處理(1)患者進(jìn)入急診室后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)迅速了解患者受傷經(jīng)過，仔細(xì)體檢，根據(jù)病史和檢

查結(jié)果，做出準(zhǔn)確評(píng)估。立即將傷指及離體指一起拍X線片，同時(shí)檢查血型、血常規(guī)、血小板及出凝血時(shí)間

，并注意全身情況的檢查。(2)立即建立靜脈通道，同時(shí)迅速通知手術(shù)室和相關(guān)醫(yī)生，做好手術(shù)前準(zhǔn)備。

(3)如患者有嚴(yán)重合并傷，應(yīng)首先處理，可將斷指洗刷消毒，用無菌紗布包裹，送手術(shù)室保存在2℃～4℃冰

箱中，待全身情況許可時(shí)，再行延期再植手術(shù)。

3離斷指的保存方法

為了保護(hù)斷指并延長(zhǎng)再植時(shí)限，創(chuàng)造再植條件，應(yīng)將離體指設(shè)法冷藏保存[4]。方法是將斷離手指用無

菌紗布或干凈布包裹3～5層并裝入塑料袋內(nèi)，扎緊袋口，以防冰水進(jìn)入，再把塑料袋放入裝有冰塊的容器

內(nèi)，以周圍溫度在2℃～4℃為宜。勿將離體指浸泡在新潔爾滅、酒精、等滲鹽水、葡萄糖液或已融化的冰

水中，否則時(shí)間過久，組織水腫或脫水，斷指就失去再植存活的可能。

4斷指再植術(shù)后護(hù)理

4.1掌握血液循環(huán)危象發(fā)生的主要指標(biāo)為及時(shí)發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)危象，必須熟悉以下觀察指標(biāo)：皮膚溫度、

皮膚顏色、腫脹程度及毛細(xì)血管反流測(cè)定[5]。

4.1.1皮膚溫度

4.1.1.1正常值再植指體的皮膚溫度為33℃～35℃，與健側(cè)指體相比溫差在2℃以內(nèi)。

4.1.1.2測(cè)量時(shí)注意事項(xiàng)(1)電子指溫計(jì)測(cè)量時(shí)應(yīng)做到定點(diǎn)、定位觀察。(2)測(cè)定的先后順序、每次測(cè)量

時(shí)間及測(cè)溫時(shí)壓力要恒定。(3)準(zhǔn)確記錄，以使數(shù)據(jù)能正確反映血液循環(huán)變化。

4.1.1.3干擾因素(1)室溫及患指局部溫度：再植指體為失神經(jīng)組織，溫度調(diào)節(jié)功能喪失，極易受外界

溫度的影響，特別是局部有高溫烤燈時(shí)，皮膚溫度的高低不符合實(shí)際情況。(2)暴露時(shí)問：再植組織均用多

層紗布棉墊包裹保暖，一旦暴露后，皮膚溫度即隨環(huán)境溫度而變化。(3)減張切口：因血液循環(huán)危象而做減

張切口后，組織的滲血可影響皮膚溫度的測(cè)定。

4.1.2皮膚顏色

4.1.2.1正常指標(biāo)再植指體皮膚顏色應(yīng)紅潤(rùn)，或與健側(cè)皮膚顏色一致。

4.1.2.2干擾因素(1)光線：在自然光線下觀察皮膚顏色比較可靠。(2)皮膚色素：隨民族、地區(qū)及個(gè)體

不同而有所差異。

4.1.3腫脹程度

4.1.3.1正常指標(biāo)有輕微腫脹，用“-”表示;有腫脹，但皮紋尚存在，用“+”表示;腫脹明顯，皮紋消

失，用“++”表示;極度腫脹，皮膚上出現(xiàn)水皰，用“+++”表示。

4.1.3.2干擾因素再植指體腫脹程度很少受外界因素的干擾，是比較可靠的血液循環(huán)觀察指標(biāo)。

4.1.4毛細(xì)血管反流測(cè)定

4.1.4.1正常指標(biāo)指壓皮膚后，皮膚毛細(xì)血管充盈，在數(shù)秒內(nèi)恢復(fù)。

4.1.4.2干擾因素毛細(xì)血管反流是很少受外界因素干擾的客觀觀察指標(biāo)，對(duì)臨床判斷再植指體有無血液

循環(huán)存在有最直接的價(jià)值。

4.2血管危象及護(hù)理[4]

4.2.1動(dòng)脈痙攣術(shù)后動(dòng)脈痙攣，常因寒冷、疼痛、精神緊張、情緒低落或哭鬧及吸煙等因素誘發(fā)，多發(fā)

生于術(shù)后1～3天，臨床表現(xiàn)為指體蒼白或呈淡灰色，指溫下降，無毛細(xì)血管充盈現(xiàn)象，指端小切口不出血

。此時(shí)應(yīng)尋找引起動(dòng)脈痙攣的原因，并予以清除。若室溫低，應(yīng)立即升溫;若因疼痛所致，應(yīng)注射鎮(zhèn)痛劑;

若因煩躁或小兒斷指再植術(shù)后哭鬧引起，可用鎮(zhèn)靜劑或人工冬眠療法。在采取上述措施同時(shí)，立即肌肉注

射或靜脈注射罌粟堿或其他血管解痙藥物，一般經(jīng)過20～30 min動(dòng)脈痙攣即可緩解，如經(jīng)上述處理仍無血

液循環(huán)恢復(fù)，則應(yīng)懷疑動(dòng)脈栓塞，準(zhǔn)備手術(shù)探查。

4.2.2靜脈栓塞靜脈栓塞的主要原因系血管清創(chuàng)不徹底、血管吻合質(zhì)量差或縫合皮膚過緊壓迫造成。臨

床表現(xiàn)為指體由紅潤(rùn)變?yōu)樽霞t或暗紅，指溫下降，指腹張力明顯升高，毛細(xì)血管充盈現(xiàn)象消失，指端側(cè)方

小切口放血流出暗紅色血。靜脈栓塞發(fā)生后，應(yīng)根據(jù)斷指的致傷原因、離斷部位采用不同的處理方法。凡

單純的切割傷、電鋸傷，術(shù)后3天內(nèi)發(fā)生靜脈栓塞且局部無感染，應(yīng)予探查。凡絞軋性擠壓傷，局部發(fā)生感

染或術(shù)后5天以上發(fā)生靜脈栓塞，可采用指端側(cè)方小切口放血滴注肝素法[6]來保持?jǐn)嘀秆貉h(huán)平衡，借

以建立靜脈側(cè)支循環(huán)。

4.3預(yù)防血液循環(huán)危象發(fā)生的護(hù)理措施對(duì)血液循環(huán)危象應(yīng)防重于治，護(hù)士的責(zé)任首先是想法清除各種可

能誘發(fā)血液循環(huán)危象發(fā)生的原因，重點(diǎn)抓住以下幾個(gè)環(huán)節(jié)。

4.3.1良好的病室環(huán)境是再植成功的一個(gè)重要條件[7]適宜室溫應(yīng)保持在24℃～26℃，相對(duì)濕度維持在

60%～70%，在患手上方用60W鵝頸燈持續(xù)照射，以防寒冷刺激導(dǎo)致血管痙攣。

4.3.2體位要舒適患指略高于心臟，以利于靜脈、淋巴回流。

4.3.3妥善止痛、制動(dòng)[8]根據(jù)疼痛情況給予止痛劑及鎮(zhèn)痛劑，幼兒可用人工冬眠法，同時(shí)做好患手相

對(duì)制動(dòng)。

4.3.4禁止吸煙煙葉中的尼古丁等物質(zhì)可直接造成血管痙攣[9]，導(dǎo)致再植失敗，因此病房?jī)?nèi)禁止吸煙

。

為多。突遭外傷作為一種急性應(yīng)激源給患者造成心理上的恐懼，因此，應(yīng)特別注意患者圍手術(shù)期的心理調(diào)

整與心態(tài)分析。以周到的服務(wù)、熟練的技術(shù)、耐心解釋、親切安撫，減輕病人的緊張，消除其悲觀情緒。

這對(duì)預(yù)防斷指再植后血管危象的發(fā)生有積極作用。

5斷指再植手功能康復(fù)與護(hù)理

早期活動(dòng)的手指功能明顯優(yōu)于晚期活動(dòng)和不活動(dòng)[11]。早期活動(dòng)原則是在不影響組織愈合的原則下對(duì)

關(guān)節(jié)做輕微的被動(dòng)活動(dòng)并逐漸增加活動(dòng)度。后期功能鍛煉以主動(dòng)為主，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度循序漸進(jìn)，由小關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)

逐步過渡到能完成精細(xì)動(dòng)作，讓患者有意識(shí)地進(jìn)行抓、握、捏、夾及拇指外展、內(nèi)收、屈曲、對(duì)掌、對(duì)指

等訓(xùn)練，鍛煉時(shí)應(yīng)避免暴力性動(dòng)作。同時(shí)注意觀察各指功能恢復(fù)情況，及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練內(nèi)容，以便適合每個(gè)

患者的具體情況[12]。但目前還缺乏對(duì)斷指再植術(shù)后患者手指功能鍛煉的經(jīng)驗(yàn)，若能形成一整套切實(shí)可行

的手指功能鍛煉操，將對(duì)提高手術(shù)成功率與治愈率有著重要的意義。

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5顧玉東.手的修復(fù)與再造.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1995:24-25.

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9程國(guó)良，潘達(dá)德.30例斷指再植失敗的原因分析.手外科雜志，1995，(1).

10劉鴻.復(fù)雜性手部離斷再植術(shù)后觀察和護(hù)理體會(huì).中華護(hù)理雜志，1994，29(8)：486.

11Feehan L M.Early。tensile propertie of heding chicken flexor tendon：early controlled

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12張希利，王剛，李秀清，等.綜合康復(fù)治療多指斷離再植術(shù)后功能障礙.中國(guó)康復(fù)，1992，9(1)：27.