作者：譚志健，傅岳武，馮燕虹，孫立

【關鍵詞】 腹部外科圍手術期

摘要：綜述了中醫中藥在腹部外科圍手術期的治療：手術前后的辨證施治、外科急腹癥中替代手術的治療作用及危重病人營養支持過程中的免疫調理。認為中醫藥圍手術期治療腹部外科疾病具有肯定的療效，對保證手術的安全性及術后患者盡早康復具有積極意義，拓展了中醫藥的外科治療領域。

關鍵詞：腹部外科／中藥療法；圍手術期；綜述，指導性

近些年來隨著西醫結合">中西醫結合臨床外科的普遍發展和提高，外科領域中廣泛應用中醫中藥，打破了圍手術期處理一直沿用西醫傳統方法的局面，克服了既往治療上的不足。本文將近年來中醫藥在腹部外科疾病圍手術期的應用進展概述如下。

1 手術前中醫藥的輔助治療

11 改善患者全身營養狀況

許多腹部外科疾病潛在發病時間長，致使患者伴有營養不良、低蛋白血癥等。這些并發癥直接影響病人接受手術治療。對這些患者近年來有人主張采取胃腸外營養等治療措施。這些措施能改善病人全身營養狀況，但因治療費用昂貴且并發癥多而難于推廣。中醫理論認為這些需手術治療的病人往往存在著各種“虛證”，采取“虛則補之”的治療法則，能改善機體全身狀況，為手術創造良機。如杜慶云等［１］從臨床和動物實驗證實了以四君子湯加減組成的“健脾益氣湯”對手術前的脾虛患者具有良好的療效；滕占床等［2］采用靜脈點滴參芪注射液治療146例術前虛證病人，也獲得較好療效。

12 增加胃腸動力和洗滌腸胃

在消化道手術中，國內學者倡導通里攻下法做術前準備，此類中藥有明顯增加胃腸動力和洗滌腸胃作用，方法簡單易行。梅克靖［3］報道以“大承氣湯”用于500例結腸鏡檢病人行腸道術前準備，成功率在95%以上；馬必生［4］報道自擬“胃腸復元湯”(黃芪、太子參、大黃、炒萊菔子、枳殼、木香、紫蘇梗、桃仁、赤芍等組成)行結腸、直腸手術前腸道準備，且少量多次給藥，發現對伴有不完全性幽門梗阻和不完全性腸梗阻患者有良好療效；南開醫院［5］選用了具有代表性的三承氣湯(大承氣湯、小承氣湯和調胃承氣湯)用于結腸、直腸術的術前準備并進行前瞻性對比觀察，結果發現三承氣湯除具有瀉下攻實、洗滌腸胃積滯作用外，還有改善臟器血流及腹膜吸收，促進術后腸功能早期恢復，預防腸源性感染和內毒素血癥的作用。

13 為外科危重病人創造手術治療條件

許多外科危重病人，由于感染、中毒、失血等因素存在，導致病情惡化，甚至休克。冒然施行手術往往適得其反。若在采取輸血、補液、抗感染、抗休克治療措施的同時加以中醫辨證論治，往往能為手術治療創造條件。如南開醫院［5］使用清熱解毒、通里攻下等藥物組成的“清膽湯”和“消胰湯”治療急性梗阻性化膿性膽管炎和出血壞死性胰腺炎合并休克病人，成功率達到80%～90%；對創傷性休克和過敏性休克患者，北京中醫院［6］使用獨參湯加味再輔以輸血、輸液等綜合抗休克措施，可使血壓迅速上升。以上手術前的中醫藥治療為手術的實施提供了良好保證。

2 中醫藥替代手術治療急腹癥

一般說來，急腹癥表現為發病急、變化快，以“邪實”為主，以“塞”為因，以“通”為用，重攻早通是治療急腹癥的有效方法。在通下攻里的方藥中加一些活血化瘀之品，可以增加局部血液循環，減少纖維沉著，從而預防組織粘連，提高遠期療效。饒亞非等［7］以大黃為主組方治療急腹癥，使許多膽囊炎、膽石癥、胰腺炎、腸梗阻、腎絞痛、闌尾炎患者免除了手術之苦。在急性胰腺炎的治療中，崔應麟等［8］以大柴胡灌腸液(柴胡、黃芩、白芍、大黃、枳實、半夏)治療急性水腫型胰腺炎，治療組30例中臨床痊愈25例，顯效5例，總有效率為100%；對照組26例總有效率為8462%。治療組腹痛、腹脹、血和尿淀粉酶等關鍵指標的復常時間也明顯短于純西醫治療組。張志華［9］以越鞠丸為基本方辨證加味，配合西醫支持療法，治療急性膽原性胰腺炎35例，與純西藥治療25例對照，結果治療組患者體溫及血、尿淀粉酶恢復正常所需時間優于對照組。齊清會［１0］對急性胰腺炎采用分期、分階段進行辨證論治，將本病分為初期、進展期和恢復期。初期表現為嚴重的腹膜炎、腸麻痹，符合中醫的里實證，用大承氣湯保留灌腸，待胃腸運動、吸收功能稍有恢復后即改用大承氣湯胃管注入。進展期主要表現為胰腺及胰周組織嚴重的感染，為實熱證，用清胰承氣湯(柴胡、黃芩、木香、川楝子、元胡、枳實、厚樸、大黃)，每日2劑，早晚分服，并配合應用抗生素。恢復期由于使用抗生素和苦寒藥物及手術的打擊，往往出現脾胃虛弱證候，以香砂六君子湯加減治療。總共治療145例，與純西醫手術治療29例(對照組)比較，病死率明顯下降(分別為166%和275%，Ｐ＜005)，并且患者的體溫、白細胞計數、呼吸功能、血氧分壓、血糖和血漿內毒素水平的改善也明顯優于對照組。中醫治療重癥急性胰腺炎的作用和療效是肯定的，中醫藥對重癥急性胰腺炎的治療作用主要為通里攻下、活血化瘀、清熱解毒及抑酶的相互調理作用。李偉等［１１］以逆行胰管內注射牛磺膽酸鈉建立犬的急性壞死性胰腺炎(ANP)模型為研究對象，發現模型組支氣管肺泡灌洗液(BALF)的TNFα活性升高較血清中TNFα活性升高更為明顯，肺組織損傷顯著；用通里攻下法中藥治療后，血清和BALF中TNFα及血清中內毒素明顯降低，肺組織損傷顯著改善。此外，有學者發現活血化瘀類中成藥復方丹參注射液可以改善胰腺的微循環，提高胰腺組織對缺氧的耐受，減少氧自由基的產生，進而減輕胰腺組織的病變程度［１2］。另有報道在西醫非手術治療急性胰腺炎的同時，以芒硝大黃冰片(芒硝、大黃、冰片按5∶３∶１研細混勻配制而成)外敷中上腹部，12h更換1次，亦取得滿意效果［１3］。至于急性闌尾炎的中藥治療，賈金社等［１4］的研究表明，大黃牡丹湯與薏苡附子敗醬散合方有可靠的效果。而在膽石癥方面，有學者認為由于膽石癥發生的原因尚不清，多數有臨床表現的患者目前仍須手術治療，但殘石率和復發率較高。中醫藥具有安全有效、副作用少等優勢，因此非手術治療及中西醫結合治療將是今后治療膽石癥的新趨勢［１5］。

3 術后中醫藥營養支持和免疫調理作用

已有研究［１6］表明腸道是個功能復雜的器官。腸道除了具有傳統認為的營養功能之外，還具有內分泌、免疫和屏障功能。腸道的屏障功能是防止腸源性感染的重要環節。近年來，中醫藥對腸粘膜的保護作用得到了進一步的研究。張宏穎等［１7］觀察了中藥黃芪加入全腸外營養(TPN)對胃癌圍手術期病人免疫功能的作用，測定了30例接受根治胃切除術的胃癌病人的常規術后補液組、TPN組及TPN添加黃芪組的外周血淋巴細胞轉化率和白細胞介素2(IL２)活性，血清可溶性白細胞介素2受體(sIL２Ｒ）和腫瘤壞死因子(TNF)的含量。結果顯示，常規術后補液組和TPN組組間及組內4項免疫指標均無顯著性差異，TPN添加黃芪組的淋巴細胞轉化率和IL２活性明顯增高。孫世波等［１8］觀察了中藥黃芪與全腸外營養(TPN)聯合應用改善圍手術期梗阻黃疸病人營養狀況及提高病人免疫功能的情況。結果顯示梗阻性黃疸病人營養不良和免疫功能低下，術后并發癥增加，TPN＋黃芪可以彌補TPN的不足，使病人營養指標和免疫功能恢復正常；于慶生等［１9］用中藥和腸內營養治療胰十二指腸切除術后早期的患者，發現胰十二指腸切除術后早期實施中藥和腸內營養支持治療有助于胃腸功能的早日恢復、營養狀況的改善和免疫功能的提高，并有助于減少術后并發癥的發生。另有報道［20］十全大補湯具有增高病人血漿白蛋白、血紅蛋白的作用，可做為外科營養治療之良方。 4 術后中醫藥調節腸道功能的作用

腹部外科疾病術后常出現腹脹、發熱、腸粘連等。在手術后腹脹方面，邵啟惠等［2１］應用中藥“排氣飲”(主要由大黃、芒硝、枳實、厚樸、莪術、檳榔、甘草組成)水煎內服或從肛管注入，治療101例各類腹部手術后出現的腹脹，結果癥狀緩解時間較對照組有非常顯著性差異；同期的動物實驗也證實，排氣飲具有促進腸道蠕動的作用；楊顯新［22］應用艾條溫和灸治療術后腹脹，取中脘、天樞、氣海、足三里等穴，共治療31例。結果30例1次治愈，1例2次治愈。筆者多年來對腹部手術患者常規艾灸中脘、氣海，每日兩次，每次15min，術后當天開始連續治療3d，發現此法對腸道功能的恢復有明顯效果，認為溫和灸能起到溫通經絡、行氣活血、調理胃腸氣機的作用；王弗冠［23］以黨參、白術、麥冬、厚樸、枳實、廣木香、陳皮各19g，番瀉葉、甘草各6g，組成通腸湯水煎內服，治療術后腹脹54例，均獲痊愈。另外，筆者多年來堅持針刺內關、膻中治療術后呃逆等證，均獲滿意效果。術后發熱治療方面，張亞大［24］治療手術后持續發熱48例：陰虛火旺型以六味地黃丸合養陰湯加減；余毒滯留型以大承氣湯合紅藤煎加減；后期余毒未消、氣陰兩傷者，用竹葉石膏湯加減；瘀血阻滯型用桃仁承氣湯加減；脾氣虛弱型用參苓白術散；氣血兩虛型用八珍湯加減；肝膽氣滯型用四逆散加減；結果有效率為92%。術后腸粘連方面，筆者的經驗［25］是術后早期運用四磨湯以行氣通腑、清熱瀉濁；同時用粗鹽炒吳茱萸熱敷腹部，可抑制腹腔內炎癥反應，改善局部缺血狀態、促進腸道蠕動功能。至于術后感染方面，李振英等［26］以中藥當歸、黃芪各15g，赤芍12g，浙貝母、陳皮、白術、制乳香、沒藥各10g，水煎內服；配合傷口局部處理，治療術后感染致傷口長期不愈者33例。結果治愈31例，1例傷口局限未見擴大，1例失訪。其他如化瘀解毒湯、四妙活血湯等治療術后感染也取得較好療效。但就整體研究而言，這一領域工作還未受到足夠重視，大部分還停留在臨床觀察的水平上。

總之，在腹部外科手術前后應用中醫藥治療方法可以改善病人的機能狀態，預防和治療各類并發癥，且已取得了較好的療效。然而，目前這種應用還不夠深入，大多還處于臨床觀察階段，如何更好地發揮中醫藥在腹部外科圍手術期的作用，還有待進一步的研究。

參考文獻：

［1］杜莊云．中醫中藥在圍手術期的應用［Ｊ］．天津藥學，2001，13(1)：31．

［2］滕占慶，王伊光．圍手術期臨床驗方觀察［Ｊ］．中國中西醫結合外科雜志，1995，1(2)：75．

［3］梅克清．中藥代替清潔灌腸法［Ｊ］．實用醫學雜志，1989，5(3)：36．

［4］馬必生．圍手術期中西醫結合研究的內容與進展［Ｊ］．中國醫刊，1999，34(4)：39．

［5］天津南開醫院．中西醫結合治療急性胰腺炎56例的臨床體會［Ｊ］．新醫藥雜志，1974(2)：23．

［6］張恩勤，張道安，姜龍盛，等．經方研究［Ｍ］．濟南：黃河出版社，1989．386-390．

［7］饒亞非．大黃為主治療急腹癥的經驗與護理體會［Ｊ］．江西中醫藥，1995(增刊)：90．

［8］崔應麟，劉鎖超．大柴胡灌腸液治療急性水腫型胰腺炎觀察［Ｊ］．中醫函授通訊，2000，19(4)：30．

［9］張志華．以越鞠丸基本方為主治療急性膽原性胰腺炎［Ｊ］．中西醫結合實用臨床急救，1996，3(3)：97．

［10］齊清會．中西醫結合治療重型胰腺炎的體會［Ｊ］．中國中西醫結合雜志，2001，21(1)：5．

［11］李偉，羅彥英．下法對胰源性肺損傷大鼠模型的療效觀察［Ｊ］．中國中西醫結合外科雜志，1997，3(3)：193．

［12］靳殿功，崔乃強．活血化瘀在重型急性胰腺炎治療中的作用機制研究［Ｊ］．中國中西醫結合急救雜志，1999，5(2)：129．

［13］楊屈．芒硝大黃冰片散外敷在腹部外科疾病中的應用［Ｊ］．中西醫結合實用臨床急救，1997，4(4)：182．

［14］賈金社，李連放．大黃牡丹湯合薏苡附子敗醬散治療闌尾炎體會［Ｊ］．河北中醫，2002，24(6)：441．

［15］唐乾利．膽石癥中醫治療近況及展望［Ｊ］．廣西中醫藥，2001，24(6)：9．

［16］王銀山．中醫藥對腸道屏障保護作用的實驗研究進展［Ｊ］．湖南中醫雜志，2002，18(6)：56．

［17］張宏穎，孫艷秋．全腸外營養添加黃芪對胃癌圍手術期病人免疫功能的影響［Ｊ］．大連醫科大學學報，2000，22(2)：94．

［18］孫世波，徐偉．全腸外營養添加免疫調節劑黃芪對梗阻性黃疸病人術后的影響［Ｊ］．腸外與腸內營養，2002，9(3)：151．

［19］于慶生，陳子義．中藥和腸內營養在胰十二指腸切除術后早期應用研究［Ｊ］．中國中西醫結合外科雜志，2001，7(2)：67．

［20］馬新民，楊文光．中藥十全大補湯外科營養治療作用研究［Ｊ］．北京中醫，1991(4)：31．

［21］邵啟惠，方幼萍．排氣飲治療腹部手術后腸脹氣101例及其實驗觀察［Ｊ］．福建中醫藥，1990，21(1)：11．

［22］楊顯新．艾條溫和灸治療術后腹脹31例［Ｊ］．中國針灸，1993，21(2)：2．

［23］王冠．通腸湯治療術后腹脹54例的體會［Ｊ］．實用醫學雜志，1990，6(1)：41．

［24］張亞大．辨證治療手術后持續低熱48例［Ｊ］．南京中醫學院學報，1990(4)：16．

［25］譚志健，秦有，陳志強．老年急性腸梗阻圍手術期的中西醫結合治療［Ｊ］．廣東醫學，1999，20(8)：653．

［26］李振英．中藥治療術后傷口長期不愈33例［Ｊ］．河北中醫，1991，13(2)：7．