作者：蘇琳 孫潔 祝愛敏 李楠

【摘要】 目的： 探討對低位直腸癌保肛手術患者行圍手術期加速康復外科護理的安全性及有效性.方法: 對200612/200712進行低位直腸癌保肛手術的23例患者實行加速康復外科護理，觀察其對患者術后康復的影響. 結果： 所有患者保肛成功，無吻合口瘺、出血等并發癥發生，均痊愈出院. 結論： 對低位直腸癌保肛手術患者行圍手術期的加速康復外科護理是安全、有效的，可以減輕患者的痛苦，減少并發癥的發生，明顯地提高患者住院期間的生活質量，既有利于患者早期的康復，又可以減少住院時間和治療費用.

【關鍵詞】 加速康復外科；保肛手術；護理

0引言

加速康復外科（fast track surgery，FTS）是采用有循證醫學證據的圍手術期處理的一系列優化措施，以減少或降低手術患者的生理及心理創傷應激，使患者獲得快速康復［1］. 我們對23例低位直腸癌實施保肛手術的患者行FTS的圍手術期護理取得了良好的效果.

1對象和方法

1.1對象200612/200712采用全直腸系膜切除加雙吻合器吻合技術進行低位直腸癌保肛手術23（男15，女8）例，年齡34～78歲，中位年齡57.1歲. 術前均無癌性梗阻，腫瘤距肛門均5.0～7.0 cm. 全直腸系膜切除采用Heald法，閉合器及吻合器全部采用“RTTA，EEA”系列產品，圍手術期采用FTS護理方式. 同時調閱以往同種術式病例23例作為對照組，年齡35～75歲，中位年齡56.4歲，采用常規圍手術期護理方式.

1.2方法

1.2.1術前護理

1.2.1.1心理護理介紹圍手術期治療、護理的相關知識. 包括：①詳細告知康復各階段可能的時間；②對促進康復的各種建議；③鼓勵早期口服進食及下床活動的建議及措施. 同時對可能出現的手術并發癥，也應向患者及家屬交代清楚，使之能積極配合治療.

1.2.1.2術前準備常規備皮，做青霉素、奴夫卡因皮試. 本組23例患者未做傳統術前機械性灌腸準備，口服和爽（復方聚乙二醇電解質散）68.56 g輕微導瀉，并不囑禁食，未常規置胃管，麻醉前6 h進水或米湯50～100 mL，進入手術室全麻成功后放置導尿管.

1.2.2術后護理

1.2.2.1嚴密觀察病情嚴密觀察生命體征的變化，觀察肛門是否有滲血及骶前引流液的性狀及會陰部血運情況并做好皮膚護理.

1.2.2.2飲食護理手術結束，患者清醒后6 h進少量溫開水或溫鹽水約50 mL，術后第1日開始進少量流食，嚴密觀察患者是否有腹脹、惡心、嘔吐等情況，爭取5 d內恢復腸道內營養，停止靜脈輸液.

1.2.2.3導尿管的護理術后一般留置導尿管48～72ｈ，拔管前行膀胱沖洗１次，早期拔出導尿管，將有利于患者的早期活動.

1.2.2.4術后康復指導手術當天充分活動雙下肢，次日練習在床上翻身，第3日可坐起，第4日下床活動. 全組患者術后均采用靜脈止痛泵實施自控止痛，保證早期下床活動.

2結果

全組患者圍手術期間情緒穩定， 23例患者中有4例在術后第一日進流質飲食后出現輕微腹脹、惡心，給予胃腸動力藥后癥狀緩解，其他患者進食順利，無不良反應，營養狀況較好. 常規護理術后留置胃管患者仍有3例出現腹脹. 1例男性患者（70歲）拔除導尿管后出現排尿困難，采用物理方法不能緩解，再次導尿后膀胱沖洗，2次/d，定期夾放尿管，2 d后拔除導尿管，排尿順利. 常規護理組患者術后也出現2例排尿困難. 全組患者無手術死亡，所有病例均保肛成功，無吻合口瘺、出血，無肺部感染、切口感染、泌尿系感染等并發癥發生，均痊愈出院. 平均術前住院3.5 d，平均術后住院8.4 d. 常規護理組出現切口感染2例，肺部感染4例，泌尿系感染5例，平均術前住院日7.1 d，平均術后住院日13.5 d（表1，2）. 表1FTS護理組與常規護理組圍手術期臨床資料對比表2FTS護理組與常規護理組術后并發癥對比 3討論

FTS是一系列有效措施的組合產生的協同結果，采取的措施有三個方面，一是術前患者應有體質與精神兩方面的準備［2］；二是減少治療措施的應激性［3］；三是阻斷傳入神經對應激信號的傳導［4］.

護理在FTS具有非常重要的地位，包括早期康復手術的心理護理，以及鼓勵患者盡快恢復正常飲食及下床活動. FTS護理與以往術前常規留置胃管相比，術前不適與恐懼感明顯降低，營養狀況良好，極大的提高了手術耐受能力. FTS護理術前僅用和爽輕微導瀉，并不破壞電解質平衡，以往口服藥物加早晚清潔灌腸腸道準備3 ｄ，患者營養狀況較差，電解質丟失嚴重，只有靠靜脈輸液來保證正常的機體需要，準備時間的延長，必將增加術前平均住院日. FTS護理術前僅需要平均3.5 ｄ就可以完成基本檢查及術前準備，常規護理就要達到平均7.1 ｄ的準備時間. 有meta分析研究表明，早期恢復口服飲食可以減少腹部手術后的感染并發癥，縮短住院日，并不增加吻合口瘺的發生率［5］. 本組患者全麻清醒后6 h進少量溫開水或溫鹽水50 mL，術后第1日開始進食少量流質，逐日逐次增加至術后第5日完全口服液體及流質，停止靜脈輸液. 雖然有4例患者進食后出現輕微腹脹、惡心，但給予對癥處理后均能緩解，其他患者并無不良反應. 常規護理組患者待肛門排氣后拔除胃管才可以逐漸開始飲食，禁食時間長達5～6 ｄ，完全靠靜脈給予營養是遠遠不能達到機體的恢復水平，患者表現出精神欠佳、疲乏無力等狀況，必然增加因營養狀況差、蛋白水平低等一系列因素導致的切口感染、愈合差等危險. 作者認為應根據患者的自主需要及胃腸道耐受情況，遵循少量多次、逐漸增量的原則進行術后早期進食. 朱維銘等［6］認為，雖然胃腸減壓有助于減輕術后腹脹和嘔吐的發生率，但這些癥狀對術后其他并發癥的發生率及住院時間沒有不利的影響，因此，胃腸減壓管只具有減輕腹脹和嘔吐的作用，對其他術后并發癥的預防沒有積極的意義，不應該常規放置. 本組患者術后均未留置胃管，減少了呼吸道粘膜的分泌，并有利于患者咳痰，因此全組患者均未發生肺部感染，常規護理組患者術后肺部感染的發生率卻很高，很大的影響了術后的康復，必將增加術后住院時間，也為處理帶來了一定難度，甚至危及患者生命. 因為低位直腸癌保肛手術比結腸癌切除術創傷大，手術后易發生尿潴留，術后一般留置導尿管48～72 h，早期拔出導尿管，將有利于患者的早期活動并很大程度上防治泌尿系感染的發生. 本組患者無一例發生泌尿系感染，對照組發生了5例. 實踐證明拔管前定時夾放尿管及膀胱沖洗將有利于拔管后排尿. 患者術后不應該長期的臥床休息，因為這樣將增加肌肉丟失，降低肌肉強度，損害肺功能及組織氧化能力，加重靜脈淤滯及血栓形成，應想盡辦法鼓勵患者增加術后的活動. 其中充分止痛是早期下床活動的重要前提，全組患者術后均采用靜脈止痛泵實施自控止痛，效果良好. FTS護理的一個重要結果是縮短住院時間，因為減少了術前腸道準備時間，并不影響營養的攝入，縮短了術前平均住院日，提高了患者的手術耐受力，術后采用及早進食、拔出尿管和早期下床活動等一系列措施，加速了患者的康復，減少了術后并發癥的發生，比常規組平均減少5.1 d住院時間，必將減少治療費用. FTS護理主要是為了控制或減輕患者圍手術期的病理生理反應，其最終目的是促進患者康復，而不僅僅是為了早期出院. 它的意義不僅在于減少了治療費用，更重要的是提供了更好且有效的醫療護理服務及更好的預后來改善外科手術治療.

【參考文獻】

［1］ 江志偉，李寧，黎介壽.加速康復外科的概念及臨床意義［J］.中國實用外科雜志，2007，27(2):131-133.

［2］ Kehlet H， Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome ［J］. Am J Surg， 2002， 183(6): 630-641.

［3］ Schmidt M， Lindenauer PK， Fitzgerald JL， et al. Forecasting the impact of a clinical practice guide Line for perioperative betablockers to reduce cardiovascular mobidity and mortality ［J］. Arch Intern Med， 2002， 162(1):63-69.

［4］ Jin F， Chung F. Multimodal analgesia for postoperative pain control ［J］. J Clin Anesth， 2001， 13(7):524-539.

［5］ Lewis SJ， Egger M， Sylvester PA， et al. Early enteral feeding versus nil by ‘mouth’after gastrointestinal surgery:systematic review and metaanalysis of controlled trials［J］. BMJ，2001，323(7316):773-776.

［6］ 朱維銘，李寧，黎介壽.加速康復外科治療［J］.中國實用外科雜志， 2007，27(1):24-27.