【摘要】 目的 探討“加速康復(fù)外科理念及方法”運(yùn)用于老年患者復(fù)雜類型腹腔鏡膽囊切除術(shù)的安全性、可行性及其優(yōu)勢(shì)。方法 回顧分析我院2006年8月至2010年8月為38例老年患者施行復(fù)雜類型LC手術(shù)的臨床資料。觀察手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥、是否中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、術(shù)后住院時(shí)間等。結(jié)果 38例患者中，35例順利實(shí)施LC手術(shù)， 手術(shù)時(shí)間為35min至135分鐘不等，平均62min，出血量均小于30ml，術(shù)后1-2天恢復(fù)進(jìn)食，術(shù)后住院3-9天，平均5天；中轉(zhuǎn)開(kāi)腹2例；腹腔鏡下行膽囊次全切術(shù)1例，手術(shù)成功率92.11%。術(shù)后發(fā)生肺部感染1例，經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈。結(jié)論 將加速康復(fù)外科理念及方法運(yùn)用于老年患者復(fù)雜類型腹腔鏡膽囊切除手術(shù)是安全、可行的；且療效顯著，優(yōu)勢(shì)明顯的。 【關(guān)鍵詞】 加速康復(fù)外科理念 老年患者 復(fù)雜類型腹腔鏡膽囊切除術(shù)的安全性及可行性 加速康復(fù)外科（fast track surger，F(xiàn)TS）是指通過(guò)一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期綜合措施[1]，盡力降低圍手術(shù)期內(nèi)的一切處理程度，，最大限度減少手術(shù)患者不必要的生理和心理創(chuàng)傷應(yīng)激，從而達(dá)到加速患者康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥、降低患者病死率及縮短住院時(shí)間[2-4]。而腹腔鏡外科手術(shù)作為微創(chuàng)外科的手段之一，在20世紀(jì)80年代后期取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，尤其以腹部外科進(jìn)步最為突出。[3]腹腔鏡技術(shù)減少了患者術(shù)中的創(chuàng)傷應(yīng)激，符合FTS的理念，為此我們將FTS理念及方法運(yùn)用于老年患者復(fù)雜類型腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，改變圍手術(shù)期處理觀念，包括更新術(shù)前處理流程，優(yōu)化手術(shù)及麻醉流程，術(shù)后運(yùn)用最佳鎮(zhèn)痛技術(shù)以及強(qiáng)有力的術(shù)后護(hù)理，達(dá)到減少術(shù)后并發(fā)癥、降低患者病死率，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者早期康復(fù)的目的。 1 資料與方法 1.1臨床資料 選取我院2006年8月至2010年8月期間老年性復(fù)雜類型膽囊病例LC手術(shù)38例，所有病例均符合復(fù)雜類型膽囊病例的條件：膽囊急性炎癥期、膽囊頸管結(jié)石、解剖結(jié)構(gòu)變異，腹腔鏡下處理難度大。其中男24例，女14例，平均年齡72.5歲；病史2天～28年。急性發(fā)作右上腹疼痛6例，伴發(fā)熱5例，肝功能異常14例，余13例近期無(wú)癥狀或癥狀輕微。B超檢查示膽囊積液19例，輕度黃疸 14例，莫非氏征陽(yáng)性6 例，膽囊萎縮 7例，肝內(nèi)外膽管輕度擴(kuò)張5 例，膽囊壁厚度超過(guò)4mm 6例。 1.2圍手術(shù)期處理 所有圍手術(shù)期的處理原則相同，均按FTS理念：（1）充分術(shù)前患者體質(zhì)和精神方面準(zhǔn)備，術(shù)前與患者交流，告知手術(shù)計(jì)劃，取得患者的合作。（2）術(shù)前詳細(xì)了解病史，特別要注意記錄發(fā)作時(shí)間，仔細(xì)查體。（3）術(shù)前常規(guī)B超 檢查明確膽囊病變的程度，結(jié)石的大小、形狀及分布情況，膽囊壁的厚度，是否伴有黃疸及發(fā)熱，膽總管有無(wú)結(jié)石等。必要時(shí)行CT或MRI檢查。（4）手術(shù)前均查電解質(zhì)，血?dú)夥治觯牵喂ΓI功，作心電圖X線和肺功能檢查，部分患者還作超生心電圖檢查；（5）術(shù)前戒煙兩周以上。（6）慢阻肺患者需低流量氧療每天2-4小時(shí)，加強(qiáng)呼吸功能鍛煉如深呼吸、胸腹式呼吸運(yùn)動(dòng)2-3次每天，每天至少30分鐘；口服氨溴索、喘定、或和異托溴胺。（7）高血壓患者手術(shù)前血壓應(yīng)控制在150/ 90mgHg以下，心臟病患者手術(shù)前心功能應(yīng)在三級(jí)以內(nèi)，心臟彩超提示LEVF＞45%或LEVF=45%，無(wú)嚴(yán)重心率失常。合并竇性心動(dòng)過(guò)緩手術(shù)前需安置臨時(shí)起博器；麻醉及手術(shù)中觀察心率情況，在起搏器工作時(shí)停用電鉤和電凝棒。（8）糖尿病患者手術(shù)前空腹血糖應(yīng)控制在5.6-11.2 mmol/L。（9）腦血管意外患者應(yīng)請(qǐng)專科及麻醉科會(huì)診，評(píng)估麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（10）患者選擇術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲，顯著減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生，減少機(jī)體進(jìn)一步消耗，有利于老年患者承受手術(shù)帶來(lái)的各種應(yīng)激，符合加速康復(fù)外科的理念。（11）所有患者均在手術(shù)前半小時(shí)應(yīng)用抗生素。 1.3手術(shù)方法 （1）麻醉方式；“硬膜外”加“靜脈復(fù)合麻醉”6例，全身麻醉32例；手術(shù)前0.5小時(shí)阿托品0.5mg;咪唑安定0.05/kg肌注，手術(shù)中心電監(jiān)護(hù)和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，插管后予以抗生素、其中慢阻肺患者可給予氫化可的松100-200mg；手術(shù)時(shí)間大于4個(gè)小時(shí)者可追加抗生素一次，并查血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)，根據(jù)血?dú)夥治鲅a(bǔ)充碳酸氫鈉；術(shù)畢清醒后不吸氧時(shí)血氧飽和度大于90%，拔氣管導(dǎo)管。手術(shù)前安置有臨時(shí)起搏器的患者，在麻醉和手術(shù)中觀察心率，當(dāng)心率低于60次/分起搏器工作，應(yīng)暫停手術(shù)待心率穩(wěn)定在80次/分左右，方可繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)；如果手術(shù)中使用超聲刀操作術(shù)后第一天可不停用起搏器，常規(guī)情況下術(shù)后第一天如患者無(wú)心功能異常，即可拔除起搏器。