【摘要】 目的：了解本院膽道手術(shù)患者膽道感染時(shí)細(xì)菌的特點(diǎn)、藥敏情況，為選用廉價(jià)、有效的抗生素提供依據(jù)。方法:對(duì)2007年2月～2008年6月226例普外科行膽道手術(shù)患者術(shù)中抽取膽汁進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。結(jié)果:226例手術(shù)患者共培養(yǎng)出細(xì)菌77株，陽(yáng)性率分別為大腸埃希菌、克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、腸球菌、枸櫞酸桿菌、變形桿菌、施氏假單胞菌、草綠色鏈球菌、葡萄球菌。結(jié)論:膽道手術(shù)患者膽道感染以G-細(xì)菌為主，膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率和感染嚴(yán)重程度相關(guān)，年齡＜60歲者細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率明顯增加且陽(yáng)性率隨疾病嚴(yán)重程度加重而增加。經(jīng)驗(yàn)性用藥應(yīng)首選頭孢類(lèi)藥物和炭青霉烯類(lèi)藥物。

【關(guān)鍵詞】 細(xì)菌感染 膽道手術(shù) 抗生素 藥敏

在普外科，膽道疾病占有重要比例。其中大部分患者需要手術(shù)治療，由于抗生素新藥的飛速發(fā)展，細(xì)菌的耐藥性不斷增加，面對(duì)普外科膽道感染和抗感染這一現(xiàn)狀，筆者對(duì)226例病人術(shù)中膽汁培養(yǎng)陽(yáng)性及其藥物敏感性測(cè)試結(jié)果總結(jié)分析如下。

1 資料與方法 本組226例，男105例，女121例；年齡27～82歲，平均47.2歲。單純膽結(jié)石133例，慢性膽囊炎不伴急性感染19例，急性感染者、急性膽囊炎、急性膽管炎47例，伴有阻塞性黃疸者23例，2次膽道手術(shù)者4例。術(shù)中用無(wú)菌注射器抽取膽汁5 mL，置入無(wú)菌培養(yǎng)管，如同時(shí)行膽道探查亦抽取膽總管內(nèi)膽汁5 mL。抽取物送微生物室進(jìn)行分離、培養(yǎng)，用VitekAms system鑒定到種，藥敏用改良KirbyBauer法，按NCCLS規(guī)定判定和處理。

2 結(jié)果

2.1 菌種分布 226例中，共培養(yǎng)出細(xì)菌77株，其中大腸埃希菌19株(24.7%)，克雷伯桿菌14株(18.2%)，銅綠假單胞菌14株(18.2%)，腸球菌10株(13.0%)，枸櫞酸桿菌8株(10.4%)，變形桿菌5株(6.5%)，草綠色鏈球菌2株(2.6%)，金黃色葡萄球菌5株(6.5%)。單純膽結(jié)石133例中，膽汁培養(yǎng)陽(yáng)性者7例；慢性膽囊炎不伴急性感染19例中，膽汁培養(yǎng)陽(yáng)性者5例；急性感染、急性膽囊炎、急性膽管炎47例中，膽汁培養(yǎng)陽(yáng)性者26例；伴有阻塞性黃疸23例中，膽汁培養(yǎng)陽(yáng)性者16例；2次膽道手術(shù)4例中，膽汁培養(yǎng)陽(yáng)性者為4例。在膽汁培養(yǎng)陽(yáng)性的58例中，有19例混合感染，其中混合銅綠假單胞菌感染者11例，大腸埃希菌及克雷伯桿菌混合感染5例，腸球菌混合感染1例，金黃色葡萄球菌混合感染2例。＜60歲組膽汁培養(yǎng)陽(yáng)性率為21%，≥60歲組為64%，呈顯著性差異(P＜0.01)，共培養(yǎng)出細(xì)菌77株。

2.2 藥敏結(jié)果 見(jiàn)表1。

3 討論 近年來(lái)，膽道疾病發(fā)生率逐漸增加，對(duì)我科膽道手術(shù)感染的狀況，還沒(méi)有很詳盡的第一手資料，臨床上多半是經(jīng)驗(yàn)性用藥，不但加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還造成不必要的抗生素耐藥，甚至二重感染。通過(guò)研究結(jié)果的分析，了解膽道感染菌種類(lèi)及藥物敏感性，從而指導(dǎo)臨床抗生素的應(yīng)用。

3.1 膽道感染的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果分析 正常人的膽汁和十二指腸液是無(wú)菌的，在致病因素誘導(dǎo)下，可產(chǎn)生細(xì)菌異位，轉(zhuǎn)移到膽道產(chǎn)生致病作用。以往文獻(xiàn)報(bào)道膽道感染［13］常見(jiàn)有大腸桿菌、克雷伯菌屬、變形桿菌、綠膿桿菌、革蘭氏陽(yáng)性球菌、革蘭氏陰性球菌、放線(xiàn)菌和厭氧菌。文獻(xiàn)報(bào)道［4］80年代末到90年代初，膽道感染80%以上為大腸埃希菌、克雷伯桿菌和二者混合菌感染。上個(gè)世紀(jì)末，隨著抗生素種類(lèi)不斷增加，在外科的臨床工作中，抗生素的濫用引起膽道菌群失調(diào)，增加了細(xì)菌的耐藥性。多種耐藥菌株的出現(xiàn)，成為膽道感染難防難治的主要原因。本組總結(jié)了近一年來(lái)本科術(shù)中膽汁培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性例數(shù)77株。以大腸埃希菌19株(24.7%)，克雷伯桿菌14株(18.2%)，銅綠假單胞菌14株(18.2%)，腸球菌10株(13.0%)為主。對(duì)比80年代末到90年代初時(shí)，大腸埃希菌、克雷伯桿菌感染比例已明顯下降［23］，與此同時(shí)綠膿桿菌及腸球菌感染率明顯上升，同時(shí)葡萄球菌本不易在膽汁中生長(zhǎng)，亦不是致病菌，但近年來(lái)發(fā)現(xiàn)也參與膽道感染其中，起著不容忽視的作用。菌種增加很大程度上給外科臨床工作帶來(lái)了很大困難，這無(wú)疑給我們臨床工作中濫用抗生素敲起了警鐘。因條件所限本實(shí)驗(yàn)未做厭氧菌培養(yǎng)，但盧云等［5］對(duì)59例膽道疾病患者膽汁進(jìn)行厭氧菌培養(yǎng)，結(jié)果檢出率為52.5%，其中以脆弱類(lèi)桿菌為主。黎沾良等［6］亦報(bào)道厭氧菌中脆弱類(lèi)桿菌在膽道細(xì)菌的出現(xiàn)率中占第三位?？梢?jiàn)厭氧菌在膽道感染中所占地位也不容忽視。

表1 藥敏結(jié)果（略）

3.2 細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率與病情 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率隨疾病嚴(yán)重程度加重而增加［7］，通過(guò)對(duì)比，單純膽結(jié)石和慢性膽囊炎的患者細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率較低，故此類(lèi)患者術(shù)前可少用或不用抗生素；而急性炎癥和阻塞性黃疸病人術(shù)前應(yīng)常規(guī)給予抗生素。

3.3 細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率與年齡 本研究與既往研究的年齡與細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的關(guān)系一致［8］。

3.4 膽道細(xì)菌的藥物敏感性分析及膽道感染抗菌藥物的選擇 由于臨床抗生素的廣泛使用，多種耐藥菌株出現(xiàn)，成為膽道感染治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)所在。根據(jù)以上結(jié)果分析，廣譜青霉素對(duì)G+細(xì)菌有一定療效，但對(duì)于G-細(xì)菌效果較差，膽道感染以G-細(xì)菌感染為主，所以不適合應(yīng)用。第二代頭孢對(duì)大多G-細(xì)菌有一定療效，對(duì)綠膿桿菌效果較差，對(duì)部分G+細(xì)菌敏感，可用于治療輕度感染。第三代頭孢是臨床上常用的一類(lèi)抗生素，對(duì)大部分的G-及G+細(xì)菌效果顯著，其中又以頭孢他定和頭孢哌酮加舒巴坦療效更好。四代頭孢(頭孢吡肟)對(duì)絕大多數(shù)的細(xì)菌都敏感，抗菌譜廣，但其價(jià)格昂貴限制其使用，可以作為臨床重度感染和混合感染的首選藥物。炭青霉烯類(lèi)藥物抗菌譜廣，可作為臨床上治療膽道感染的首選藥物。喹諾酮類(lèi)藥物膽汁濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度［9］，本是治療膽道感染的理想藥物，但由于近年來(lái)臨床工作中的盲目應(yīng)用，造成耐藥性增高，可以把它們作為感染后根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇藥物之一，不適合首選應(yīng)用。氨基糖甙類(lèi)膽汁濃度一般低于同期血藥濃度［9］，藥敏結(jié)果對(duì)大部分細(xì)菌耐藥，加之毒副作用較大，不主張?jiān)谂R床應(yīng)用。必要時(shí)可行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏回報(bào)的結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。