【關鍵詞】 起搏器

臨時心臟起搏器在急診外科圍手術期的應用報道并不多，在合并有嚴重緩慢心律失常卻需急診外科手術患者，在圍手術期應用臨時起搏器可降低手術風險性之目的。本次研究對18例外科急診手術圍手術期的緩慢心律失常患者應用床旁臨時心臟起搏器，效果滿意。現報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 自2000年1月～2006年12月期間，收集我院普外、腦外、泌尿及骨科需急診外科手術，同時合并有嚴重緩慢心律失常而在圍手術期應用臨時起搏器的18例患者臨床資料。本組其中男性11例，女7例，年齡52～83歲，平均（61.50±11.21）歲。按美國麻醉醫師學會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分類標準I～III級。術前心電圖顯示二度II型房室傳導阻滯，竇性心動過緩，阿托品試驗陽性4例;一度房室傳導阻滯伴左分支阻滯，竇性心動過緩，阿托品試驗陽性4例;完全性右束支傳導阻滯伴左前分支阻滯，竇性心動過緩，阿托品試驗陽性5例;一度房室傳導阻滯伴完全性左束支傳導阻滯2例;冠心病（心絞痛病史），竇性心動過緩（阿斯綜合征病史），阿托品試驗陽性2例;三度房室傳導阻滯1例。有心臟病病因11例（高血壓病6例，冠心病4例，風濕性心臟病合并心臟功能不全1例），無明確基礎心臟病7例。

1.2手術類型:臟器穿孔彌漫性腹膜炎5例，腸梗阻2例，急性闌尾炎3例，重癥膽管炎2例，腦出血2例，胸腹聯合傷1例，開放性骨折3例。

1.3操作方法:本組均在術前床旁操作，病人取仰臥位，穿刺左鎖骨下靜脈或經右側股靜脈，置入6F動脈血管鞘，沿外鞘管送入5F電極導管，導管前送15cm左右連接臨時心臟起搏器，將起搏器電壓調至5 伏，頻率調至80次/min或較自身心率快10～20次/min，邊插入導管邊觀察起搏心電圖，同時記錄Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯體表心電圖或心電監護觀察II導聯心電波形，當出現起搏圖形則視Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯QRS波方向調整電極位置:QRS主波向下表明電極已近心尖部，再向前推送3～5cm，如Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯QRS波主波向上，表明位于心室流出道，回撤電極3～5cm，旋轉電極同時向前推送電極，至出現穩定的起搏圖形，測試起搏電壓為0.5V、感知靈敏度0.5mV起搏時感知和起搏功能良好，將起搏器參數設置為起搏電壓為5～8V，感知靈敏度1～2mV，起搏心率設定為60次/min，為VVI起搏模式。發現穩定的右室起搏心電圖后，測起搏閾值，滿意后緩慢拔出外鞘管，固定電極。術中心電監護，觀察心率、血壓反應。根據導致緩慢性心律失常的原發病，術后患者的自身心率，以及是否存在造成心率減慢或心臟驟停的客觀因素決定拔除電極的時間。

2結果

所有患者均左鎖骨下靜脈或經右側股靜脈穿刺成功，在全麻或硬膜外麻醉下手術，術中術后連續監測心率、血壓、SaO 2 ，其中2例術中曾出現心律異常，但此時起搏器已啟動工作，血流動力學指標穩定，繼續手術至結束;1例患者術中發生電極脫位，經重新調整電極位置后恢復正常起搏;1例膽道手術患者，術中牽拉膽囊時出現血壓下降，靜脈注射阿托品、多巴胺后血壓恢復正常，其余患者均未使用血管活性藥物，安全渡過手術期。患者于手術后12～72h關閉起搏器，心電監護提示均為竇性心律后12～24h拔除臨時起搏器。其中1例患者于術后72h仍全部為起搏心律，自身心室率40次/min左右，為三度房室傳導阻滯起搏器依賴，隨后植入永久性心臟起搏器。其余患者術后均無ACC/AHA起搏系統植入指南中Ⅰ類及Ⅱa類永久性心臟起搏器置入適應證，經觀察6h～2周撤除電極后病王文娜李飛波陳勝備張立群情平穩。無一例發生穿刺部位感染、下肢靜脈血栓及肺栓塞、心肌穿孔、心包填塞、起搏器介導性心律失常、大出血、心絞痛及急性左心衰竭等并發癥。

3討論

人工心臟起搏是由心臟起搏器發生脈沖電流通過電極刺激病變心臟，以維持或控制心臟節律或改善心臟功能。臨時起搏器一般用于臨時搶救或預防性起搏。合并有嚴重緩慢心律失常需外科手術患者，在術中應用臨時起搏器可達到預防緩慢心律失常惡化、阿斯綜合征發作和救治心臟驟停之目的。

緩慢性心律失常患者合并外科疾病需手術治療，尤其是外科急診手術時屬高危人群，病情危重，手術指征明顯，但因患者存在心臟疾患，心功能代償能力差，且常合并其他基礎疾患，各重要器官系統的儲備能力下降，對麻醉、手術的耐受力明顯下降。急診手術前往往合并電解質紊亂、酸中毒、貧血、低氧血癥等，加之外科手術過程中，由于麻醉藥物及手術中內臟器官的牽拉、切割等刺激誘發的迷走神經興奮，往往出現心臟停搏、血壓下降，使用血管活性藥物（阿托品、多巴胺等）雖然有一定的效果，但對于合并高血壓、心絞痛、心臟功能不全的患者，因難以控制血壓和心率上升的幅度，容易誘發出血、心絞痛、心肌梗死、急性左心衰竭而危及生命。此外，慢快綜合征（SSS）或房室傳導阻滯（AVB）患者使用血管活性藥物有時難以奏效。腦外科患者的顱內高壓等均可能加重緩慢性心律失常而發生意外。術前安置臨時心臟起搏器，可以提高心率，增加心排量，改善冠脈灌注和其他重要臟器的血液供應，不僅能夠提高患者對手術麻醉的耐受性，為術后安全恢復提供保障 ［1］ ，而且可以減少或避免術中使用血管活性藥物，提高手術安全系數。

通過上述外科急診手術術前安置臨時心臟起搏器病例，我們的體會:操作技巧上，外科急診手術患者往往不宜搬動，需在床邊沒有X線透視的情況下進行臨時起搏器的安置，給操作帶來很大困難。左鎖骨下靜脈粗大，距離心腔近，且與上腔靜脈之間形成自然弧度，電極容易順利抵達心腔，縮短操作時間，并容易固定。術后不必限制肢體活動，感染機會少，是床旁安置臨時心臟起搏器的最佳途徑 ［2］ ，例如下腹部尤其腹股溝區的手術及泌尿外科病人最好經左鎖骨下靜脈。但外科病人考慮無菌術及消毒范圍，并不一定能完全經左鎖骨下靜脈，最終應根據手術部位選擇臨時起搏器置入部位，尤其頭頸胸部手術病 人，此時最好經右側股靜脈，此時臨時起搏器不會干擾術者操作，同時利于麻醉醫師的監護。本組在無X線透視下，安置臨時起搏電極成功率100%。我們在送入電極時體會以下幾點有利于電極迅速到位:①電極頭端5cm在送入前彎成120～150°的圓弧比較合適，太大的導管容易在右房內打圈或進入右室流出道，太小的導管又容易進入下腔靜脈;②邊插管邊觀察起搏心電圖，體表起搏心電圖比腔內心電圖更有利于判斷電極位置;③插管時應注意觀察有無室性期前收縮出現，如果未見到室性期前收縮而出現心室起搏圖形，提示導管可能進入冠狀竇分支靜脈，易造成起搏不穩定或冠狀竇破裂，應立即退出電極，重新安置。

安裝臨時起搏裝置指征方面，通過病例并結合相關文獻 ［3，4，5］ ，我們認為有以下情況之一者，應于術前積極安裝臨時起搏裝置:①單純無癥狀的竇性心動過緩（<50次/分），用藥物（阿托品、異丙腎上腺素及茶堿類藥）治療心率提升不明顯者;②病態竇房結綜合癥伴或不伴房室傳導阻滯;③二度Ⅱ型度或三度房室傳導阻滯;④冠心病伴有緩慢性心律失常，間歇發生心室率<40次/min、有>3s的R-R長間歇，或伴有束支、分支傳導阻滯，以及伴有二度、Ⅱ型房室傳導阻滯;⑤竇性心動過緩伴有暈厥病史，或無暈厥病史但阿托品試驗陽性的，尤其膽囊手術的病人（HR<50次/min）;⑥年齡>70歲，有冠心病、高血壓的基礎疾病而手術創傷大，手術時間長的患者。

術中注意點:①麻醉選擇要充分考慮麻醉方式和手術對心血管系統的影響，盡量選用對循環動力學影響較輕的麻醉技術，合理使用麻醉藥物;充分了解影響起搏閾值的因素 ［6］ 。如硫噴妥鈉、琥珀膽堿、高鉀血癥、代謝性酸中毒、睡眠、GIK輸注可提高起搏閾值，從而減弱起搏效果;反之缺氧、低鉀血癥、缺血、心肌梗死、交感胺、腎上腺素、麻黃素及皮質激素可降低心肌起搏閾值，從而可誘發心室顫動。②手術動作輕柔，盡量減少內臟牽拉;術中應盡量縮短每次使用電刀的時間以及盡可能降低電刀的電流強度以減輕對起搏器正常工作的干擾;并行心電監護，嚴密觀察心率及脈搏、血氧飽和度、中心靜脈壓、有創動脈血壓等的監測，備妥急救藥品和除顫器。對術中手術刺激、失血等情況要及時處理，若需大量輸血，以新鮮血為宜，因庫存血有導致血鉀升高的可能。術中體位盡量取適當頭低體位，以利靜脈回流。在搬 動患者或安置手術體位時，應避免低血壓，還要特別注意起搏導線和電極不受任何牽拉或張力，防止電極與起搏器或與心內膜脫離或刺破心室 ［7］ 。

總之，對外科急診手術有心律失常危險因素的患者，術中應用臨時起搏器可達到對外科手術保駕護航和進一步明確有無心臟傳導系統病變的作用。