論文關鍵詞 手術 淋巴結結核 治療

論文摘要 目的：強調外科手術在頸淋巴結結核綜合治療中的重要性。方法：對外科手術后180例頸淋巴結結核病例進行回顧性分析。結果：Ⅰ期愈合139例，Ⅱ期愈合41例，隨訪5～10年無復發。結論：外科手術對頸淋巴結結核病人具有療效確切，痛苦少，切口愈合時間短，瘢痕小，切口美觀，治愈率高等優點。

資料與方法

1997年1月～2001年12月頸淋巴結結核病人180例，男57例，女123例，年齡5～70歲，<10歲7例，10～25歲108例，26～40歲43例，41～50歲15例，>50歲7例；其中單純頸淋巴結結核148例，合并肺結核32例。

病變部位分布：單個淋巴結腫大137例，多發性43例；一側淋巴結腫大164例，雙側16例；右側120例，左側61例；頜下區淋巴結腫大18例，頦下區淋巴結腫大10例，腮腺區淋巴結腫大5例。

病理：所有病例均經病理證實為頸淋巴結結核。

局部癥狀：表現為頸部淋巴結腫大或頸部彌漫性腫快，180例中表現淺表淋巴結腫大89例，呈頸部一側或雙側多個大小不等、無紅腫、深淺不一、表面光滑、中等硬度、無壓痛或輕壓痛，可活動的腫大淋巴結，但也有淋巴結相互粘連或融合成團塊狀；局部皮膚變薄，變軟，有波動感，形成寒性膿腫的49例，周圍組織合并感染局部觸痛并伴有發熱20例，頸部膿腫破潰經久不愈37例，頸部淋巴結界限不清，周圍組織粘連固定，可有或無明顯壓痛的腫物8例。

麻醉方法：單管全麻或局麻。

手術方法：對于單純淋巴結腫大，采用局麻下行單純淋巴結摘除術；對于已形成膿腫者采用病灶清除術；對于已破潰者采用頸淋巴結清掃術，同時行局部皮膚減張縫合術；對于多發性、雙側，病灶范圍較大者，采取分期手術。

圍手術期治療及結果：術前以HREZ或HRSZ規則抗癆2～3周，對于膿腫已破潰有混合感染跡象者，除HREZ抗癆外，選用有效廣譜抗生素治療1周左右，局部創面以浸有異煙肼或鏈霉素的紗條堅持每日1次換藥；對合并感染局部紅腫者應早期切開引流，待感染控制后手術。術后切口Ⅰ期愈合139例，切口紅腫滲出者41例，均治愈出院，術后規則按3HREZ/9HR方案抗癆(13歲以下按3HRZ/6HR方案)。

討 論

感染途徑：頸淋巴結結核在肺外結核病中屬常見病和多發病，占淋巴系統疾病的80%～90%，好發于兒童和青少年，尤以青年女性多見。關于頸淋巴結結核的感染途徑歸納起來可能有：①口腔(齲齒)或扁桃體或鼻咽部位的結核原發灶內的結核桿菌沿淋巴管到達頸淋巴結。②胸腔內結核病變，累及縱隔、氣管旁淋巴結，向上蔓延至頸淋巴結。③肺部結核病變由血行播散至頸部，常為雙側淋巴結腫大。④既往被感染的小淋巴結結核病變，當遇到新的非結核性感染或免疫機能低下時，引起再感染。

診斷及鑒別診斷：頸淋巴結結核感染初期多為單發、單純頸淋巴結腫脹，質較硬，無痛，可移動，一般無自覺癥狀，部分伴有低熱。當出現淋巴結周圍炎時或合并混合感染時，可出現疼痛和壓痛，移動性差，界限不清。炎癥蔓延至多個淋巴結，往往融合粘連成較大的硬塊，區域廣、深淺不一，部分伴有高熱，晚期腫大融合的淋巴結質變軟、液化、壞死形成寒性膿腫，一旦破潰易形成經久不愈的瘺管或潰瘍。多個淋巴結融合且固定伴有疼痛者，應與惡性腫瘤鑒別；局部紅腫高熱者，應與淋巴結炎鑒別。

病理分型：頸淋巴結結核病理分4型，干酪型結核、增殖型結核、混合型結核和無反應型結核；臨床按病程進展亦分4型，結節型、浸潤型、膿腫型和潰瘍瘺管型。

頸淋巴結結核的治療方法：目前對淋巴結結核的治療有很多方法，其效果也參差不齊。①中醫中藥治療：單純中醫中藥治療結果往往使結節型、浸潤型頸淋巴結結核發展成膿腫型，最終基本上轉化成潰瘍瘺管型，造成局部皮膚潰爛，形成經久不愈的潰瘍瘺管。②單純切開引流+局部換藥：一方面增加病人痛苦，另一方面創面愈合快慢完全依賴于新鮮肉芽組織生長速度，故治療時間較長，短者需3～6個月，長者達2年多，從醫患雙方角度來考慮均難以維持。③封閉療法：對于結節型和浸潤型，有人采用INH、SM等注射于淋巴結周圍，對于膿腫型有人采用先穿刺抽膿后膿腔內注射INH、SM等，封閉療法由于需要反復穿刺注射給藥，易造成針道混合感染，此外膿腫干酪壞死物不易被徹底清除，給頸淋巴結結核復發遺留下隱患。④單純HREZ或HRSZ治療：只適于淋巴結很小同時沒有局部癥狀者，容易遷延很難治愈。⑤手術治療：頸淋巴結結核一旦診斷清楚，只要無手術禁忌，在規則HREZ(兒童HRZ)抗癆2～3周的前提下，及時采取手術治療。為避免手術治療的過度與不足，對不同的臨床分型，我們采取不同的手術方式：單純頸淋巴結腫大患者行單純腫大淋巴結摘除術，浸潤型和膿腫型患者行病灶清除術，對于潰瘍瘺管型患者行頸淋巴結清掃術治療。

外科治療淋巴結結核，我們有如下體會：①頸淋巴結結核單純結節型是手術的最佳時機。因為結節型是頸淋巴結結核的發病初期，此期結核病灶局限，對局部皮膚無明顯侵犯。手術時將淋巴結在包膜內完整取出。不失時機采取手術治療，可遏制頸淋巴結結核由結節型向膿腫型發展，所以手術效果最好，手術后切口愈合時間短，瘢痕小，美觀，治愈率高。②浸潤型及膿腫型，在病灶清除術中對深部淋巴結病灶組織一定要做到徹底清除，肉眼觀察下絕對不允許有病灶組織殘留，否則必然復發。③多個融合形成瘺道連接在一起，應徹底清創，探查其周圍是否有淋巴結，予同時清除。④術后切口砂袋壓迫或患側位壓迫以減少滲出及殘腔形成。⑤ 術后切口換藥時，一旦發現有壞死組織，應及時清除掉，引流應通暢，如有紅腫及滲出，應外敷鏈霉素紗條。⑥術前抗癆時間不宜過長，以2～3周為宜?？拱A時間過長，易失去手術最佳時機。術后抗炎1周左右，并按上述抗癆方案治療，兒童9個月，成人1年。