作者：施妙春 李玉珍 麻志蘭

【關鍵詞】 顱腦創傷 精神障礙 護理 風險管理

風險管理是指對病人、工作人員、探視者可能產生傷害的潛在風險進行識別、評估，并采取正確的行為的過程[1]。顱腦創傷后并發精神障礙，由于癥狀多樣且嚴重，如治療和護理不當可給患者造成不可逆的損害。本次研究顱腦創傷致精神障礙者38例，根據顱腦創傷所致精神障礙的臨床特點給予相應的護理風險管理，無1例因護理不當而發生意外?，F報道如下。

1臨床資料

2006年4月至2008年3月金華廣福醫院收治顱腦創傷所致精神障礙患者38例。外傷前均無精神障礙史及精神病家族史，其中男性27例，女性11例;年齡21～67歲，平均(43.20±1.20)歲。均有顱腦外傷昏迷史。入院時Glasgow昏迷指數(glasgow coma scale，GCS)3～8分23例，9～12分15例。頭顱CT檢查：腦挫裂傷17例，腦挫裂傷伴硬膜外血腫11例，腦挫裂傷伴硬膜下血腫5例，腦內血腫5例。參照中國精神疾病診斷標準(CCMD-II-R)，診斷為躁狂型18例、癡呆型7例、抑郁型8例、精神分裂型5例。

2風險管理措施和體會

2.1加強組織管理加強護士風險意識教育，掌握規避風險的技巧與措施。制定病人外出、自殺等應急預案;制定護理會診及匯報制度，定期檢查各項制度落實情況，加強監督力度，當病人出現自殺傾向、抑郁、躁狂時，及時匯報護理部，并根據情況，召集院內、外專家會診。

2.2強化護士多元化知識培訓顱腦外傷精神障礙患者大多因交通事故等原因造成，病情變化快而復雜，因此護士除加強神經外科及精神科?？浦R的培訓外，還應學習社會人文科學知識。同時，增強法律意識，在實施護理行為時應從法律的角度認識護理工作的特殊性;完善護理文件記錄，嚴格執行護理操作規程，提高應變能力，針對患者的個體差異實施預見性護理，預防各種護理安全危險因素給患者造成傷害。

2.3重視護患溝通顱腦外傷精神障礙病人病情多變，而且顱腦損傷越重，精神障礙的發生率越高，精神癥狀的持續時間越長[2]。因此應重視與患者及家屬的溝通，將病人的病情、預后以及約束帶使用、跌倒、自傷、傷人的防范等及時與家屬溝通，取得配合與理解。

2.4重點環節管理

2.4.1重視危險因素評估顱腦創傷精神障礙以重型顱腦損傷者最易發生(80%)[3]，而且患者往往不能如實反映自己的病情，因此需要護理人員嚴密觀察病情變化，隨時警惕顱內血腫、腦水腫及腦疝的發生。應動態觀察生命體征的變化，特別是呼吸、血壓、意識、瞳孔的變化。一側瞳孔進行性散大，伴嘔吐，對側肢體癱瘓，血壓升高，脈搏、呼吸變慢，常提示顱內血腫或腦疝形成。本次研究患者中有4例入院時GCS評分l0分，3h后出現嘔吐，伴一側瞳孔散大，由于觀察仔細及時發現，立即行血腫清除術，贏得了搶救時機。

2.4.2重視管道護理顱腦創傷早期的精神障礙以躁狂型多見，占69.18%。其中以額葉或顳葉腦挫傷并發者多見[4]。顱腦創傷并發精神障礙的初期患者，大部分身上插有導尿管、胃管、輸液管、氣管插管等，躁狂型患者因動作、言語明顯增多，自控能力明顯下降，不能很好的配合。因此管道護理尤為重要。具體措施為：①向家屬講解各管道的作用、重要性及注意事項，取得配合。②管道妥善固定，躁動患者適當約束，使之處于良好的功能位置。氣管插管用膠布及布帶雙重固定，氣管切開固定帶打死結，防止松脫。引流管要有足夠的長度，保證患者頭部適當活動時不會將引流管拽出。導尿引流管從大腿下引出，尿袋在近床尾端懸掛，避免患者手觸及尿管及引流管。③進行管道操作時嚴格遵守無菌操作原則。

2.4.3走失、跌倒的防范根據病人情況，評定跌倒分值、跌倒高危人群，在床頭做好跌倒標識，并教會患者及家屬預防跌倒的方法及注意事項。顱腦外傷性精神障礙患者存在記憶力、定向力障礙，加之抗精神病藥物副作用如體位性低血壓、錐體外系反應使患者暈厥、摔倒、走失等，要注意觀察藥物的副作用，用藥后臥床休息，改變體位時動作宜緩慢，預防跌倒等事件的發生。病人外出時要有人陪同，并在患者口袋里放置寫有患者姓名、地址、聯系電話、現住醫院、科室等的小卡片，以防走失。本次研究中， 有1例患者趁家屬短暫外出而離院，幸虧護士及時發現，未出現意外。

2.4.4防范自傷、傷人、毀物行為清晨是抑郁情緒最為嚴重的時候，患者容易發生自殺行為，應加強巡視。護士應多方面掌握患者的心理狀態和行為，盡早識別患者情緒變化，作好病房內安全管理，去除一切可致傷的危險品，如保溫瓶等要遠離患者放置。加強巡視，提供安全舒適的環境，減少不良刺激。必要時專人護理，嚴密觀察患者的情緒、言行等變化，及時記錄并詳細交接班。對有攻擊行為的患者除有監護人陪護外，還要注意禁止水果刀等危險用物的存放。

2.4.5用藥的安全護理對使用鎮靜藥、抗精神病藥物的患者，護士要注意觀察服藥后反應，如出現頭暈、心悸等癥狀應及時安置患者，并將藥物不良反應告知患者及家屬，防止摔傷。發藥時，護理人員應仔細檢查患者的口腔，嚴防藏藥或蓄積后一次性吞服，確保用藥安全。

2.5重視心理護理運用支持性心理護理的基本理念，尊重、關懷患者，與其加強溝通。對于躁動患者給予安慰、幫助，穩定其情緒，提高其心理安全感;對抑郁患者應給予鼓勵和必要的生活協助，改善負性情緒，使其維持一個正向的身心狀態，采用愉快因子刺激療法(以愉快因子為交流主題)每天刺激患者，使患者盡可能感到自豪、滿足及愉快[5]。注意避免激發精神癥狀的各種因素，切忌在患者面前竊竊私語而引起其疑慮與不安。當護理人員發現患者異常情況時，要及時準確地反饋給主管醫生和護士長，共同采取積極的干預措施，防止不安全事件的發生。

對于顱腦外傷性精神障礙患者，安全護理是保障患者生命安全、促進傷情恢復的重要環節之一。護理人員的風險識別能力是護理安全的前提，護理人員應充分認識到影響精神障礙患者的各種不安全因素，包括躁動、墜床、走失、跌倒、自傷等，并實施有效的護理，使患者病情得以恢復，避免意外傷害事件的發生。