【關鍵詞】 精神

隨著2002年9月新的《醫療事故處理條例》的頒布實施，護理文件被作為客觀資料的一個重要組成部分，是在發生醫療糾紛時，家屬隨時可以復印和復制的客觀資料，是醫療單位進行“舉證倒置”的重要依據，而護理記錄是護士根據醫囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄，護士記錄時必須做到客觀、準確、真實、及時、完整、重點突出、層次分明。而作為精神科患者的特殊性，一是無家屬陪伴，二是精神病患者由于精神癥狀的作祟，沒有正確的主訴，而需要護士嚴密的臨床觀察，將患者的病情、治療與護理正確無誤的在護理記錄中反映出來。而在實施工作中，精神科的護理記錄中存在著許多問題。現針對我院精神科護理記錄中常見的問題和采取的對策報告如下。 1 常見的問題

1.1 首次護理記錄不全面 生命體征交待不清，如寫生命體征正常，或與體溫單不符；由于護理體檢不全面，如皮膚完整性交待不清，患者的牙齒、手指、腳趾等缺失未寫清；有時由于時間關系，對醫囑未對下一班交待，對入院時采取的特殊護理措施未寫清；甚至有一份護理記錄是兩名護士的筆跡書寫。

1.2 班班記錄 我院對新入院3天的患者必須班班記錄，發現常有漏記，有時由于粗心，護理記錄張冠李戴。在中夜班的護理記錄中，記錄過于簡單，對于一些特殊治療和護理措施未記錄，常常是程式化記錄，如“患者表現安靜、合作、少語、生活懶散、夜眠佳”等，對于本班中進行的特殊治療和護理的效果未做評價，也不向下一班交接，對患者的睡眠、飲食未做量化記錄等。

1.3 階段性護理記錄不及時 如一級護理每日白班記一次，二級護理每周1次，經常有過期現象，或者怕過期先將護理記錄寫好，而日期時間未寫。所記錄的內容與病情不符，如并發高血壓、糖尿病、支氣管炎等疾病的護理記錄中反映，患者大小便記錄與體溫單不符。

1.4 護理記錄欠嚴謹 病情變化時護理記錄比較凌亂，治療時間順序矛盾，不能重點突出，有些還帶有主觀性判斷，尤其是在搶救患者的過程中，書寫不嚴謹。

1.5 護理記錄欠認真 在臨床工作中，護理記錄不夠認真，常有不規范的涂改，用手術刀片刮、橡皮擦等，文字書寫不規范，錯字、別字較多，字跡潦草，簽名不認真致使無法辨認，標點符號使用不正確，均用“.”來表示。

1.6 醫護治療措施記錄不詳細 請假、出院記錄時間與醫囑不符，一些健康教育的內容過于簡單或健康教育內容未記錄在病歷上等。

2 對策

2.1 提高每位護士的法律意識 首先應定期組織護士學習一些法律法規，如《醫療事故處理條例》、《職業道德行為規范》、《病歷書寫規范》等，使全體護理人員不斷增強法律意識，真正做到依法執業，以規范自己的護理行為，從而能夠客觀、真實、及時地記錄護理記錄［1］。

2.2 護理人員在平時的工作中，應具有高度的工作責任心 嚴密觀察病情，對一些危重患者做到心中有數，一定要做到實事求是記錄，杜絕想象記錄。對于一些可測量的指標，必須通過觀察、測量、護理體檢等，如體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量、大便次數等，一定要如實記錄。在工作之余，要認真學習護理文件書寫規范，以提高書寫能力。

2.3 護理部可組織形式多樣的業務學習 如講座、小組討論等；病區護士長可定期組織護理記錄評比，及時反饋給當班護士。為了提高文件書寫質量，可將這項質控與考核結合起來。在護理單元中，應建立護理文件考核小組，以加強管理，護士長在每周至少有兩次考核，并起表率作用，每天下班前要有查、有改、有糾，以防范醫療糾紛的發生。

2.4 加強精神專科知識的學習 精神科護士要熟知每一個患者的病情，正確描寫患者的表現，正確使用醫用術語，避免使用有歧義詞語。

2.5 建立良好的護患關系 精神科護士，應加強溝通能力的訓練，在工作中盡量滿足患者的合理要求，建立良好的護患關系，并將患者的健康教育的內容詳細地記錄在記錄單上。

3 小結

精神科的護理記錄，在精神科的安全管理中有著十分重要的作用。一份好的護理記錄，標志著一位護士的職業素質，也反映了整體護理實踐水平［1］，由于護理記錄不當而發生的醫療糾紛屢見不鮮，所以寫好一份護理記錄，是每位護士所必須掌握的技能。

1 梁麗珍.一般護理記錄存在的問題與對策.國外醫學?護理學分冊，2005，24（3）：132.