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關于缺血性腦血管病患者的護理評估

羅春霞

【摘要】腦梗死(cerebral infarction，CI)又稱缺血性腦卒中(cerebral ischemic stroke)，包括腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，是指因腦部血液循環障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。引起腦梗死的主要原因是供應腦部血液的顱內或顱外動脈發生閉塞性病變而未能得到及時、充分的側支循環供血，使局部腦組織發生缺血、缺氧現象所致。腦梗死發病率為110/10萬，約占全部腦卒中的60%～80%，臨床最常見的有腦血栓和腦栓塞。腦血栓形成是由于動脈粥樣硬化、動脈炎、動脈畸形、血液成分改變、血流動力學異常等，使動脈內皮細胞吞噬大量脂質并增生，形成大量的泡沫細胞；而后內皮細胞發生壞死并在此基礎上產生斑塊。由于內皮細胞的壞死，內膜下膠原組織被暴露并接觸到血小板后迅速使之粘連；繼之，血小板釋放一些物質使動脈收縮，管腔更狹窄，促使血小板聚集、黏附，同時網絡纖維蛋白和紅細胞，逐漸形成血栓；腦栓塞是指腦動脈被異常的栓子阻塞，出現相應的神經功能障礙。栓子以血栓栓子為最多，其次還有脂肪、空氣、癌栓、醫源性栓子等。腦栓塞的栓子來源可分為心源性、非心源性、來源不明性三大類。

【關鍵詞】腦血管缺血護理

(一)護理評估

1.健康評估

詢問患者病史及起病原因：多數患者在安靜休息時發病，不少病人在睡眠中發病，詢問發病時間是幾點?發病前有無頭疼、頭暈?病前有無高血壓、糖尿病病史?是否吸煙、飲酒?

2.臨床癥狀觀察與評估

(1)評估患者有無腦血栓與腦栓塞的發病誘因

1)腦血栓形成：動脈粥樣硬化是腦血栓形成的常見原因，常在數分鐘到數小時、半天甚一兩天達到高峰，個別數天到1周內逐漸加重到高峰。

2)腦栓塞：起病年齡不一，因多數與心臟病尤其是風濕性心臟病有關，所以發病以中青年居多。起病急驟，大多數并無任何前驅癥狀。起病后常于數秒鐘或很短的時間內癥狀發展到高峰。個別患者可在數天內呈階梯式進行性惡化，系由反復栓塞所致。腦栓塞可僅發生在單一動脈，也可廣泛多發，因而臨床表現不一。

(2)神經系統癥狀運用格拉斯哥(Glasgow)評分、肌力評級、洼田飲水試驗評估患者的神經缺失癥狀。

1)腦血栓：部分患者曾有短暫腦缺血發作。起病時患者可有輕度頭痛，有時可伴眼球后部疼痛。頸內動脈系統腦梗死發生偏癱時，意識常很清楚，如果起病時即有意識不清，要考慮椎-基底動脈系統腦梗死。大腦半球較大區域梗死，缺血、水腫可影響間腦和腦干的功能，而在起病后不久才會出現意識障礙。腦的局灶損害癥狀主要根據受累血管的分布而定，如頸動脈系統動脈硬化性腦梗死的臨床表現主要為病變對側肢體癱瘓或感覺障礙；主側半球病變常伴不同程度的失語，患者的兩眼向病灶側凝視。如病灶側單眼失明伴對側肢體運動或感覺障礙，為頸內動脈病變無疑。頸內動脈狹窄或閉塞可使整個大腦半球缺血造成嚴重癥狀，也可表現為輕微癥狀，這種表現的差異取決于前、后交通動脈、眼動脈、腦淺表動脈等側支循環的代償功能狀況。腦血栓如癱瘓和感覺障礙限于面部和上肢，以大腦中動脈供應區缺血的可能性為大。大腦前動脈腦梗死可引起對側下肢癱瘓，但由于大腦前交通動脈的側支循環供應，這種癱瘓可不發生。大腦后動脈供應大腦半球后部、丘腦、及上腦干，腦梗死可出現對側同向偏盲，如病變在主側半球時，除皮質感覺障礙還可出現失語、失讀、失寫、失認和頂葉綜合征。椎-基底動脈系統動脈硬化性腦梗死主要表現為眩暈、眼球震顫、復視、同向偏盲、皮質性失明、眼肌麻痹、發音不清、吞咽困難、肢體共濟失調等。基底動脈分支的閉塞會引起腦干和小腦的梗死，表現為各種臨床綜合征。常見的右腦橋腹外側綜合征表現為同側面神經和外展神經麻痹，對側偏癱；閉鎖綜合征表現為雙側面癱、延髓性麻痹，四肢癱，不能講話，但因腦干網狀結構未受累，患者意識清楚，能隨意睜閉眼，可通過睜閉眼或眼球垂直運動來表達自己的意愿；基底動脈綜合征表現為眼球運動障礙，瞳孔異常，覺醒和行為異常，可伴有記憶力喪失，及對側偏盲或皮質盲，少數患者出現大腦腳幻覺。

2)腦栓塞：除頸內動脈栓塞外患者一般并不昏迷，一部分患者可在起病時有短暫的意識模糊、頭痛或抽搐。神經系統局灶癥狀突然發生，并限于一個動脈支的分布區。約4/5的栓塞發生在腦底動脈環前半部的分布區，因而臨床表現為面癱、上肢單癱、偏癱、失語、局灶性抽搐等。1/5的腦栓塞發生在腦底部動脈環后半部的分布區，可出現眩暈、復視、共濟失調、交叉性癱瘓等椎-基底動脈系統病變表現。 3.診斷性檢查評估

(1)血液化驗及心電圖血液化驗包括血常規、血流動力學、腎功、血清離子、血糖積血脂等

(2)頭顱CT 腦梗死發病后的24小時內，一般無影像學改變，在24小時后，梗死區出現低密度灶。

(3)頭MRI 與CT相比，MRI可以發現腦干、小腦梗死及小灶梗死。功能性MRI，如彌散加權成像(DWI)和灌注加權成像(PWI)，可以在發病后的數分鐘內檢測到缺血性改變， DWI與PWI顯示的病變范圍相同區域，為不可逆性損傷部位；DWI與PWI的不一致區，為缺血性半暗帶。功能性MRI對超早期溶栓治療提供了科學依據。MRI的最大缺陷是診斷急性腦出血不如CT靈敏，需應用梯度回波技術(GRE)和平面回波敏感加權技術觀察急性腦實質出血。

(4)經頸、顱多普勒超聲是利用超聲反射的頻移信號組成的灰階頻譜，來提供腦血管系統的血流動力學資料的技術。用于診斷顱外血管狹窄或閉塞、顱內血管狹窄或閉塞，判斷動靜脈畸形和動靜脈瘺供血動脈，監測腦血管痙攣、腦動脈血流中微栓子、顱內壓增高和腦死亡。

(二)護理問題

1.腦疝、意識障礙由于大面積腦梗死、神經功能改變所致。

2.肢體癱瘓、無力、麻木由于腦梗死神經功能受損所致。

3.吞咽障礙由于意識障礙或延髓麻痹所致。

4.語言溝通障礙由于大腦語言中樞的優勢半球受損導致患者出現混合性、感覺性、命名性、運動性失語所致。

5.腦卒中后抑郁由于腦卒中后引發的抑郁癥，表現為言語減少、情緒抑郁、睡眠障礙、興趣缺乏、食欲不振、精力減退、主動性差、不配合康復治療。

6.并發癥壓瘡、吸入性肺炎、泌尿系感染、深靜脈血栓。

(三)護理目標

1.護士密切觀察患者生命體征變化，及時搶救。

2.護士能夠維持患者呼吸功能，保持氣道通暢。

3.預防并發癥發生。