關(guān)于缺血性腦血管病患者的護(hù)理評(píng)估

羅春霞

【摘要】腦梗死(cerebral infarction，CI)又稱缺血性腦卒中(cerebral ischemic stroke)，包括腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。引起腦梗死的主要原因是供應(yīng)腦部血液的顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈發(fā)生閉塞性病變而未能得到及時(shí)、充分的側(cè)支循環(huán)供血，使局部腦組織發(fā)生缺血、缺氧現(xiàn)象所致。腦梗死發(fā)病率為110/10萬(wàn)，約占全部腦卒中的60%～80%，臨床最常見的有腦血栓和腦栓塞。腦血栓形成是由于動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈炎、動(dòng)脈畸形、血液成分改變、血流動(dòng)力學(xué)異常等，使動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞吞噬大量脂質(zhì)并增生，形成大量的泡沫細(xì)胞；而后內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生壞死并在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生斑塊。由于內(nèi)皮細(xì)胞的壞死，內(nèi)膜下膠原組織被暴露并接觸到血小板后迅速使之粘連；繼之，血小板釋放一些物質(zhì)使動(dòng)脈收縮，管腔更狹窄，促使血小板聚集、黏附，同時(shí)網(wǎng)絡(luò)纖維蛋白和紅細(xì)胞，逐漸形成血栓；腦栓塞是指腦動(dòng)脈被異常的栓子阻塞，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙。栓子以血栓栓子為最多，其次還有脂肪、空氣、癌栓、醫(yī)源性栓子等。腦栓塞的栓子來源可分為心源性、非心源性、來源不明性三大類。

【關(guān)鍵詞】腦血管缺血護(hù)理

(一)護(hù)理評(píng)估

1.健康評(píng)估

詢問患者病史及起病原因：多數(shù)患者在安靜休息時(shí)發(fā)病，不少病人在睡眠中發(fā)病，詢問發(fā)病時(shí)間是幾點(diǎn)?發(fā)病前有無(wú)頭疼、頭暈?病前有無(wú)高血壓、糖尿病病史?是否吸煙、飲酒?

2.臨床癥狀觀察與評(píng)估

(1)評(píng)估患者有無(wú)腦血栓與腦栓塞的發(fā)病誘因

1)腦血栓形成：動(dòng)脈粥樣硬化是腦血栓形成的常見原因，常在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)、半天甚一兩天達(dá)到高峰，個(gè)別數(shù)天到1周內(nèi)逐漸加重到高峰。

2)腦栓塞：起病年齡不一，因多數(shù)與心臟病尤其是風(fēng)濕性心臟病有關(guān)，所以發(fā)病以中青年居多。起病急驟，大多數(shù)并無(wú)任何前驅(qū)癥狀。起病后常于數(shù)秒鐘或很短的時(shí)間內(nèi)癥狀發(fā)展到高峰。個(gè)別患者可在數(shù)天內(nèi)呈階梯式進(jìn)行性惡化，系由反復(fù)栓塞所致。腦栓塞可僅發(fā)生在單一動(dòng)脈，也可廣泛多發(fā)，因而臨床表現(xiàn)不一。

(2)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀運(yùn)用格拉斯哥(Glasgow)評(píng)分、肌力評(píng)級(jí)、洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估患者的神經(jīng)缺失癥狀。

1)腦血栓：部分患者曾有短暫腦缺血發(fā)作。起病時(shí)患者可有輕度頭痛，有時(shí)可伴眼球后部疼痛。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死發(fā)生偏癱時(shí)，意識(shí)常很清楚，如果起病時(shí)即有意識(shí)不清，要考慮椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死。大腦半球較大區(qū)域梗死，缺血、水腫可影響間腦和腦干的功能，而在起病后不久才會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙。腦的局灶損害癥狀主要根據(jù)受累血管的分布而定，如頸動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈硬化性腦梗死的臨床表現(xiàn)主要為病變對(duì)側(cè)肢體癱瘓或感覺障礙；主側(cè)半球病變常伴不同程度的失語(yǔ)，患者的兩眼向病灶側(cè)凝視。如病灶側(cè)單眼失明伴對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)或感覺障礙，為頸內(nèi)動(dòng)脈病變無(wú)疑。頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞可使整個(gè)大腦半球缺血造成嚴(yán)重癥狀，也可表現(xiàn)為輕微癥狀，這種表現(xiàn)的差異取決于前、后交通動(dòng)脈、眼動(dòng)脈、腦淺表動(dòng)脈等側(cè)支循環(huán)的代償功能狀況。腦血栓如癱瘓和感覺障礙限于面部和上肢，以大腦中動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)缺血的可能性為大。大腦前動(dòng)脈腦梗死可引起對(duì)側(cè)下肢癱瘓，但由于大腦前交通動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)供應(yīng)，這種癱瘓可不發(fā)生。大腦后動(dòng)脈供應(yīng)大腦半球后部、丘腦、及上腦干，腦梗死可出現(xiàn)對(duì)側(cè)同向偏盲，如病變?cè)谥鱾?cè)半球時(shí)，除皮質(zhì)感覺障礙還可出現(xiàn)失語(yǔ)、失讀、失寫、失認(rèn)和頂葉綜合征。椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈硬化性腦梗死主要表現(xiàn)為眩暈、眼球震顫、復(fù)視、同向偏盲、皮質(zhì)性失明、眼肌麻痹、發(fā)音不清、吞咽困難、肢體共濟(jì)失調(diào)等。基底動(dòng)脈分支的閉塞會(huì)引起腦干和小腦的梗死，表現(xiàn)為各種臨床綜合征。常見的右腦橋腹外側(cè)綜合征表現(xiàn)為同側(cè)面神經(jīng)和外展神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)偏癱；閉鎖綜合征表現(xiàn)為雙側(cè)面癱、延髓性麻痹，四肢癱，不能講話，但因腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)未受累，患者意識(shí)清楚，能隨意睜閉眼，可通過睜閉眼或眼球垂直運(yùn)動(dòng)來表達(dá)自己的意愿；基底動(dòng)脈綜合征表現(xiàn)為眼球運(yùn)動(dòng)障礙，瞳孔異常，覺醒和行為異常，可伴有記憶力喪失，及對(duì)側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲，少數(shù)患者出現(xiàn)大腦腳幻覺。

2)腦栓塞：除頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞外患者一般并不昏迷，一部分患者可在起病時(shí)有短暫的意識(shí)模糊、頭痛或抽搐。神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀突然發(fā)生，并限于一個(gè)動(dòng)脈支的分布區(qū)。約4/5的栓塞發(fā)生在腦底動(dòng)脈環(huán)前半部的分布區(qū)，因而臨床表現(xiàn)為面癱、上肢單癱、偏癱、失語(yǔ)、局灶性抽搐等。1/5的腦栓塞發(fā)生在腦底部動(dòng)脈環(huán)后半部的分布區(qū)，可出現(xiàn)眩暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、交叉性癱瘓等椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)病變表現(xiàn)。 3.診斷性檢查評(píng)估

(1)血液化驗(yàn)及心電圖血液化驗(yàn)包括血常規(guī)、血流動(dòng)力學(xué)、腎功、血清離子、血糖積血脂等

(2)頭顱CT 腦梗死發(fā)病后的24小時(shí)內(nèi)，一般無(wú)影像學(xué)改變，在24小時(shí)后，梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶。

(3)頭MRI 與CT相比，MRI可以發(fā)現(xiàn)腦干、小腦梗死及小灶梗死。功能性MRI，如彌散加權(quán)成像(DWI)和灌注加權(quán)成像(PWI)，可以在發(fā)病后的數(shù)分鐘內(nèi)檢測(cè)到缺血性改變， DWI與PWI顯示的病變范圍相同區(qū)域，為不可逆性損傷部位；DWI與PWI的不一致區(qū)，為缺血性半暗帶。功能性MRI對(duì)超早期溶栓治療提供了科學(xué)依據(jù)。MRI的最大缺陷是診斷急性腦出血不如CT靈敏，需應(yīng)用梯度回波技術(shù)(GRE)和平面回波敏感加權(quán)技術(shù)觀察急性腦實(shí)質(zhì)出血。

(4)經(jīng)頸、顱多普勒超聲是利用超聲反射的頻移信號(hào)組成的灰階頻譜，來提供腦血管系統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)資料的技術(shù)。用于診斷顱外血管狹窄或閉塞、顱內(nèi)血管狹窄或閉塞，判斷動(dòng)靜脈畸形和動(dòng)靜脈瘺供血?jiǎng)用}，監(jiān)測(cè)腦血管痙攣、腦動(dòng)脈血流中微栓子、顱內(nèi)壓增高和腦死亡。

(二)護(hù)理問題

1.腦疝、意識(shí)障礙由于大面積腦梗死、神經(jīng)功能改變所致。

2.肢體癱瘓、無(wú)力、麻木由于腦梗死神經(jīng)功能受損所致。

3.吞咽障礙由于意識(shí)障礙或延髓麻痹所致。

4.語(yǔ)言溝通障礙由于大腦語(yǔ)言中樞的優(yōu)勢(shì)半球受損導(dǎo)致患者出現(xiàn)混合性、感覺性、命名性、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)所致。

5.腦卒中后抑郁由于腦卒中后引發(fā)的抑郁癥，表現(xiàn)為言語(yǔ)減少、情緒抑郁、睡眠障礙、興趣缺乏、食欲不振、精力減退、主動(dòng)性差、不配合康復(fù)治療。

6.并發(fā)癥壓瘡、吸入性肺炎、泌尿系感染、深靜脈血栓。

(三)護(hù)理目標(biāo)

1.護(hù)士密切觀察患者生命體征變化，及時(shí)搶救。

2.護(hù)士能夠維持患者呼吸功能，保持氣道通暢。

3.預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

4.護(hù)士加強(qiáng)與患者的溝通，促進(jìn)語(yǔ)言功能恢復(fù)。