【摘要】目的 討論正常妊娠產婦的護理評估與護理診斷。方法 根據患者臨床表現與輔助檢查結果作出護理評估與診斷。結論 通過護理可以使患者獲得妊娠期保健知識；避免營養失調的危險；避免身體意象紊亂并增強有增強家庭應對。

【關鍵詞】妊娠 護理評估 護理診斷

妊娠是指胚胎和胎兒在母體子宮內發育成長的過程。

【護理評估】

(一)健康史

1.個人史 詢問姓名、年齡、職業、籍貫、孕產次和住址。此外，還應詢問飲食習慣、煙酒嗜好、宗教信仰、受教育程度和經濟狀況等。年齡過小(<18歲)和過大(>35歲)的初產婦易發生難產；妊娠早期接觸含鉛、苯、汞等有毒化學物質或輻射以及吸煙、酗酒等，均可引起流產或胎兒畸形。

2.現在健康狀況 詢問末次月經日期，有無陰道流血、頭暈、心悸和下肢水腫等，并了解采取的避孕措施。妊娠早期應注意了解早孕反應、乳房脹痛及尿頻出現時間及嚴重程度，有無病毒感染及用藥情況等；妊娠中、晚期的孕婦有早期妊娠的經歷，應注意詢問出現胎動的時間及頻率，了解腹部隨停經月份逐漸增大的情況，有無腹部突然增大或停滯現象。

3.既往史 了解孕婦有無高血壓、糖尿病、結核病、肝腎疾病和血液病等病史，患病期間的治療和用藥情況。此外，還應了解有無外傷及手術史。

4.家族史 詢問夫妻雙方家族中有無遺傳性疾病、高血壓、糖尿病以及多胎妊娠史等。還應了解孕婦的配偶健康狀況，有無煙酒嗜好。

5.月經史及孕產史 了解孕婦的月經史，包括初潮年齡、月經周期、經期和經量。了解既往妊娠次數、妊娠經過和結局。

6.推算預產期 根據孕婦末次月經(1ast menstrual period，LMP)推算預產期(expected date of confinement，EDC)。方法為：末次月經第1日起的月份減3或加9，日期加7(農歷加14)，所得日期為預產期。若孕婦未能準確記清末次月經日期，護理人員可根據早期B型超聲測量胎頭雙頂徑和頂臀長度的結果、早孕反應開始時間、胎動開始出現時間以及手測宮底高度等，估計其預產期。

(二)癥狀與體征

1.早期妊娠

(1)癥狀：①停經。月經周期規律及有性生活史的育齡婦女，月經過期達10日以上，應考慮妊娠。若停經達2個月，妊娠的可能性極大。②早孕反應(morning sickness)。在停經6周左右，約50％婦女出現食欲缺乏、惡心、嘔吐、乏力、嗜睡等癥狀，惡心與嘔吐晨起明顯，稱早孕反應。多數于妊娠12周左右自行消失。③尿頻。增大子宮壓迫膀胱，孕婦在妊娠早期可出現尿頻，妊娠12周后子宮完全超出盆腔，尿頻癥狀消失。

(2)體征：①陰道黏膜及宮頸充血水腫呈紫藍色，宮頸質地變軟如唇狀。②雙合診宮體增大、變軟、呈球形，子宮峽部極軟，宮頸與宮體似不相連，稱黑加征(Hegar sign)。③乳房增大，乳頭乳暈著色加深，乳暈周圍有蒙氏結節。

2.中、晚期妊娠

(1)癥狀：①腹部逐漸增大。隨妊娠進展，孕婦腹部逐漸增大。孕婦營養、胎兒數量與發育、羊水量等，均可影響子宮大小，腹部增大程度存在個體差異。②胎動。孕婦于妊娠18～20周感到胎兒在子宮內的肢體活動，稱為胎動(fetal movement，FM)。③不規律宮縮。妊娠中期以后孕婦可感到稀發的、不規律的子宮收縮，屬生理現象。妊娠28周后頻度有所增加，子宮也可因接觸刺激而產生收縮。 (2)體征：①子宮增大。宮底高度和子宮長度隨妊娠周數而發生變化。

宮底高度在妊娠36周時最高，位于劍突下2橫指，40周時因胎先露下降而略有下降，位于臍與劍突之間或略高。子宮長度于36周時平均為32cm，40周時平均為33cm。臨床根據宮底高度和子宮長度判斷妊娠周數。②胎兒心音。胎兒心音為速度較快、似鐘表“滴答”聲的雙音，正常時每分鐘120～160次。應用Doppler胎心儀可于妊娠1-2周左右聽到胎心音，普通聽診器可于妊娠18～20周經腹壁聽到胎心音。聽診時應注意與子宮雜音(uterine souffle)、腹主動脈音及臍帶雜音(umbilical souffle)相鑒別。子宮雜音與腹主動脈音與孕婦脈搏相一致，臍帶雜音可因改變體位而消失。③胎動。妊娠中晚期在腹部可見胎動或觸到胎動，胎動≥30次/1 2h或≥4次/h為正常。④胎體。胎體可于妊娠20周后經腹壁觸及，妊娠24周后可分辨胎頭、胎背、胎臀和胎兒肢體。⑤皮膚色素沉著。可見面部蝴蝶斑，腹部、大腿等處也可出現妊娠紋。

(三)胎姿勢、胎產式、胎方位及胎先露

1.胎姿勢 胎兒在子宮內的姿勢稱胎姿勢。正常胎姿勢為胎頭俯屈，頦部貼近胸壁，脊柱略前彎，四肢屈曲交叉于胸腹前，整個胎體成為頭端小、臀端大的橢圓形。

2.胎產式 胎體縱軸與母體縱軸的關系稱胎產式(fetal lie)。胎體縱軸與母體縱軸平行者稱縱產式(longitudinal lie)，占足月妊娠分娩總數的99.75%；胎體縱軸與母體縱軸垂直者稱橫產式(transverse lie)，僅占足月妊娠分娩總數的0.25％；胎體縱軸與母體縱軸交叉者稱斜產式，斜產式屬暫時性胎產式，在分娩過程中多轉為縱產式，偶爾轉成橫產式。

3.胎先露 最先進入骨盆入口的胎兒部分稱胎先露(fetal presentation)。縱產式有頭先露(head presentation)和臀先露(breech presentation)；橫產式為肩先露(shoulder presentation)。頭先露根據胎頭屈伸程度，分為枕先露(occiput presentation)、前囟先露、額先露(brow presentation)和面先露(face presentation)。臀先露分為完全臀先露或混合臀先露(complete breech presentation)、單臀先露(flank breech presentation)、單足先露和雙足先露。偶見胎兒頭先露或臀先露與胎手或胎足同時入盆稱復合先露(compound presentation)。

4.胎方位胎兒先露部的指示點與母體骨盆的關系稱胎方位(fetal position)。枕先露以枕骨、面先露以頦骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨為指示點。每個指示點與母體骨盆入口左、右、前、后、橫而有不同胎位。頭先露、臀先露各有6種胎方位，肩先露有4種胎方位。如枕先露時，胎頭枕骨位于母體骨盆的左前方，胎方位為枕左前位，余類推。

【護理診斷/問題】

知識缺乏(deficient knowledge)：缺乏妊娠期保健知識。

有營養失調的危險一高于機體需要量(risk for imb-alanced nutrition：more than body requirements)：與攝食過多有關。

身體意象紊亂(disturbed body image)：與專注于妊娠引起的身體變化有關。

有增強家庭應對的趨勢(readiness for enhanced family coping)：與家庭成員能支持妊娠過程，并選擇能促進最佳健康的經驗有關。

參 考 文 獻

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