【摘要】目的 討論正常妊娠產(chǎn)婦的護(hù)理評(píng)估與護(hù)理診斷。方法 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)與輔助檢查結(jié)果作出護(hù)理評(píng)估與診斷。結(jié)論 通過護(hù)理可以使患者獲得妊娠期保健知識(shí)；避免營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)；避免身體意象紊亂并增強(qiáng)有增強(qiáng)家庭應(yīng)對(duì)。

【關(guān)鍵詞】妊娠 護(hù)理評(píng)估 護(hù)理診斷

妊娠是指胚胎和胎兒在母體子宮內(nèi)發(fā)育成長(zhǎng)的過程。

【護(hù)理評(píng)估】

(一)健康史

1.個(gè)人史 詢問姓名、年齡、職業(yè)、籍貫、孕產(chǎn)次和住址。此外，還應(yīng)詢問飲食習(xí)慣、煙酒嗜好、宗教信仰、受教育程度和經(jīng)濟(jì)狀況等。年齡過小(<18歲)和過大(>35歲)的初產(chǎn)婦易發(fā)生難產(chǎn)；妊娠早期接觸含鉛、苯、汞等有毒化學(xué)物質(zhì)或輻射以及吸煙、酗酒等，均可引起流產(chǎn)或胎兒畸形。

2.現(xiàn)在健康狀況 詢問末次月經(jīng)日期，有無陰道流血、頭暈、心悸和下肢水腫等，并了解采取的避孕措施。妊娠早期應(yīng)注意了解早孕反應(yīng)、乳房脹痛及尿頻出現(xiàn)時(shí)間及嚴(yán)重程度，有無病毒感染及用藥情況等；妊娠中、晚期的孕婦有早期妊娠的經(jīng)歷，應(yīng)注意詢問出現(xiàn)胎動(dòng)的時(shí)間及頻率，了解腹部隨停經(jīng)月份逐漸增大的情況，有無腹部突然增大或停滯現(xiàn)象。

3.既往史 了解孕婦有無高血壓、糖尿病、結(jié)核病、肝腎疾病和血液病等病史，患病期間的治療和用藥情況。此外，還應(yīng)了解有無外傷及手術(shù)史。

4.家族史 詢問夫妻雙方家族中有無遺傳性疾病、高血壓、糖尿病以及多胎妊娠史等。還應(yīng)了解孕婦的配偶健康狀況，有無煙酒嗜好。

5.月經(jīng)史及孕產(chǎn)史 了解孕婦的月經(jīng)史，包括初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期和經(jīng)量。了解既往妊娠次數(shù)、妊娠經(jīng)過和結(jié)局。

6.推算預(yù)產(chǎn)期 根據(jù)孕婦末次月經(jīng)(1ast menstrual period，LMP)推算預(yù)產(chǎn)期(expected date of confinement，EDC)。方法為：末次月經(jīng)第1日起的月份減3或加9，日期加7(農(nóng)歷加14)，所得日期為預(yù)產(chǎn)期。若孕婦未能準(zhǔn)確記清末次月經(jīng)日期，護(hù)理人員可根據(jù)早期B型超聲測(cè)量胎頭雙頂徑和頂臀長(zhǎng)度的結(jié)果、早孕反應(yīng)開始時(shí)間、胎動(dòng)開始出現(xiàn)時(shí)間以及手測(cè)宮底高度等，估計(jì)其預(yù)產(chǎn)期。

(二)癥狀與體征

1.早期妊娠

(1)癥狀：①停經(jīng)。月經(jīng)周期規(guī)律及有性生活史的育齡婦女，月經(jīng)過期達(dá)10日以上，應(yīng)考慮妊娠。若停經(jīng)達(dá)2個(gè)月，妊娠的可能性極大。②早孕反應(yīng)(morning sickness)。在停經(jīng)6周左右，約50％婦女出現(xiàn)食欲缺乏、惡心、嘔吐、乏力、嗜睡等癥狀，惡心與嘔吐晨起明顯，稱早孕反應(yīng)。多數(shù)于妊娠12周左右自行消失。③尿頻。增大子宮壓迫膀胱，孕婦在妊娠早期可出現(xiàn)尿頻，妊娠12周后子宮完全超出盆腔，尿頻癥狀消失。

(2)體征：①陰道黏膜及宮頸充血水腫呈紫藍(lán)色，宮頸質(zhì)地變軟如唇狀。②雙合診宮體增大、變軟、呈球形，子宮峽部極軟，宮頸與宮體似不相連，稱黑加征(Hegar sign)。③乳房增大，乳頭乳暈著色加深，乳暈周圍有蒙氏結(jié)節(jié)。

2.中、晚期妊娠

(1)癥狀：①腹部逐漸增大。隨妊娠進(jìn)展，孕婦腹部逐漸增大。孕婦營(yíng)養(yǎng)、胎兒數(shù)量與發(fā)育、羊水量等，均可影響子宮大小，腹部增大程度存在個(gè)體差異。②胎動(dòng)。孕婦于妊娠18～20周感到胎兒在子宮內(nèi)的肢體活動(dòng)，稱為胎動(dòng)(fetal movement，F(xiàn)M)。③不規(guī)律宮縮。妊娠中期以后孕婦可感到稀發(fā)的、不規(guī)律的子宮收縮，屬生理現(xiàn)象。妊娠28周后頻度有所增加，子宮也可因接觸刺激而產(chǎn)生收縮。 (2)體征：①子宮增大。宮底高度和子宮長(zhǎng)度隨妊娠周數(shù)而發(fā)生變化。

宮底高度在妊娠36周時(shí)最高，位于劍突下2橫指，40周時(shí)因胎先露下降而略有下降，位于臍與劍突之間或略高。子宮長(zhǎng)度于36周時(shí)平均為32cm，40周時(shí)平均為33cm。臨床根據(jù)宮底高度和子宮長(zhǎng)度判斷妊娠周數(shù)。②胎兒心音。胎兒心音為速度較快、似鐘表“滴答”聲的雙音，正常時(shí)每分鐘120～160次。應(yīng)用Doppler胎心儀可于妊娠1-2周左右聽到胎心音，普通聽診器可于妊娠18～20周經(jīng)腹壁聽到胎心音。聽診時(shí)應(yīng)注意與子宮雜音(uterine souffle)、腹主動(dòng)脈音及臍帶雜音(umbilical souffle)相鑒別。子宮雜音與腹主動(dòng)脈音與孕婦脈搏相一致，臍帶雜音可因改變體位而消失。③胎動(dòng)。妊娠中晚期在腹部可見胎動(dòng)或觸到胎動(dòng)，胎動(dòng)≥30次/1 2h或≥4次/h為正常。④胎體。胎體可于妊娠20周后經(jīng)腹壁觸及，妊娠24周后可分辨胎頭、胎背、胎臀和胎兒肢體。⑤皮膚色素沉著。可見面部蝴蝶斑，腹部、大腿等處也可出現(xiàn)妊娠紋。

(三)胎姿勢(shì)、胎產(chǎn)式、胎方位及胎先露

1.胎姿勢(shì) 胎兒在子宮內(nèi)的姿勢(shì)稱胎姿勢(shì)。正常胎姿勢(shì)為胎頭俯屈，頦部貼近胸壁，脊柱略前彎，四肢屈曲交叉于胸腹前，整個(gè)胎體成為頭端小、臀端大的橢圓形。

2.胎產(chǎn)式 胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系稱胎產(chǎn)式(fetal lie)。胎體縱軸與母體縱軸平行者稱縱產(chǎn)式(longitudinal lie)，占足月妊娠分娩總數(shù)的99.75%；胎體縱軸與母體縱軸垂直者稱橫產(chǎn)式(transverse lie)，僅占足月妊娠分娩總數(shù)的0.25％；胎體縱軸與母體縱軸交叉者稱斜產(chǎn)式，斜產(chǎn)式屬暫時(shí)性胎產(chǎn)式，在分娩過程中多轉(zhuǎn)為縱產(chǎn)式，偶爾轉(zhuǎn)成橫產(chǎn)式。

3.胎先露 最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分稱胎先露(fetal presentation)。縱產(chǎn)式有頭先露(head presentation)和臀先露(breech presentation)；橫產(chǎn)式為肩先露(shoulder presentation)。頭先露根據(jù)胎頭屈伸程度，分為枕先露(occiput presentation)、前囟先露、額先露(brow presentation)和面先露(face presentation)。臀先露分為完全臀先露或混合臀先露(complete breech presentation)、單臀先露(flank breech presentation)、單足先露和雙足先露。偶見胎兒頭先露或臀先露與胎手或胎足同時(shí)入盆稱復(fù)合先露(compound presentation)。

4.胎方位胎兒先露部的指示點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系稱胎方位(fetal position)。枕先露以枕骨、面先露以頦骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨為指示點(diǎn)。每個(gè)指示點(diǎn)與母體骨盆入口左、右、前、后、橫而有不同胎位。頭先露、臀先露各有6種胎方位，肩先露有4種胎方位。如枕先露時(shí)，胎頭枕骨位于母體骨盆的左前方，胎方位為枕左前位，余類推。

【護(hù)理診斷/問題】

知識(shí)缺乏(deficient knowledge)：缺乏妊娠期保健知識(shí)。

有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)一高于機(jī)體需要量(risk for imb-alanced nutrition：more than body requirements)：與攝食過多有關(guān)。

身體意象紊亂(disturbed body image)：與專注于妊娠引起的身體變化有關(guān)。

有增強(qiáng)家庭應(yīng)對(duì)的趨勢(shì)(readiness for enhanced family coping)：與家庭成員能支持妊娠過程，并選擇能促進(jìn)最佳健康的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]朱潔，謝幸，豐有吉，等.婦產(chǎn)科第六版人民衛(wèi)生出版，2005，6，（第6版）.

[2]樂杰主編.婦產(chǎn)科學(xué).第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000，190-191.

[3]曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2000，10，第3次印刷536-539.

[4]陳文彬，潘祥林，等.診斷學(xué).第6版.人民衛(wèi)生出版社， 2004，9，（第6版）.