【關鍵詞】 術后疼痛;評估;鎮(zhèn)痛;護理

術后疼痛是由于疾病或手術造成組織損傷后出現(xiàn)的復雜的生理心理反應，幾乎是每個手術患者必須面對的問題。鑒于疼痛的多方面損害，國際上已將疼痛列為第五生命體征。據(jù)報道，外科擇期手術75.5%的患者擔心術后疼痛，92%的患者迫切需要術后鎮(zhèn)痛，80%患者反映鎮(zhèn)痛不足，50%以上的患者術后72小時仍疼痛不止[1]。術后疼痛不僅給患者帶來身心痛苦，而且是造成術后并發(fā)癥的主要原因，嚴重影響著患者術后的康復和生命質(zhì)量。因此，對疼痛的評估和控制顯得尤為重要。筆者將近幾年有關疼痛的評估方法與護理進展方面的文獻綜述如下。

1 疼痛概論

1.1 疼痛的基本概念 國際疼痛研究協(xié)會(IASP)將疼痛定義為“疼痛是一種令人不愉快的感覺和情感體驗，伴隨著真正的或潛在的組織損傷，疼痛經(jīng)常是主觀的，每個人在生命的早期就通過損傷的經(jīng)歷，學會了表達疼痛的確切詞匯，這是身體整體的感覺或局部狀態(tài)，而且也總是令人不愉快的一種情緒上的感受[2]?！?/p>

1.2 疼痛發(fā)生的機制 疼痛的發(fā)生包括兩個因素：一是傷害刺激作用于機體所引起的痛感覺;二是個體對傷害性刺激做出的痛反應，并伴有強烈的情緒色彩，表現(xiàn)為一系列的軀體運動反應和植物內(nèi)臟性反應。而術后疼痛不同于一般的生理性疼痛，除外科傷口對神經(jīng)末梢的機械性損傷引起傷害性感受外，組織損傷后周圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感性改變是引起術后疼痛的主要原因[3]。損傷刺激引起外周神經(jīng)細胞軸突中胞漿逆向流動，導致神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì)，引起局部血管通透性增高，組織水腫[4];同時受損組織釋放的炎性致痛物質(zhì)，如緩激肽、組織胺、白三烯、前列腺素和其他一些花生四烯酸代謝產(chǎn)物，引起炎癥反應，既可直接刺激傷害感受器，又可造成周圍神經(jīng)活化和敏感化[5]，使正常情況下的閾下刺激也會產(chǎn)生疼痛。目前的研究[6]還表明有一些在傷害感受性神經(jīng)元中特異性高表達的分子，比如TRPV1通道、NAV1.8通道和P2X3受體等，參與由外周組織損傷和短期炎癥導致的急性痛。

1.3 術后疼痛對機體的影響 由于疼痛可以影響到患者的呼吸、循環(huán)、代謝等功能，例如，胸部及上腹部手術的患者，術后疼痛可使呼吸功能受到限制，表現(xiàn)為吸氣量、肺活量減少，容易發(fā)生小氣道關閉。由于呼吸交換量減少，加之患者怕痛，不敢咳嗽，排痰無力，導致肺不張、肺部感染，嚴重者發(fā)生肺炎或呼吸道急性梗阻等并發(fā)癥。由于劇烈疼痛可發(fā)生心絞痛、心肌梗死等嚴重的并發(fā)癥，常導致手術患者特別是體弱、嬰幼兒及合并心肺等重要器官功能衰竭患者術后各種嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，甚至危及生命。

2 疼痛評估

評估是疼痛處理的關鍵第一步，評估不僅可以識別疼痛的存在，還有助于疼痛治療效果的評價。在評估過程中，使用評估工具便于患者描述疼痛，而患者主訴是對疼痛存在及其強度最準確的描述[7]。

2.1 常用疼痛評估的工具和方法

2.1.1 視覺模擬評分法(visualanaloguescale，VAS) 即一把100mm的標尺，一端為極痛端，另一端為無痛端。應用時患者在刻度上用筆標出疼痛的程度分值，亦有使用游標尺、算盤珠替代者。VAS是一種簡單有效的測量方法，但不適合于文化程度較低或認知損害者。

2.1.2 口述分級評分法(verbalratingscale，VRS) 由一系列描繪疼痛的形容詞組成。如輕度疼痛、重度疼痛、陣痛、可怕的疼痛及無法忍受的疼痛。最輕度疼痛的描述常被評為0分，以后每級增加1分，使每個級別都有相應的評分標準，便于定量分析疼痛。分為四點口述分級評分法(VRS—4)、五點口述分級評分法(VRS—5)、六點行為評分法(BRS—6)等。

2.1.3 數(shù)字疼痛分級法(numericalratingscale，NRS) 一種數(shù)字直觀的表達方法，其優(yōu)點較VAS方法更為直觀。0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字，是一種簡單有效和最為常用的評價方法，護士也易宣教，但缺點是分度不精確，有時患者難以對自己的疼痛定級。

2.1.4 五指法[8] 向患者展示五指，小指表示無痛，無名指為輕度痛，中指為中度痛，食指為重度痛，拇指為劇痛，讓患者進行選擇。五指法評估疼痛強度直觀、簡便，患者容易接受，故首選率高。對護士而言，評估時不需帶痛尺、圖片等評估工具，隨手即可展示五指，護士解釋簡單，患者接受快，可隨時進行疼痛評估。

2.1.5 “長海痛尺”評估法[9] “長海痛尺”是將NRS和VRS5有機結(jié)合的一種疼痛評估方法，在VRS5的基礎上，對疼痛標準盡量做出具體解釋使患者更容易接受，結(jié)果相對準確，減少疼痛評估誤差，見圖1。

圖1 長海痛尺2.1.6 WongBanker面部表情量表法[10] 該方法用6種面部表情從微笑至哭泣來表達疼痛程度，此法適合于任何年齡，沒有特定的文化背景或性別要求，易于掌握，不需要任何附加設備。特別適用于急性疼痛者、老人、小兒、表達能力喪失者，見圖2。

圖2 WongHenker面部表情量表2.1.7 神經(jīng)選擇性電流知覺值測量法[11] 自動定量電生理學診斷法的電流知覺值及疼痛耐受值評價法，是檢測感覺功能的新方法，近年備受重視。對皮膚的厚度、溫度、水腫幾乎沒有影響，有高度的再現(xiàn)性。

2.2 監(jiān)測患者生命體征變化 生命體征變化是護士評估傷口疼痛的重要依據(jù)。如劇烈疼痛時交感神經(jīng)興奮可引起心率加快(>120次/min)、血壓升高、呼吸頻率加快等變化，應用有效鎮(zhèn)痛措施后，生命體征趨于穩(wěn)定狀態(tài)。但脈搏和呼吸頻率增快、血壓增高等反應在其他應激反應中也會出現(xiàn)類似變化，故不具備疼痛的特異性，在疼痛評估中只能作為參考指標。

2.3 影響疼痛正確評估的因素 患者的年齡、性別、性格、文化背景等的不同，造成對疼痛耐受力的不同，直接影響對疼痛的正確評估。疼痛體驗是一種多方面的、復雜的、綜合的主觀感受，任何一個單維度的評估量表都不可能綜合測量疼痛體驗的各個方面。經(jīng)常有患者報告說疼痛有了很大程度的減輕，而證據(jù)顯示疼痛程度可能還是中度或者重度[12]。因此最佳的評估方法應該是多維度多方面的。

2.4 術后疼痛記錄 將疼痛記錄內(nèi)容中所包含的5個方面均以英文縮寫字母表示，以便于記錄和記憶。如頭痛(Headache，H)、跳痛(Reboundtenderness，TH)、呻吟(Moan，M)、惡心(Nausea，N)、持續(xù)性(Continuity，C)。

2.4.1 疼痛記錄的頻率 一般規(guī)定疼痛程度在1～6分時，須1小時內(nèi)報告醫(yī)生，每8小時再評估記錄1次;疼痛程度在7分以上時，須立即報告醫(yī)生，每1小時再評估記錄1次;使用鎮(zhèn)痛藥物時，應隨時評估記錄

2.4.2 記錄的方法 護士在印好的人體正面、背面、側(cè)面圖上畫出疼痛部位、記錄疼痛的時間、性質(zhì)、程度、伴隨癥狀、起始時間、持續(xù)時間、報告醫(yī)生的時間、護士執(zhí)行疼痛醫(yī)囑的處理時間、疼痛緩解時間和緩解程度。

3 鎮(zhèn)痛護理

3.1 發(fā)揮護理人員的疼痛教育作用 護士是接觸患者最多最直接的醫(yī)療服務提供者，在術后疼痛控制中有重要作用。在圍手術期對患者及家屬進行疼痛教育是護士的工作重要內(nèi)容之一。開展術前、術后的患者教育，包括對疼痛和止痛藥的認識，疼痛評估方法的認識，止痛的重要性等，可以讓患者對術后疼痛有控制感，消除恐懼、焦慮、無助感。護士必須要有積極的信念，防止不良的態(tài)度和想法，以免造成對疼痛的處理障礙;必須隨時更新知識和技能。在任何情況下對忍受疼痛的患者給予治療是必須的而不是隨意的。

3.2 藥物治療 阿片類藥物是術后疼痛控制最常用的藥物，但由于其藥物代謝動力學個體差異非常大，因此，在術后患者止痛的常規(guī)醫(yī)囑哌替啶50～100mg，需要時每隔6h肌注的基礎上，應充分考慮個體差異。術后早期定時給藥，能防止嚴重疼痛的發(fā)生，提高止痛有效性?？诜o藥安全，經(jīng)濟。非甾體類抗炎藥(NSAIDs)：此類藥物的優(yōu)點是無成癮性，鎮(zhèn)痛效果中等;缺點是刺激胃腸道，易引起胃黏膜出血或誘發(fā)潰瘍。可應用于小手術，但對創(chuàng)傷性疼痛和內(nèi)臟痛無效。

3.3 患者自控止痛(PatientControlledAnalgesiaPCA) 李亞群[13]對1000例術后患者應用鎮(zhèn)痛泵的觀察報道，積極的術后鎮(zhèn)痛可明顯加速術后恢復過程，還可明顯降低圍手術期應激反應，減少發(fā)生血栓和心血管事件的發(fā)生率。所應用的鎮(zhèn)痛藥物不影響下肢活動和呼吸肌的運動，在身體狀態(tài)允許時，患者完全可以隨意下床活動，加速腸蠕動的恢復，患者能早期恢復飲食，利于術后身體早日康復。PCA藥物的選擇包括：中樞性鎮(zhèn)痛藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥;非阿片類鎮(zhèn)痛藥曲馬多等;局麻藥在硬膜外腔使用也是減輕疼痛最有效的方法之一，且是在行肢體末端手術時能抑制應激反應的唯一藥物。酰胺類局麻藥物還具有長時間抗炎作用，因此局麻藥物還能阻滯外科手術部位術后炎性反應過程。

3.3.1 硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA) 用于控制術后的疼痛，手術后保留硬膜外導管連接鎮(zhèn)痛泵，將硬膜外導管安全固定，保持通暢。

3.3.2 靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA) PCIA只需在患者手術后，離開手術室前，利用現(xiàn)有靜脈通路(或回病房后重新建立靜脈)連接上一次性鎮(zhèn)痛泵，打開泵開關，就開始自動給藥了。此方法操作簡單，使用方便，易于觀察，不易脫出，因而臨床上應用較多。

3.4 抗焦慮治療 有文獻報道[14]，患者焦慮情緒越嚴重，機體的痛閾越低，心理高度恐懼的患者對疼痛的敏感性增高。曾武雄[15]指出圍手術期抗焦慮干預可減輕患者的疼痛程度和疼痛次數(shù)，減少術后哌替定用量。

3.5 多模式平衡止痛

3.5.1 超前鎮(zhèn)痛[16] 是平衡鎮(zhèn)痛概念的主要組成部分，是一種目的在于防止中樞敏感化的鎮(zhèn)痛方法。即在手術開始之前應用鎮(zhèn)痛措施，以增強術后鎮(zhèn)痛。局麻藥、阿片類藥、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥、氯胺酮及可樂定等已被單獨或聯(lián)合用于超前鎮(zhèn)痛。

3.5.2 多模式鎮(zhèn)痛 是指聯(lián)合應用多種藥物在不同時間，通過不同給藥方式，以達到增強鎮(zhèn)痛效果和減少藥物副作用的新型鎮(zhèn)痛方法。藥物選擇以全身性聯(lián)合應用非甾體抗炎藥和阿片類藥(芬太尼)為主，亦可聯(lián)合應用手術切口局麻藥浸潤或區(qū)域阻滯或神經(jīng)干阻滯和非甾體抗炎藥PCIA和(或)阿片類藥(芬太尼)PCIA;椎管內(nèi)聯(lián)合應用多種藥物，作用于不同脊髓受體，從而抑制與持續(xù)性疼痛相關脊髓水平的重組與中樞敏感化的發(fā)生，可增強鎮(zhèn)痛效果，減少副作用并降低阿片類藥物耐受性的發(fā)生。對于不能耐受非甾體類抗炎藥的患者可選用皮質(zhì)激素類藥物，該類藥物不僅能提供良好鎮(zhèn)痛效果，而且也起到止吐作用。氯諾昔康和小劑量阿片類藥皮下自控鎮(zhèn)痛，可大大增強鎮(zhèn)痛效果，也是一種安全簡便的平衡鎮(zhèn)痛方法[17]。由于術后疼痛是在手術時達到高峰的且隨著時間的延長逐漸減輕，鎮(zhèn)痛應從頂部開始，先使用強效止痛藥，然后使用低效的止痛藥。

3.6 非藥物方法 想象療法和轉(zhuǎn)移注意力讓患者分散注意力，組織患者參加感興趣的活動，使其思想集中于愉快的刺激，而不是注意疼痛和負面的情感。深呼吸有助于全身的放松，增強對疼痛的忍受力，減輕焦慮情緒，緩解疼痛。此外還有按摩、音樂等物理療法也可以收到較好的效果。

3.7 心理護理和人性化的護理 神經(jīng)質(zhì)、焦慮、認知障礙、周圍患者的暗示和患者對疼痛的注意力等心理因素均對術后疼痛有影響[18]。護理人員應給予患者誠摯的安慰，主動找其談心，消除顧慮，控制焦慮，減少消極暗示。建立正性心理因素，堅定戰(zhàn)勝疾病的信心，促進早日康復。人性化是護理倫理的核心，強調(diào)對人信念的秉持，尊重患者的個性。它是一種對護理真善美追求過程的認識和情感，也是一種實踐人性化、人道化護理服務的行為和規(guī)范[19]。

4 存在問題及注意的問題

對于超前鎮(zhèn)痛效果的有關資料目前還很難進行比較，臨床研究結(jié)果爭論較多[20]，有必要對超前鎮(zhèn)痛進行更加深入的研究，以指導臨床工作。PCA方法的不良反應有惡心、嘔吐較常見;嗎啡除鎮(zhèn)痛作用外，還可引起呼吸抑制，特別是老年人、呼吸道分泌物多、支氣管痙攣的患者更易發(fā)生呼吸抑制，如SpO2<90%，R<10次/min;抑制腸蠕動。建議在配方中加入恩丹西酮止吐藥物，必要時應用胃復安和格拉司瓊。發(fā)生呼吸抑制時，立即停止鎮(zhèn)痛泵的使用，報告醫(yī)生給予處理。應注意觀察排便、排氣及腸鳴音情況，臥床時指導床上活動如：翻身、抬臀、腹部按摩以促進腸蠕動，病情允許適當下床活動。