【關(guān)鍵詞】 術(shù)后疼痛;評估;鎮(zhèn)痛;護(hù)理

術(shù)后疼痛是由于疾病或手術(shù)造成組織損傷后出現(xiàn)的復(fù)雜的生理心理反應(yīng)，幾乎是每個手術(shù)患者必須面對的問題。鑒于疼痛的多方面損害，國際上已將疼痛列為第五生命體征。據(jù)報道，外科擇期手術(shù)75.5%的患者擔(dān)心術(shù)后疼痛，92%的患者迫切需要術(shù)后鎮(zhèn)痛，80%患者反映鎮(zhèn)痛不足，50%以上的患者術(shù)后72小時仍疼痛不止[1]。術(shù)后疼痛不僅給患者帶來身心痛苦，而且是造成術(shù)后并發(fā)癥的主要原因，嚴(yán)重影響著患者術(shù)后的康復(fù)和生命質(zhì)量。因此，對疼痛的評估和控制顯得尤為重要。筆者將近幾年有關(guān)疼痛的評估方法與護(hù)理進(jìn)展方面的文獻(xiàn)綜述如下。

1 疼痛概論

1.1 疼痛的基本概念 國際疼痛研究協(xié)會(IASP)將疼痛定義為“疼痛是一種令人不愉快的感覺和情感體驗(yàn)，伴隨著真正的或潛在的組織損傷，疼痛經(jīng)常是主觀的，每個人在生命的早期就通過損傷的經(jīng)歷，學(xué)會了表達(dá)疼痛的確切詞匯，這是身體整體的感覺或局部狀態(tài)，而且也總是令人不愉快的一種情緒上的感受[2]。”

1.2 疼痛發(fā)生的機(jī)制 疼痛的發(fā)生包括兩個因素：一是傷害刺激作用于機(jī)體所引起的痛感覺;二是個體對傷害性刺激做出的痛反應(yīng)，并伴有強(qiáng)烈的情緒色彩，表現(xiàn)為一系列的軀體運(yùn)動反應(yīng)和植物內(nèi)臟性反應(yīng)。而術(shù)后疼痛不同于一般的生理性疼痛，除外科傷口對神經(jīng)末梢的機(jī)械性損傷引起傷害性感受外，組織損傷后周圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感性改變是引起術(shù)后疼痛的主要原因[3]。損傷刺激引起外周神經(jīng)細(xì)胞軸突中胞漿逆向流動，導(dǎo)致神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì)，引起局部血管通透性增高，組織水腫[4];同時受損組織釋放的炎性致痛物質(zhì)，如緩激肽、組織胺、白三烯、前列腺素和其他一些花生四烯酸代謝產(chǎn)物，引起炎癥反應(yīng)，既可直接刺激傷害感受器，又可造成周圍神經(jīng)活化和敏感化[5]，使正常情況下的閾下刺激也會產(chǎn)生疼痛。目前的研究[6]還表明有一些在傷害感受性神經(jīng)元中特異性高表達(dá)的分子，比如TRPV1通道、NAV1.8通道和P2X3受體等，參與由外周組織損傷和短期炎癥導(dǎo)致的急性痛。

1.3 術(shù)后疼痛對機(jī)體的影響 由于疼痛可以影響到患者的呼吸、循環(huán)、代謝等功能，例如，胸部及上腹部手術(shù)的患者，術(shù)后疼痛可使呼吸功能受到限制，表現(xiàn)為吸氣量、肺活量減少，容易發(fā)生小氣道關(guān)閉。由于呼吸交換量減少，加之患者怕痛，不敢咳嗽，排痰無力，導(dǎo)致肺不張、肺部感染，嚴(yán)重者發(fā)生肺炎或呼吸道急性梗阻等并發(fā)癥。由于劇烈疼痛可發(fā)生心絞痛、心肌梗死等嚴(yán)重的并發(fā)癥，常導(dǎo)致手術(shù)患者特別是體弱、嬰幼兒及合并心肺等重要器官功能衰竭患者術(shù)后各種嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，甚至危及生命。

2 疼痛評估

評估是疼痛處理的關(guān)鍵第一步，評估不僅可以識別疼痛的存在，還有助于疼痛治療效果的評價。在評估過程中，使用評估工具便于患者描述疼痛，而患者主訴是對疼痛存在及其強(qiáng)度最準(zhǔn)確的描述[7]。

2.1 常用疼痛評估的工具和方法

2.1.1 視覺模擬評分法(visualanaloguescale，VAS) 即一把100mm的標(biāo)尺，一端為極痛端，另一端為無痛端。應(yīng)用時患者在刻度上用筆標(biāo)出疼痛的程度分值，亦有使用游標(biāo)尺、算盤珠替代者。VAS是一種簡單有效的測量方法，但不適合于文化程度較低或認(rèn)知損害者。

2.1.2 口述分級評分法(verbalratingscale，VRS) 由一系列描繪疼痛的形容詞組成。如輕度疼痛、重度疼痛、陣痛、可怕的疼痛及無法忍受的疼痛。最輕度疼痛的描述常被評為0分，以后每級增加1分，使每個級別都有相應(yīng)的評分標(biāo)準(zhǔn)，便于定量分析疼痛。分為四點(diǎn)口述分級評分法(VRS—4)、五點(diǎn)口述分級評分法(VRS—5)、六點(diǎn)行為評分法(BRS—6)等。

2.1.3 數(shù)字疼痛分級法(numericalratingscale，NRS) 一種數(shù)字直觀的表達(dá)方法，其優(yōu)點(diǎn)較VAS方法更為直觀。0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字，是一種簡單有效和最為常用的評價方法，護(hù)士也易宣教，但缺點(diǎn)是分度不精確，有時患者難以對自己的疼痛定級。

2.1.4 五指法[8] 向患者展示五指，小指表示無痛，無名指為輕度痛，中指為中度痛，食指為重度痛，拇指為劇痛，讓患者進(jìn)行選擇。五指法評估疼痛強(qiáng)度直觀、簡便，患者容易接受，故首選率高。對護(hù)士而言，評估時不需帶痛尺、圖片等評估工具，隨手即可展示五指，護(hù)士解釋簡單，患者接受快，可隨時進(jìn)行疼痛評估。

2.1.5 “長海痛尺”評估法[9] “長海痛尺”是將NRS和VRS5有機(jī)結(jié)合的一種疼痛評估方法，在VRS5的基礎(chǔ)上，對疼痛標(biāo)準(zhǔn)盡量做出具體解釋使患者更容易接受，結(jié)果相對準(zhǔn)確，減少疼痛評估誤差，見圖1。

圖1 長海痛尺2.1.6 WongBanker面部表情量表法[10] 該方法用6種面部表情從微笑至哭泣來表達(dá)疼痛程度，此法適合于任何年齡，沒有特定的文化背景或性別要求，易于掌握，不需要任何附加設(shè)備。特別適用于急性疼痛者、老人、小兒、表達(dá)能力喪失者，見圖2。

圖2 WongHenker面部表情量表2.1.7 神經(jīng)選擇性電流知覺值測量法[11] 自動定量電生理學(xué)診斷法的電流知覺值及疼痛耐受值評價法，是檢測感覺功能的新方法，近年備受重視。對皮膚的厚度、溫度、水腫幾乎沒有影響，有高度的再現(xiàn)性。

2.2 監(jiān)測患者生命體征變化 生命體征變化是護(hù)士評估傷口疼痛的重要依據(jù)。如劇烈疼痛時交感神經(jīng)興奮可引起心率加快(>120次/min)、血壓升高、呼吸頻率加快等變化，應(yīng)用有效鎮(zhèn)痛措施后，生命體征趨于穩(wěn)定狀態(tài)。但脈搏和呼吸頻率增快、血壓增高等反應(yīng)在其他應(yīng)激反應(yīng)中也會出現(xiàn)類似變化，故不具備疼痛的特異性，在疼痛評估中只能作為參考指標(biāo)。

2.3 影響疼痛正確評估的因素 患者的年齡、性別、性格、文化背景等的不同，造成對疼痛耐受力的不同，直接影響對疼痛的正確評估。疼痛體驗(yàn)是一種多方面的、復(fù)雜的、綜合的主觀感受，任何一個單維度的評估量表都不可能綜合測量疼痛體驗(yàn)的各個方面。經(jīng)常有患者報告說疼痛有了很大程度的減輕，而證據(jù)顯示疼痛程度可能還是中度或者重度[12]。因此最佳的評估方法應(yīng)該是多維度多方面的。

2.4 術(shù)后疼痛記錄 將疼痛記錄內(nèi)容中所包含的5個方面均以英文縮寫字母表示，以便于記錄和記憶。如頭痛(Headache，H)、跳痛(Reboundtenderness，TH)、呻吟(Moan，M)、惡心(Nausea，N)、持續(xù)性(Continuity，C)。

2.4.1 疼痛記錄的頻率 一般規(guī)定疼痛程度在1～6分時，須1小時內(nèi)報告醫(yī)生，每8小時再評估記錄1次;疼痛程度在7分以上時，須立即報告醫(yī)生，每1小時再評估記錄1次;使用鎮(zhèn)痛藥物時，應(yīng)隨時評估記錄

2.4.2 記錄的方法 護(hù)士在印好的人體正面、背面、側(cè)面圖上畫出疼痛部位、記錄疼痛的時間、性質(zhì)、程度、伴隨癥狀、起始時間、持續(xù)時間、報告醫(yī)生的時間、護(hù)士執(zhí)行疼痛醫(yī)囑的處理時間、疼痛緩解時間和緩解程度。

3 鎮(zhèn)痛護(hù)理

3.1 發(fā)揮護(hù)理人員的疼痛教育作用 護(hù)士是接觸患者最多最直接的醫(yī)療服務(wù)提供者，在術(shù)后疼痛控制中有重要作用。在圍手術(shù)期對患者及家屬進(jìn)行疼痛教育是護(hù)士的工作重要內(nèi)容之一。開展術(shù)前、術(shù)后的患者教育，包括對疼痛和止痛藥的認(rèn)識，疼痛評估方法的認(rèn)識，止痛的重要性等，可以讓患者對術(shù)后疼痛有控制感，消除恐懼、焦慮、無助感。護(hù)士必須要有積極的信念，防止不良的態(tài)度和想法，以免造成對疼痛的處理障礙;必須隨時更新知識和技能。在任何情況下對忍受疼痛的患者給予治療是必須的而不是隨意的。

3.2 藥物治療 阿片類藥物是術(shù)后疼痛控制最常用的藥物，但由于其藥物代謝動力學(xué)個體差異非常大，因此，在術(shù)后患者止痛的常規(guī)醫(yī)囑哌替啶50～100mg，需要時每隔6h肌注的基礎(chǔ)上，應(yīng)充分考慮個體差異。術(shù)后早期定時給藥，能防止嚴(yán)重疼痛的發(fā)生，提高止痛有效性。口服給藥安全，經(jīng)濟(jì)。非甾體類抗炎藥(NSAIDs)：此類藥物的優(yōu)點(diǎn)是無成癮性，鎮(zhèn)痛效果中等;缺點(diǎn)是刺激胃腸道，易引起胃黏膜出血或誘發(fā)潰瘍。可應(yīng)用于小手術(shù)，但對創(chuàng)傷性疼痛和內(nèi)臟痛無效。

3.3 患者自控止痛(PatientControlledAnalgesiaPCA) 李亞群[13]對1000例術(shù)后患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵的觀察報道，積極的術(shù)后鎮(zhèn)痛可明顯加速術(shù)后恢復(fù)過程，還可明顯降低圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，減少發(fā)生血栓和心血管事件的發(fā)生率。所應(yīng)用的鎮(zhèn)痛藥物不影響下肢活動和呼吸肌的運(yùn)動，在身體狀態(tài)允許時，患者完全可以隨意下床活動，加速腸蠕動的恢復(fù)，患者能早期恢復(fù)飲食，利于術(shù)后身體早日康復(fù)。PCA藥物的選擇包括：中樞性鎮(zhèn)痛藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥;非阿片類鎮(zhèn)痛藥曲馬多等;局麻藥在硬膜外腔使用也是減輕疼痛最有效的方法之一，且是在行肢體末端手術(shù)時能抑制應(yīng)激反應(yīng)的唯一藥物。酰胺類局麻藥物還具有長時間抗炎作用，因此局麻藥物還能阻滯外科手術(shù)部位術(shù)后炎性反應(yīng)過程。

3.3.1 硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA) 用于控制術(shù)后的疼痛，手術(shù)后保留硬膜外導(dǎo)管連接鎮(zhèn)痛泵，將硬膜外導(dǎo)管安全固定，保持通暢。

3.3.2 靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA) PCIA只需在患者手術(shù)后，離開手術(shù)室前，利用現(xiàn)有靜脈通路(或回病房后重新建立靜脈)連接上一次性鎮(zhèn)痛泵，打開泵開關(guān)，就開始自動給藥了。此方法操作簡單，使用方便，易于觀察，不易脫出，因而臨床上應(yīng)用較多。

3.4 抗焦慮治療 有文獻(xiàn)報道[14]，患者焦慮情緒越嚴(yán)重，機(jī)體的痛閾越低，心理高度恐懼的患者對疼痛的敏感性增高。曾武雄[15]指出圍手術(shù)期抗焦慮干預(yù)可減輕患者的疼痛程度和疼痛次數(shù)，減少術(shù)后哌替定用量。

3.5 多模式平衡止痛

3.5.1 超前鎮(zhèn)痛[16] 是平衡鎮(zhèn)痛概念的主要組成部分，是一種目的在于防止中樞敏感化的鎮(zhèn)痛方法。即在手術(shù)開始之前應(yīng)用鎮(zhèn)痛措施，以增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛。局麻藥、阿片類藥、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥、氯胺酮及可樂定等已被單獨(dú)或聯(lián)合用于超前鎮(zhèn)痛。

3.5.2 多模式鎮(zhèn)痛 是指聯(lián)合應(yīng)用多種藥物在不同時間，通過不同給藥方式，以達(dá)到增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果和減少藥物副作用的新型鎮(zhèn)痛方法。藥物選擇以全身性聯(lián)合應(yīng)用非甾體抗炎藥和阿片類藥(芬太尼)為主，亦可聯(lián)合應(yīng)用手術(shù)切口局麻藥浸潤或區(qū)域阻滯或神經(jīng)干阻滯和非甾體抗炎藥PCIA和(或)阿片類藥(芬太尼)PCIA;椎管內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用多種藥物，作用于不同脊髓受體，從而抑制與持續(xù)性疼痛相關(guān)脊髓水平的重組與中樞敏感化的發(fā)生，可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少副作用并降低阿片類藥物耐受性的發(fā)生。對于不能耐受非甾體類抗炎藥的患者可選用皮質(zhì)激素類藥物，該類藥物不僅能提供良好鎮(zhèn)痛效果，而且也起到止吐作用。氯諾昔康和小劑量阿片類藥皮下自控鎮(zhèn)痛，可大大增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，也是一種安全簡便的平衡鎮(zhèn)痛方法[17]。由于術(shù)后疼痛是在手術(shù)時達(dá)到高峰的且隨著時間的延長逐漸減輕，鎮(zhèn)痛應(yīng)從頂部開始，先使用強(qiáng)效止痛藥，然后使用低效的止痛藥。

3.6 非藥物方法 想象療法和轉(zhuǎn)移注意力讓患者分散注意力，組織患者參加感興趣的活動，使其思想集中于愉快的刺激，而不是注意疼痛和負(fù)面的情感。深呼吸有助于全身的放松，增強(qiáng)對疼痛的忍受力，減輕焦慮情緒，緩解疼痛。此外還有按摩、音樂等物理療法也可以收到較好的效果。

3.7 心理護(hù)理和人性化的護(hù)理 神經(jīng)質(zhì)、焦慮、認(rèn)知障礙、周圍患者的暗示和患者對疼痛的注意力等心理因素均對術(shù)后疼痛有影響[18]。護(hù)理人員應(yīng)給予患者誠摯的安慰，主動找其談心，消除顧慮，控制焦慮，減少消極暗示。建立正性心理因素，堅定戰(zhàn)勝疾病的信心，促進(jìn)早日康復(fù)。人性化是護(hù)理倫理的核心，強(qiáng)調(diào)對人信念的秉持，尊重患者的個性。它是一種對護(hù)理真善美追求過程的認(rèn)識和情感，也是一種實(shí)踐人性化、人道化護(hù)理服務(wù)的行為和規(guī)范[19]。

4 存在問題及注意的問題

對于超前鎮(zhèn)痛效果的有關(guān)資料目前還很難進(jìn)行比較，臨床研究結(jié)果爭論較多[20]，有必要對超前鎮(zhèn)痛進(jìn)行更加深入的研究，以指導(dǎo)臨床工作。PCA方法的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐較常見;嗎啡除鎮(zhèn)痛作用外，還可引起呼吸抑制，特別是老年人、呼吸道分泌物多、支氣管痙攣的患者更易發(fā)生呼吸抑制，如SpO2<90%，R<10次/min;抑制腸蠕動。建議在配方中加入恩丹西酮止吐藥物，必要時應(yīng)用胃復(fù)安和格拉司瓊。發(fā)生呼吸抑制時，立即停止鎮(zhèn)痛泵的使用，報告醫(yī)生給予處理。應(yīng)注意觀察排便、排氣及腸鳴音情況，臥床時指導(dǎo)床上活動如：翻身、抬臀、腹部按摩以促進(jìn)腸蠕動，病情允許適當(dāng)下床活動。