作者：劉淑梅，王慧艷，范文靜

【關(guān)鍵詞】 老年癡呆;溝通障礙;語言功能;護(hù)理

老年癡呆是以智能缺損為主要臨床表現(xiàn)的一組原發(fā)性大腦病變，在疾病進(jìn)展中可出現(xiàn)語言障礙，AJzheimer在1906年首先報道阿爾茨海默病(alzheimer’s disease，AD)時，就注意到患者有失語表現(xiàn)。隨著全球人均壽命的延長，老年人口的數(shù)量和所占比例的不斷提高，老年癡呆患者的發(fā)病率日趨增加，王德生等[1]報道146例AD患者，66%的患者有失語的癥狀。

溝通是護(hù)士為患者提供生理、心理、社會等方面護(hù)理的基礎(chǔ)，是護(hù)理工作的重要內(nèi)容。溝通障礙必將影響護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理人員如何與語言障礙的老年癡呆患者進(jìn)行溝通，從而改善患者生活質(zhì)量，成為目前護(hù)理研究關(guān)注的焦點(diǎn)[2]。本文通過介紹國內(nèi)外對有溝通障礙的老年癡呆患者的語言功能評估方法及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的研究現(xiàn)狀，以期為當(dāng)前臨床護(hù)理提供借鑒。

1 語言功能評估

老年癡呆患者失語分為兩大類：(1)運(yùn)動性失語，患者不能用語言表達(dá)自己的思想;(2)感覺性失語，患者聽不懂別人的話。少數(shù)情況也可發(fā)生混合性失語，患者即聽不懂別人的話，自己也不能說。失語后患者不能與外界交流，會加速癡呆進(jìn)程[2]。因此，通過合理的評估手段，了解患者語言功能損傷狀況，選擇恰當(dāng)適合的溝通方式和內(nèi)容，與老年癡呆患者溝通不僅僅作為獲取信息的方法，同時也發(fā)揮著治療、康復(fù)作用。

1.1 評估影響溝通的不利因素 由于住院環(huán)境、生活方式、照顧者(caregivers)的改變，可能干擾患者的溝通能力;護(hù)士應(yīng)向患者家屬或照顧者收集患者適應(yīng)的可以理解的溝通方式方法等方面的信息，同時護(hù)士一定要評估是否有影響溝通的不利因素存在，如果條件不適合，則要選擇其他的時間進(jìn)行[3]。與患者進(jìn)行交流時要注意以下幾點(diǎn)：(1)盡量選擇其熟悉的環(huán)境，避免嘈雜如周圍有其他人談話及隨意出入或儀器設(shè)備的嗡鳴聲，避免閃爍的刺眼的或暗淡的光線，房間溫度適宜、空氣清新使患者感到舒適，情緒穩(wěn)定，注意力集中。(2)評估患者是否有視覺或聽力損傷、交流過程中是否需要使用助聽器或眼鏡。(3)患者和護(hù)士之間是否有文化或語言差異，一定要使用患者的母語進(jìn)行交流。(4)患者對護(hù)理人員的不熟悉，會加重患者的語言障礙，因此對于剛?cè)朐旱幕颊?，在進(jìn)行檢查或護(hù)理時，最好有熟悉他情況的家人或照顧著陪伴，以給患者安慰減少其恐懼等不安情緒。(5)要避免患者在焦慮或服用對神經(jīng)有抑制作用藥物的情況下進(jìn)行評估。

1.2 語言功能狀況評估 目前臨床上檢查老年癡呆患者智能損害程度最常見的量表是簡易智能狀態(tài)量表(The Mini-Mental State Examination，MMSE)，該量表內(nèi)容簡練，測定時間短，易被老人接受，而且檢查人員不需專門訓(xùn)練，是評估語言功能的一項(xiàng)正規(guī)的檢測方法[4];但對于一些潛在性癡呆患者，要采用不同的方法進(jìn)行評估，如用來自雜志或報紙中的圖片，讓其描述內(nèi)容;或詢問患者一些開放性的問題，如“你為什么來醫(yī)院啊?”來觀察患者在他進(jìn)行自然表述時，語言表達(dá)是否清晰流暢、語速快慢、句子長短、語法是否準(zhǔn)確及有無用詞障礙等[4]。

Carol提出了在護(hù)理老年癡呆患者時，通過溝通過程中接受信息(receptive)和表達(dá)信息(expressive)兩個方面進(jìn)行評估的方法[5]：(1)接受信息能力：①能否用肯定/否定(是/不是)準(zhǔn)確回答，所問問題要簡單直接，注意患者的回答是否與其行為一致。如輕觸患者的傷口問“痛不痛”，同時觀察其面部表情或有沒有用手阻止拒絕觸摸的現(xiàn)象;②能否聽懂簡單句，句子要簡短、語速適中清晰，避免使用方言和成語;③能否讀懂簡單句，字體要大而清晰，方便患者看到，如給他一個收集尿標(biāo)本的容器，在紙上寫“留尿”，然后讓他讀并且描述過程，來判斷他是否具有執(zhí)行該行為的能力;④是否理解肢體語言，有些患者能理解手勢和表情卻聽不懂語言，為幫助患者理解，可夸大面部表情，并配以恰當(dāng)?shù)氖謩莸壬眢w語言以增強(qiáng)交流效果，必要時可運(yùn)用觸摸，如輕輕握住患者的手或挽住患者的胳膊等，以穩(wěn)定其情緒，增強(qiáng)其安全感;⑤能否對事物/事情進(jìn)行選擇，選擇項(xiàng)目不宜太多，太多項(xiàng)目容易導(dǎo)致患者困惑沮喪，如“你喜歡吃魚還是雞肉?”;(2)表達(dá)能力：①能否用恰當(dāng)?shù)脑~匯來表達(dá)，如果你確信他要說的是什么，就重復(fù)告訴他;要了解患者有需要時最常使用的表達(dá)，如一些詞及發(fā)音和習(xí)慣性的動作或暗示;如果不確定，切忌隨意猜測，這可能會加重患者的困惑和挫敗感;這時你可以講“我不確定你說的是什么，你可以指一下”并要安慰患者慢慢來;②書寫表達(dá)，若患者通過聽所獲信息的理解能力衰退，可采用書寫的方式進(jìn)行溝通，同時也可觀察患者是否有書寫障礙的發(fā)生;③語不成句，邏輯混亂，應(yīng)盡力理解其表達(dá)的內(nèi)容，不可以講“你在說胡說八道什么啊?”不要讓患者有挫敗感并要安慰和鼓勵;④是否使用污穢憤怒的語言表現(xiàn)他的抵抗或激越行為，或喃喃自語、或以各種聲調(diào)發(fā)出無意義的聲音，那些詞匯可能并不反應(yīng)其真實(shí)情感，且預(yù)示著不適或某種需要，包括饑渴、疼痛、害怕等，因?yàn)榛颊邿o法用語言表達(dá)感覺和需要，只能通過喊叫等類似幼兒的方式來表達(dá)[6]。

與患者交流時，護(hù)理人員的語調(diào)溫和平穩(wěn)，語速要慢，但不應(yīng)采取與小孩子說話的語氣和態(tài)度與其交流，這樣會傷害患者的自尊心，助長患者的孩童心智和依賴心理[7]。

2 護(hù)理要點(diǎn)及注意事項(xiàng)

(1)照顧者、朋友和家人，應(yīng)經(jīng)常同患者一起分享他曾經(jīng)喜歡做的事，這對患者康復(fù)是十分有益的。如談?wù)摶颊呤煜さ母信d趣的事，唱他喜歡的歌，看或聽他喜歡的電視節(jié)目，回憶過去的事情，就像他依然記得一樣[2];日本學(xué)者研究證實(shí)，對腦血管病變引起的癡呆患者進(jìn)行回憶性訓(xùn)練可以激發(fā)大腦的殘存功能，以此來阻止癡呆的惡化，甚至在一定程度上能使癡呆老人的癥狀減輕[8]。(2)David等[4]認(rèn)為為這些患者提供一定的交流時間是很必要的。鼓勵患者多與別人交談，多讀書看報，陪患者一起散步、讓家人朋友給患者創(chuàng)造外出吃飯、參加家庭聚會，一起歡笑的機(jī)會，鼓勵他參與其中;并給他解釋看到的聽到的事物[2];交流的過程中患者會經(jīng)常遺忘，可以適當(dāng)?shù)靥嵝言掝}中的主要詞匯或內(nèi)容，維持交流的持續(xù)進(jìn)行;患者在講述過程中不要輕易打斷，要鼓勵患者多表達(dá)。(3)犯錯誤時要指出，但不要過分強(qiáng)調(diào);接受患者的異常言行，要關(guān)心和幫助患者，積極引導(dǎo)可以防止行為激化[9];如1例患者，晚上在房間里徘徊說自己迷路了;幫助性的回答應(yīng)該如這樣：“我想我能幫你的，你和我一起走吧!”同時照顧者要思考導(dǎo)致該現(xiàn)象的原因和因素“你累了嗎?你想上床休息嗎?”采用話題引導(dǎo)他去做熟悉的事情，如讓他刷牙、給他讀他喜歡的報紙，幫他換上睡衣等。

3 建議

癡呆患者的家屬和照顧者在長期的護(hù)理的過程中形成一種特殊的與患者進(jìn)行溝通的方式，護(hù)理人員除了向家屬和照顧者收集資料外，還可以參考建立以下溝通檔案[2，5]：(1)記錄原始評估信息資料，包括再次評估時的變化。(2)記錄影響溝通的正面和負(fù)面因素，及排除干擾溝通因素的方法。(3)描繪特殊環(huán)境中的有效溝通技巧。(4)記錄提供參考信息的資源，如患者的配偶、家庭成員、朋友和照顧者。積累癡呆患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，同時也方便護(hù)士和家庭照顧者對患者住院期間病情變化的交流。

現(xiàn)實(shí)工作中對老年癡呆患者溝通能力評估和護(hù)理是非常復(fù)雜的，因此，護(hù)理人員及照顧者必須發(fā)揮集體智慧進(jìn)行全面評估，填充細(xì)化完善針對具體情況的護(hù)理方法于溝通檔案當(dāng)中;為家庭照顧提供專業(yè)支持的依據(jù)，以提高老年癡呆患者的護(hù)理質(zhì)量。