【摘要】 目的 探討嚴重脾破裂出血并發休克的急救護理，以提高臨床治愈率，降低傷殘率。方法 對110例嚴重脾破裂并失血性休克的患者進行急救護理，做到“二早”，即早確診、早手術，并及時抗休克、擴容、糾正酸中毒。 結果 110例患者均康復出院，臨床治愈率100%，無死亡病例。結論 做好院前急救，配合全面、及時、有效的救治，使之規范化、程序化，保證了急救護理工作快速、有效地運行，對降低傷殘率及并發癥有著重要的臨床意義。

【關鍵詞】 脾破裂 休克 急救 護理

脾臟是腹腔內實質性器官，血運豐富，質地脆弱，遭受外力作用時易破裂，引起大出血而致失血性休克。在閉合性腹外傷中脾破裂占20%～40%[1]。創傷后大出血導致死亡的最大危險在傷后24小時，原因是低血容量、低體溫、酸中毒和凝血障礙引起的惡性循環，使機體有效循環血量急劇減少，從而引起全身組織器官血液灌注不足，功能受損，患者來診時病情危重，發展快。入院后如能迅速及時地搶救與護理，不但能減少病死率，而且為手術贏得時間。早確診、早手術，并及時抗休克、擴容、糾正酸中毒、積極抗感染，配合周密的護理及細心的觀察是搶救成功的關鍵。我科2008年5月～2010年12月共成功搶救110例嚴重脾破裂并失血性休克患者。現將有關急救及護理經驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科自2008年5月～2010年12月共搶救110例嚴重脾破裂并失血性休克患者，其中男性78例，女性32例；年齡13～56歲，平均年齡31歲，以青壯年居多。其他受傷部位涉及腦、胸、腹和四肢骨折等。入院時患者均有急性微循環灌注不足、組織器官缺血、缺氧而出現面色蒼白、出汗、躁動不安、表情淡漠等臨床表現，同時血壓及體溫均有不同程度的下降。

1.2 致傷原因及部位 本組病例致傷原因：車禍傷54例，拳擊傷、撞石傷共36例，踢傷20例。其損傷部位是：脾切跡處48例，脾門處29例，脾帶處18例，脾實質15例。并發傷有：肝挫傷13例，肋骨骨折10例，腎挫傷6例，創傷性出血性休克63例。傷后就診時間平均為2～4小時。110例患者均搶救成功。

1.3 方法

1.3.1 急救措施

1.3.1.1 第一階段是搶救失血性休克 接診后立即通知醫生，組織搶救，接診護士通過觀察病人的神志、皮膚、肢體溫度、脈率、心音、血壓、末稍循環、尿量來判斷休克的程度。嚴重創傷性失血性休克患者在控制出血的同時應盡快建立兩路有效的靜脈通道，應選擇遠離受傷部位近心端的靜脈進行穿刺，對穿刺有困難者應選擇頸靜脈進行套管針穿刺，對嚴重休克、血管萎縮、穿刺困難者應及早進行靜脈切開，建立有效靜脈通道，以維持有效循環血量［2］。靜脈切開常首選肘正中靜脈、大隱靜脈等淺表而粗大、充盈較好易于穿刺的血管。本組有6例做大隱靜脈切開迅速補充血容量，保證在黃金時機挽回患者的生命。在搶救中，我們一般一路靜脈作為擴容，按醫囑給予晶體與膠體液交替使用，如平衡鹽溶液、代血漿等，以改善微循環，糾正酸中毒。同時盡快配血、輸血，補充喪失的血液成份。近來主張用高滲鹽水治療失血性休克可迅速產生有益的血管效應。另一路靜脈則用于輸入各種搶救藥品，但要注意在應用心血管活性藥物應從低濃度慢速度開始，同時密切監測血壓，并按藥物濃度嚴格掌握輸液滴數，使血壓維持在穩定狀態，另外要嚴防液體外溢，以免造成局部組織壞死。在快速補液過程中要注意預防出現肺水腫，遵循先“晶體”后“膠體”的原則，按“加”、“減”、“乘（成）”、“除”四字方針進行抗休克治療被認為是有效的措施，即加大晶體液用量，減少膠體用量，成倍地補給丟失量，除去過分地依賴升壓藥，輸入液體進行復蘇時應密切監測心肺體征，避免急性肺水腫及左心衰竭發生，另外注意防止患者躁動或加壓輸液時連接處脫落或血管穿破，保證輸液順利。

1.3.1.2 第二階段進行評估 包括詳細了解病史、致傷的原因、部位、時間，配合醫生做好全面的體查及腹腔診斷性穿刺，穿刺時要注意采取邊推邊進的方法，避免針頭誤入腸腔! 在本組進行診斷性穿刺中均抽出5～20ml不凝血，另外根據病情需要可進行CT及X線檢查，以進一步確診。

1.3.1.3 第三階段是爭取時間 做好一切術前準備。

1.3.2 及時監測

在搶救過程中，我們采用多功能監護儀進行監護，動態監測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度的變化，另外監測中心靜脈壓，根據中心靜脈壓來掌握輸液量及滴數，根據血氧飽和度了解患者缺氧情況，隨時調整吸氧濃度，同時準確記錄每小時尿量。

1.3.3 護理干預

1.3.3.1規范搶救程序 對腹部外傷的搶救處理可歸納總結為VIPCO搶救程序：V（ventilation換氣），保持呼吸道通暢，充分給氧。I（infnsion輸液，迅速建立靜脈通路，補液、輸血、擴容和補充細胞外液。P（pulsation搏動），監測Bp、P，計算休克指數估計休克的失血量。

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C（control bleeding控制出血），對內出血應行快速有效的檢查如腹穿、B超、CT等。O（operation手術），及時行剖腹探查術。VIPCO搶救程序，雖然各項為單一的內容，但可根據傷情靈活應用，穿插進行。 1.3.3.2術前干預 1）嚴密觀察病情變化：休克早期，患者神志一般清楚，可伴有精神緊張或煩躁、焦慮等，隨著休克加重，進入失代償期，患者腦組織供血減少，缺氧加重，出現表情淡漠，意識模糊，感覺遲鈍，甚至昏迷，提示病情惡化，應嚴密觀察，及時處理。2）脈搏、血壓的觀察：休克早期脈搏加快，隨著病情的進展，出現脈搏細數、心律失常等，休克晚期脈搏微細緩慢，甚至摸不到；在休克早期由于代償性血管收縮，血壓可保持或接近正常，晚期血壓下降，甚至測不到。因此，嚴密監測脈搏與血壓的變化是休克搶救成功與否的關鍵之一。通過對脈搏與血壓的監測可以評估休克的程度。用脈搏（P）除以收縮壓（SBp）得出休克指數S。據統計S等于0.5時血容量正常或接近正常，S等于1時丟失液量約占總血容量的20%～30%（約1000～1500ml），S大于1～2時丟失量約占總容量的30%～50%（約1500～2500ml）［2］，因此對于脈搏血壓觀察可以監測血容量的丟失程度，對控制補液速度和液量起著非常重要的作用。3）呼吸的觀察：大部分休克患者均伴有不同程度的呼吸頻率及幅度代償增加，當出現呼吸加深加快或不規則，提示病情惡化，應嚴密觀察，及時處理。創傷及失血性休克患者，入院后我們均給予多功能監護儀監測生命體征及血氧飽和度、持續監測心電圖變化，發現問題及時處理。4）尿量監測：尿量的監測是護理工作中觀察、判斷腎臟毛細血管灌流量的重要指標之一。本組患者均留置導尿管，每小時測尿量1次，如每小時尿量小于20ml，說明腎臟血液灌流量不足，提示休克。如經搶救治療后每小時尿量恢復至30ml以上，為休克緩解的一個重要指標，因此，在搶救休克患者的過程中，嚴格認真監測尿量極為重要。5）體溫的觀察：休克患者一般體溫偏低，如體溫突然升高提示并發其他感染，要及時報告處理。⑶保持呼吸道通暢 嚴重創傷失血性休克患者呼吸道往往缺乏自凈能力而造成呼吸道阻塞，妨礙肺的正常氧合。因此保持呼吸道通暢是保證患者全身正常氧代謝的前提及時給予氧氣吸入，及時改善機體缺氧狀態。

1.3.3.3術后干預 嚴密觀察病情變化 術后觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、尿量及腹部傷口滲血、滲液情況。脾切除術后多有“脾熱”，體溫37.7～38℃，持續3～6天，為外科吸收熱，一般不需要特殊治療。護理上可采取相應物理降溫措施，注意觀察體溫的高低、熱型、持續時間和有無畏寒、寒戰以及其他臨床表現。本組患者術后有20例出現“脾熱”，無其他并發癥發生。

1.3.3.4各種護理管理 脾切除后患者一般留置引流管以引流腹腔殘液，防止腸粘連發生。護理上要保持引流管通暢，妥善固定，防止脫落，每日2～3次順向擠壓引流管，防止引流管堵塞。觀察及記錄引流液的顏色、性狀、量。若引出鮮紅色液體，則提示有內出血現象，可能脾動脈結扎不牢，應及時報告醫生處理，觀察手術切口滲血、滲液情況，給予患者舒適的體位，一般術后3小時血壓平穩后可給予半臥位，有利于腹腔引流，減輕腹部肌張力，減輕傷口疼痛，促進傷口愈合。幫助患者適當早期活動，有利于胃腸道功能恢復，防止腸粘連。另外，鼓勵患者深呼吸，咳嗽、咳痰，防止肺部并發癥發生。

1.3.3.5心理護理 外傷病人常為受暴力、車禍等突然襲擊，在短時間內喪失心理應激，極度恐懼、慌亂等心理[3]。這就需要護士有仔細敏銳的觀察力、良好沉著的心理素質、敏捷有序的動作、精湛嫻熟的技術，還必須具有同情心、責任心，取得病人的信任，樹立其自信心，積極配合治療及護理。

2 結果

本組110例患者均康復出院，臨床治愈率100%，死亡0例，無因護理不當而引起的并發癥。

3 討論

3.1 做好院前急救 為減少嚴重外傷性脾破裂出血并發休克的死亡及傷殘率，必須高度重視院前急救，加強急診科醫護人員急救技能，并保證搶救器材和藥品的完整，是提高搶救成功率的關鍵。病人入院后應第一時間選擇大血管用靜脈留置針建立兩條以上的靜脈通路，爭取搶救時間和機會，降低失血性休克的比例和程度，從而提高治愈率，減少致殘率或死亡率。

3.2 糾正休克、酸中毒 迅速建立兩路以上的有效靜脈通道，確保液體及搶救治療藥物的及時使用，同時清除呼吸道分泌物及異物，保持呼吸道通暢，及時給氧，改善器官缺氧狀態，對糾正休克極其重要。

3.3 全面有效救治 搶救嚴重外傷性脾破裂并失血性休克的患者，特別是合并多發傷、復合傷時，必須本著快速救治原則，及時通知專科醫生，迅速啟動規范的急救程序，緊急處理休克狀態，對有手術指征者在抗休克的同時做好術前準備，及時手術治療，并加強圍手術期的監護、觀察和護理。并進行積極有效的健康宣教，正確指導功能鍛煉，提高治愈率，減少致殘率或死亡率。

3.4 熟練的業務技能是搶救成功的關鍵 護士快速、敏捷的應變能力和熟練的搶救技能是確保搶救成功的基礎。在搶救過程中，護士方興未艾對病情做到嚴密觀察，及時發現處理和問題。這對提高醫療工作質量起重要作用。

參 考 文 獻

[1］吳在德，吳肇漢.外科學[M].第6版.北京：人民衛生出版社，2004：25.

[2］謝秋蘭，施楚君.探討嚴重創傷失血性休克急救護理的有效方法[J].實用醫技雜志2004，6(16):941-942.

[3］劉建萍，馬永勝.外傷性脾破裂非手術治療的臨床護理[J].護理研究，2008，22(5C)：1355.