［關鍵詞］ 毒蛇咬傷；急性腎功能衰竭；護理

近年來由于溫室效應導致蛇活動的增加，以及人們戶外活動增多和捕蛇行業的出現使得蛇咬傷病例有所上升，本科自2004年6月~2005年6月共收治蛇咬傷患者10例，其中4例為五步蛇（以血液毒為主的毒蛇），另1例不明蛇種。由于醫護人員正確處理傷情，積極綜合治療，尤其對危重病人采用血漿置換術，5例患者均痊愈出院。現將我科實施急救護理的體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 毒蛇咬傷致急性腎功能衰竭的5例病例中，男3例，女2例，年齡20~45歲，受傷部位為手指、手掌或下肢。就診時間最短2 h，最長為24 h。就診前均未處理過傷口。

1.2 臨床表現 毒蛇咬傷往往起病急，發病快。5例患者均有不同程度的傷側肢體腫脹、疼痛、瘀斑。均有輕度或中度貧血，尿常規中含有紅細胞（+~++++），凝血酶原時間延長，血肌酐、血尿素氮升高。其中2例有明顯惡心和嘔吐，有1例出現肝功能異常。另1例病情嚴重出現少尿，血紅蛋白降至70g/L，血小板降至30×109/L，凝血酶原時間為120 s（正常PT 11.0~14.5 s）。全身水腫伴大片瘀斑。白細胞22.0×109/L，血肌酐705 mmol/L，血尿素氮17.2 mmol/L，神志清楚，具有血漿置換適應證。

2 急救處理

2.1 局部處理 由于血液毒有強烈的溶組織作用［1］，因此傷口要徹底清創，行“+”或“++”形切開使殘余毒液流出。傷口要每天換藥，凡士林覆蓋，傷肢盡量處于低位，傷口上方5~10 cm處用利多卡因局封，配合使用冰塊或33%硫酸鎂濕敷。所有病人均采用以上方法能有效控制肢體腫脹。

2.2 抗蛇毒血清應用 抗蛇毒血清進入人體即可追蹤體內的游離蛇毒并與之結合，中和游離毒素，因此可稱為特效藥［2］。及早應用是關鍵，一般在咬傷后20~30 min內使用效果最佳［3］。使用前應做過敏實驗，皮試陽性者給予分次小計量注射，并注意觀察有無過敏反應。

2.3 控制感染 常規使用TAT和抗生素。保持床單位清潔，平整。做好口腔和皮膚護理，會陰部護理。加強無菌技術操作，防治交叉感染。水腫嚴重者應使用氣墊床防止褥瘡，做好體溫監測。

3 護理

3.1 出血護理 毒蛇出血毒素導致機體產生出血，從而引起有效循環血量下降［4］。因此要限制病人活動，給予吸氧。嚴密觀察病人生命體征、意識、尿量、皮膚瘀斑、傷口出血情況。建立靜脈留置，補充血容量。檢測血常規、凝血酶原時間等防止DIC。各項操作應輕柔，穿刺點按壓時間應長一些。囑病人剪短指甲，以免抓破皮膚。血壓袖帶應及時取下，以免阻礙血液回流。如Hb<8 g/dl即可考慮輸血，做好相應護理。

3.2 腎功能衰竭觀察與護理 蛇毒具有腎小管上皮細胞毒性和血管毒性作用，所以急性腎功能衰竭是一種嚴重的必須及時處理的并發癥：（1）臥床休息。（2）應注意觀察有無惡心、嘔吐、頭暈、氣促、尿少等癥狀，給予心電監護。監測血電解質和腎功能。（3）出現腎功能衰竭時飲食宜清淡，限水、限鈉、限鉀，早期限制蛋白質。（4）記錄24 h尿量，為治療提供可靠依據。觀察皮膚彈性及水腫消退情況，觀察每日體重，中心靜脈壓維持在6~10 cmH2O。（5）監測血氣分析，出現代酸時可用碳酸氫鈉。（6）病人少尿時速尿和甘露醇可交替使用。因速尿具有擴張血管、降低腎小血管阻力、增加腎血流量、減輕腎小管間質水腫的作用［5］。但加用利尿劑時尤其要注意血鉀的測定。（7）防治感染。（8）根據腎功能情況掌握血漿置換指征及時進行床邊血漿置換。本科5例病人均進行床邊血漿置換使腎功能基本恢復，病人轉危為安。

3.3 血漿置換術護理 血漿置換又稱血漿清除術。是將患者血漿成分從血液中分離后完全廢棄，而用替代液替代已被去除的含大量異常成分的血漿。本科1例危重病人經及時進行急診床邊血漿置換，使病情得以好轉。具體措施：（1）專人護理，密切觀察病情變化，每30~60min測BP、P、R 1次，詳細做好記錄。（2）靜脈穿刺置管時注意無菌操作，穿刺點注意有無滲血，做好消毒工作。（3）血漿置換時，血漿蛋白減少易導致低血容量性休克，注意有無面色蒼白，胸悶、出冷汗癥狀，觀察心電監護的監測，保持靜脈通路通暢，出現低血壓時減慢置換速度，50%GS靜推，注意保暖。（4）血漿蛋白易引起過敏反應。應注意觀察有無皮疹、瘙癢癥狀，之前可給予DXM靜推預防或靜推葡萄酸鈣對癥治療。盡量選用新鮮血漿。（5）注意出入量的平衡，定時抽血復查肝、腎功能和電解質及血常規，防止并發癥發生。（6）保持通暢，防止血栓形成。根據PT調整肝素劑量，避免出血的發生。（7）置管期間臥床休息，減少干擾，加強營養。（8）治療前要采集血標本作為前后對照數據。（9）拔管后要充分壓迫止血，有出血傾向要注射魚精蛋白。（10）要注意置換液的順序，開始應以電解質為主，后以蛋白質為主。

3.4 加強心理護理 毒蛇咬傷多為急性傷，由于無心理準備，患者多表現為恐懼，擔心預后。應耐心做好解釋工作使患者情緒穩定配合治療，也有利于減慢毒素吸收。尤其對于行血漿置換術的患者更應詳細說明治療過程以取得合作。

4 結論

毒蛇咬傷是較兇險的疾病，但只要就診迅速，急救處理得當還是能較好控制毒素的蔓延。因此做好宣傳教育很重要，尤其是農村高發地區。要讓患者及時就醫，盡早處理傷口，使用抗毒血清。如已經發生腎功能衰竭，則需要嚴密監護，在情況允許下積極進行床邊血漿置換，參考以上護理要點，可提高存活率。

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1 寧善修.現代內科治療學.北京：北京科學技術文獻出版社，2000，10.

2 舒普榮.蛇傷的治療.南昌：江西科學技術出版社，1991，62.

3 陳灝珠.內科學，第4版.北京：人民衛生出版社，1999，858.

4 施小飛.毒蛇咬傷的護理體會.蛇志，1999，11（2）：35.

5 張靈然.毒蛇咬傷66例的護理體會.解放軍護理雜志，2000，17（3）：50-51.